Marcel Loison

“ Entre le 1er mai 1914 à la^ cünique gynécologique de la Gharité. Elle présente 1111 prolapsus utérin. Gystocèle et légère rectocèle. Utérus en rétroversion.
Opération le 7 mai 1914. Wertheim-Schauta régulier. Péri-néorraphie. . >
Par une letlre du 9 février 1920, la malade nous annonce que les suites de son opération sonttrès satisfaisantes. Elle n’éprouye aucun trouble au bas ventre, ni aux reins. Les mictions sont normales et se font sans douleur. ”

“ L’hystéropexie abdominale combinée à une col-porraphie antérieure et une colpopérinéorraphie avec süture des releveitrs, aura de grandes chartces de noits clonner un résultat excèllent, et semble etre clatts la majorité des cas ropération la plus rationnelle. ”

“ L’expldration vagino-abdominalë methodique permet de sentif dans le paroi vésico-vàginale un corps résistant, lè corps de l’ütérus. Chez presque^tôutes nos malades^ l’atrophie" ûtërirtè consécutivé à ropération, a été constatéè. II est excéptionnel de retrouver rorgane avec sès dimerisioris primitives. Le col repofté en arrière, dans le cul-de-sac postérieür, n’apassubi dephénomèrie hypertrophique, ni d’allongement. ”

“ Si les lambeaux vaginaux sont trop grands, on en résèque rexcédent. Si ces lambeaux ne sont pas suffisants ppur recouvrir la totalité de rutérus, il faut savoir qu’on peut laisser un petit ovale de la surface utérine ànu dan$ le vagin. On se contente àlors de suturer les lambeaux vaginaux sur Futérus à la limite de leur extensibilité (Dv VIOLET) .
SERTIÈME TEMPS., — Colpo -périnéorraphkxwec suture directe cles relevenrs de Vdnus. — C’est le poinifonda-mental du traitement des prolapsus génitaux. Deux conditions de réussite sont indispensables :
Reconstituer un périnée solide, profond ”

“ Si l’on eonstate une; rétfoversion, le.premier tëmps est de réduire l’utérus par manoeuyres manuelles ou à rhystéromètre (noüs ayons déjà insisté sur ce point) . S’il s’agitd’une cystocèle associée àun prolapsus utérin accentué, le premiér soin sera jde maintenir cet utérus au moyen de tampons glycérinés : de cette façon, on atténuera au maximum roedème et la congcstion des tissus ; on permettra ainsi laoicatrisation préalable des ulcérations du" cob fréquerttes dans les prolapsus utérins* Toute sécrétion vaginale ou utérine patholo-gique demandera un traitement approprié et énergique. ”

“ Ancien chef de clinique gynécologique à la Gharité
Tous nos remerciements pour les utiles observations qu’il a bien voulu nous communiquer.
Rapide coup d’oeil sun la chirurgie des prolapsus gênitaux jusqu’en 1896
ORIGINES DE L’OPÉRATION DE FREUND-WERTHEIIVI-SCHAUTA
La question des prolapsus génitaux n’est pas un pro-hlème facile à résoudre au point de vue thémjîeutique. S’ilest peu d’infîrmités aussi ennuyeuses que le.prolap-sus, il en-est peu aussi contre îesquelles la chirurgie ait essayé des armes plus nombreuses et plus variées. ”

“ Nous avons vu, au cours de notre travail, que les indications envisagées à là clinique gynécologique de M. le Professeür PoLLOssbN étaient très précises : cystocèle pouvant occasionner un déroulement de la paroi vaginaleiantérieure et prolapsus utérin conco-mittant plus ou mpins' marqué. Or, la chirürgie allemande semble s’adresser à tous les prolapsus, même avec plans muscido-aponévrotiques inexistants, là oii nous envisageons, en France, soit rhystérôpexie, soit riiystérectomie vaginale ou 'abdominale, avec. ou sans
complément vagino-périnéal. ”

“ Les deux lambeaux 'ainsi constitués sonl séparés de la vessie au moyen du procédé de la.comprevsse, ou du doigt. La dissection portëra jusqu’à la paroi ïatérale du vagin pour bién prëparer une loge à l’utérus luxé.
DEUXIÈME TEMPS. — Recherçher le bord inférieur de la vessie’dans le tissu çellulaire pré-utérin. S’il existe un plan de clivage, sa dissection est aisée. Dans le cas contraire, on utilisera les ciseaux avec ménagement en rasant l’utérus, jusqu’au niveau du cul-de-sac périto-néarantérieur. ”

“ On obtiendra un périnée solide, en saisissant largement les releveurs de Fanus avec leur aponévrose, soitpardes, sutures isolées, soit par une suture en masse qui englo-bera simultanément les muscles superficiels du périnée.
On obtiendra un périnée profond, en réséquant surla. paroi postérieure du vagin un lambeau en forme de triangie à sommet supérieur, et dont la base s’avancera jusqu’au niveau de ia fourclîette.. On refermera cet espace cruenté par des sutùres profondes.
Par rétrécissemeht de la vulve, on obtiendra un périnée éleve. ”

“ Entre à la Gharité le 1er novembre 1911 pour prolapsus utérin. Mictions très fréquentes depuis deux ans, avec troubles géné-raux : céphala-lgie, nausées. L’utérus est rétroversé, lè col. entr’ouvert, la lèvre antérieure allongée. Le prolapsus fait hernie à la vulve, àl’occasion des efforts de toux. ”

“ Au moyen de deux incisïons en Tul’une por-tant sur la paroi postérieure du vagin, fautre sur la paroi antérieurej il pratiqiie une dissection asse? large de la muqueuse : les deux lambeaux obtenus vont lui permettre d’écarter un inconvénient ultérieur de ropc-ration de FREUND : ils reeouvriront la surfaçe périto-nisée-de rutérus. Mais encore là le.conduit vaginal est rcduit à une oaxité sans profondeur, d’où coït ifnpos-
C’est alors' que WERTHEIM orienle la chirurgie des prolapsus génitâux dans une direction nouYelle. ”

“ Les résirltats immédiats ont été le plus souvent parfaits : c’est ce que toute intervention pour prolapsus doit rigourëusement compôrter.
Car; le prolapsus n’est pas une affection nécèssaire-ment chirurgicale. Le plus souvent, le pessaire sera suffîsantpour amenerun soulagementtemporaire. C’est
eneore de celte façorij tfri’à la clinique sorit Iraités la plupart des prolapsusqui ne sont pas considérés cornirie devenuscliirurgicaux.Noiisréservons ce manuel opéra-toire particülier aux prolapsus irréductibles, portanl sur la'vessie avec ou sàns descente utérine. ”

“ La question a ëté discutée à Yienne par nombre d’auteurs, et tous sont d’accord à ce sujet.,. Un périnée bien traitë ne s’êffondre pas. S’il s’effondre, c’est que ron n’a pas suturé les releveurs, du qu il y a eu suppuration : les fils ont laché.^ ;
1°. Si le col vient en amnt. — L’examen montre que l’utérus-a subi, un nlouvement de baséule inverse : la vessie non soutenue reprend sa descente par son propre poids,- aidé de la pression abdominale, et la .cystocèle se reproduil. ”

“ Réapparitioiv d’une cystocèle, mais moins marquée qu’avant ropération. L’utérus semblè.atropliique, et c’est entre le fond deyenu le point déclive et le méat q’ue slestfaite la Gystocèle. Gas du reste très ancien âvec de mauvais tisaus. Les mictions sont plutôt fréque'ntes pendant; le jour et aprèsîune.marcbé pro-longée; Etat général excellent. Le prolapsus actuel est assez.bien corrigé par un pessaire mis en place il y a tfois mois, '
OBSERVATION XXII . ”

“ Ménopause depuis longtemps. Cystocèle avec allongement du col au niveau de la lèvre antérieure. (Le col descend à la vulve.. La hernie vésicale est du volume du poing. Cul-de-sac postérieur respecté^ En tirant avec une pince sur le col, l’utérus 's’abaisse plus qu’un utérus bien fixé.. Rectôcèle.
Le 9 octobre 7.9/0, M. le Dr VIOLET pratique Vintèrvention ' sous raehianesthésie (allocaïne) . Dissection vésicale; Ouverture-dü péritoine. Bascule de rutérus. Jdet utérus bascule, on se rend ' compte qu’il est beaucoupplus abaissé qu’à l’ordinaire. ”

“ Deux points de catgut fîxant le péri-toine vésical au viveau de la ligne des ligaments utéro-sacrés seront suffîsants. Àinsi se trouve fermée la cavité péritonéale.
SIXIÈME TEMPS. — L’utérus possède donc une loge que la dissection de la paroi vaginale a préparée au premier temps. On le repousse da,ns cet espace vésico^ vaginal qu’il viendra combler. Si le corps est de vdlume suffîsant il pourra remonter .légèrement derrière la symphyse. ”

“ Si nôus avançons plus loin dans les lésions des cordages de soutien, la tension est telle que le raccour-cissement estévident : l’utérus est franchement bloqué, sa mobilité impossible, et des manoeuvres,de force, au moyen de rhystéromètre. ”

“ Est revue le 3 février 1920. Le prolapsus ne s’est pas re-produit. A noter encore une légère cuisson au mom.ent des mic-tions'; les urines sopt claires. Travaille sans fatigue, porte des charges sans inconvénients. La malade së déclare très satisfaite de ropération.
. ', . . OBSERVATION XXVII
(Service de M. lé Professeur POLLOSSON.) ;
Mme G..., née P..., 49 ans, rue Pierre-Blanc, Lyon.
Entrée àla Gharité le ler septembre 1919. Xl-pare : 8 enfants, 3 fausSes couches. Au premier accouchement : épisiotomie (Dr FOCHIER, 1894) . Recto-cystocèle. ”

“ L’uférus est placé dahs sa loge. Puis on continue la disseclion de la veSsie plus avant pour remé-dier à la cystocèle que la baschle de’l’utérus ne modifiera pas; Périnéorraphie; Suture des releveurs. ”

“ ELYTROJCÈLE POSTÉRIEÜRE.—L’intestin peut plon-ger dans le cul-de-sac de Douglas qu’il distendra. Deux alternatives : ou bien résection partielle losangique du ciil-de-sac oü absteation.
On pratiquefa la resection si de col utérin n’est pas Èuftisamment développé pour le combler. On s’abs-tiendra de toute manoeuvre sur le Douglas^ si le col est épais, mais non en éminence d'allongement : on se rend bien compte, en etfel, que ce col saura à lui seul réparer cette bernie postérieure lorsque la bascule aura été effectuée. ”

“ Nous ne pratiquerons pas le Wertheim-Schauta, dans une telle forme, la colporraphie anté-rieure et inférieure étant la seule intervention raison-nable.
Mais à c’ôté de ce type, nous relevons des formes'. associées. S’agit-il de cystocèles avec utérus fîxe, c’est-à-dire élevé, en bonne position, que la pince tire-col n’abaisse pas facilement, avec un périnée normal : voilà le cas d’utiliser le pessaire de la médecine'coiirante ; la. correction sera suffisante ét soulagera considérable-mentla malade. ”

“ C’cst lui qui doit devenir comme *un obstacle à récroulement de la ctiarpente que nous venohs d’édifier.
Nous avons à dessein exposé longuement tous les temps de cette intervention. On pourrait ainsi croire à une opération longue, pénible', au cours de laquelle de multiples ennuis se dressent. È n’en est aucun. Le manuel opératoire est simple et rapide. ”

“ II s’agit assurément de déficience du côté des fiis de ligature qui, tiraillés par. un utérus trop gros, n’ont pas permis d’assurer définitivepient la soudure vésico-’ vaginale. D’ailleurs ce càs est rare.
3° La çystocèle réçidive yn avcml' et surfles côtés. — La cause peut en être à l’atrophie de rutérus. Le remèdos pratique consiste en sa réduction par le pessaire qui ne supprimera/pas complètem'ent, il est yrài, les divers * malaises inhérents à ce processus, mais qui sera néanmoins suffisant pour permettre à la malade de continuer son travail sans trpp de fatigue ”

“ Àvant d’aborder l’opération, Ü sera prudent cl’ex-pliquer à la nialadé la nature de l’acte que l’on va pratiquer, avec toutes ses conséquences. On pourra au besoin discuter avec elle le clioix de rintervention, c’est-à-dire^ lui proposer une opération conservatrice ou stérilisante. ”

“ Gonsulte M. le Dr VIOLET, le 6 décembre 1913, et.entre à la clinique Saint..., le même jour.
III-pare. Le premier enfant est mort de grippe à 3 ans,: le deuxième de cyanose congénitale. Le troiâième est bien p'ortant. A chaque accoùchement, le périnée. s’est déchiré. L’examen montre une cystocèle qui s’est établie rapidemeht-Mictions fréquentes le jour et urines chargées. Léger prolapsus utérin dont la malade se rend compte aü moment de sa toilette.
L’opération est pratiquée le 8 décembre 1913 (Dr VIOLET) . ' Ether. Wertheim-Schauta. ”

“ La paroi vaginale antérieure a i’épaisseur. d’une feuille de papier. Le-Dou.glas a conservé sa profondeur. Périnée dasqüe. Pas de rectocèle.Enplusdislocationde la paroi abdominale, ptose du rein droit . — Par touclier et palper combinés, on sent ùne masse kystique, indépendante de l’utérus, du volume d’une tête foetaie.
înlerûention : 8 avrü 1911 (Dr YIOLET) . Racbianesthésie, Wertheim-Schaùta au cours duquei?par la brêche peritonéale, on ponctionne ie kyste et on extrait la poche. Golporraphie et colpopérinéorraphie, avec myorraphie .des relevêurs. ”

“ II s’agit d’une malade de clientële privée qui consulte M. le Dr VIOLET, le 11 novembre 1912, pour prolapsus utérin avec recto-cèle, cystocèle existant depuis quatre ans. Sensation désagréable de chute. Leucorrhée abondante. Incontinence d’urine. A porté des pessaires pendant vingt aus. Coït impraticable.
Interventioh, le 14 novembre 1912 (Dr Violet) . Wertheim-Scha'utaj Amputation du. col un peu allongé. Colporraphie et côlpopérinéorraphie.
Sort de la clinique Saint-... vingt jours après^en très bon état. ”

“ Un accouchement difflcile avec déchirure du périnée. Gros prolapsus dàtant de vingt ans. La malade se faisaitposervdes pessaires. Grosse cystocèle avec déroulernent delaparoi vaginale antérieure, faisant une saillie du volume d’un citron. Rectoeèle lëgère. Le périnée est effondré, ét le bombement de la paroi vaginale postérieure est très niarqué au moment des efforts. L’utérus est rétroflechi.
Opération, le 22 avril 1911. (D 1' YIOLET) . Rachicocaïnisation.' Wertheim-Schauta : opération très satisfaisante,'malgré un utérus petit. Périnébrraphie avec shture des relevéurs ”

“ Rectocèle basSe. ' Utérus en rétroposition ét antéflpxion légère.
Opéralion le 9 juillet 1912 (D 1' VIOLET) . Ether. Wertlieim^ Schauta. Dissection prudente de la,vessie aux ciseaux, car ofl ne. découvpe pas de plan de clivage bien net. Périnéorraphie aVec suture des releveurs. - ^
Suites opératoires eüccellenkes.
Convoquée, la maladepoient à la cônsultation lè 7 février 1920. On ne constate ni récidive d'urétrô-cystocèle., ni de rectocèle., Travaille sans fatigue. Les mictions sont norniales. Le ’résultat est absolument parfait. ”