Anteversion utérine

“ Si le traitement de l'antéversion est peu satisfaisant, il n'en est pas de. même de celui de la rétroversion, que l'on peut sinon faire disparaître, au moins corriger considérablement, par le procédé que Valleix employait aussi pour la rétroflexion, c'est-à-dire en plaçant dans le cul-de-sac antérieur du vagin un pessaire à air en caoutchouc, après redressement préalable de la rétroversion avec le doigt ou avec la sonde utérine. En revenant à ce redressement tous les jours. ”

“ Les tumeurs provoquent l'antéversion et l'antéflexion .de différentes manières : si elles viennent d'autres organes,
elles agissent par pression de haut en bas, c'est le cas dès kystes de l'ovaire. Ou bien un myome de la paroi antérieure de l'utérus petit simuler une flexion (l'hystérométrié permet d'explorer la cavité utérine planche 14, fig, 3) ; de même un polype sous-muqueux, comme l'indique la fig.. 4 de la planche 15, Les myomes de la face antérieure peuvent produire l'antéversion ou l'antéflexion suivant qu'ils occupent le corps ou le col de l'utérus. ”

“ L'antéversion en particulier, dont les manifestations, souvent nulles chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, sont supportables d'ordinaire chez les multipares, ne réclame la plupart du temps qu'un simple traitement palliatif. Ses inconvénients doivent s'atténuer ou même disparaître avec la ménopause, circonstance qui établit Une certaine connexité entre les manifestations douloureuses et la congestion utérine. L'antéversion est-elle indolente, il n'y a pas lieu de s'en occuper. Estelle douloureuse, il y a à faire la part des complications et à les combattre par les moyens appropriés. ”

“ L'antéflexion est toujours momentanément corrigée par la grossesse. Dans les premiers mois cependant, la flexion utérine est plus prononcée ; car le corps est devenu plus lourd sans que les conditions anatomiques du col utérin aient été modifiées; mais plus tard, à mesure que le col participe au travail d'évolution, et que son tissu prend plus de consistance, la matrice se redresse en s'élevant dans l'abdomen. Après l'accouchement, l'antéversion se reproduit le plus souvent, tantôt au même degré qu'avant, tantôt à un degré plus marqué. ”

“ Oui, l'inversion se fait par un mécanisme autre que les déviations, dont il vient d'être question. Elle peut survenir après l'accouchement, quand l'utérus est trop mou : il se retourne alors sur lui-même, soit au moindre effort de la femme, soit encore quand on tire trop fort sur le cordon. Le placenta étant adhérent à l'utérus, quand on tire sur le cordon, on se trouve aussi tirer sur la paroi utérine, et, si cette paroi est trop molle, inerte, le retournement s'accomplit.
L'inversion peut encore être produite par un polype fibreux, pendu comme un fruit à la face interne de l'utérus. ”

“ Il y a, en effet, le plus souvent, une légère antéversion et même une antéflexion normale, l'utérus tendant à tomber en avant plutôt qu'en arrière. C'est pourquoi l'antéversion morbide, n'étant que l'exagération d'un fait ou d'une tendance normale, est plus fréquente, que les autres inclinaisons ; la rétroversion est un fait contre nature et partant plus rare. ”

“ En présence du danger toujours menaçant,. souvent si prochain, qu'entraîne avec elle l'inversion utérine, il devra, comme nous le montrerons dans le chapitre prochain, d'abord épuiser les ressources ingénieuses et patientes que lui offre la science et à l'aide desquelles il peut espérer ramener la matrice déplacée clans sa position normale. ”

“ Quel que soit le degré de l'inversion, nous pouvons embrasser, dans une vue d'ensemble, les symptômes généraux qui s'y rapportent et qui ne diffèrent que par des nuances tenant à l'intensité plus ou moins considérable des accidents. ”

“ Comme nous l'avons dèmon.tré, seuls les polypes qui s'insèrent dans la- moitié, supérieure de la cavité utérine peuvent devenir le point de départ d'une inversion. Plus ce point se rapproche du fond même, plus la disposition à l'inversion augmente. On comprend, en effet, que la traction exercée par le polype sur le fond même de l'utérus facilite la formation de la dépression qui devient le point de départ de l'inversion. ”

“ L'inversion utérine, c'est le renversement de l'utérus sur lui-même. Comme un doigt de gant qui se retourne, le fond de la matrice se déprime vers la cavité utérine, descend jusqu'au col, s'engage dans sa cavité et paraît dans le vagin, ou même à l'extérieur. ”

“ Lorsque l’utérus a repris à peu près son volume normal, si l’inversion est incomplète, il n y a pas de doute possible ; c’est sur le pédicule qu’il faut faire porter la section. En agissant ainsi, l’opération est bien plus facile ; il faut se garder de tirer sur l’organe pour compléter l’inversion. On a vu des cas de mort à la suite de cette manoeuvre intempestive. ”

“ TRAITEMENT DE L'INVERSION UTÉRINE. 263
grène qui emporta la majeure partie de l'utérus. La malade survécut néanmoins.
Ces cas de terminaison heureuse que l'on rencontre quelquefois clans l'inversion utérine, et que je viens de présenter avec quelques développements, sont trop rares, trop exceptionnels pour pouvoir en rien modifier l'opinion que nous avons émise sur la gravité de cette affection. — Ils indiquent seulement les voies par lesquelles la nature peut conduire à la guèrison. Le chirurgien doit leur emprunter ses meilleures inspirations. ”

“ L’inversion utérine peut survenir Q immédiatement après la sortie de l’enfant. Quand l’utérus, a perdu de sa contractilité et de sa rétractilité par inertie, quand l’organe a une minceur particulière, quand l’effort volontaire seul, ou à peu près, détermine l’expulsion de l’enfant, quand, d’autre part, une brièveté absolue ou relative du cordon expose l’utérus à des tiraillements, le sac utérin se renverse à la suite du foetus, attiré par le vide créé parla descente de reniant, poussé d’autre part parla masse intestinale étalée à sa surface. ”

“ On a beau soigner l'utérus, tant que persiste la cause la congestion se reproduit, passe à l'état chronique, favorise les complications métritiques ou annexielles et la fausse utérine devient à la longue une véritable utérine. ”

“ Un caractère très important de. l'inversion est. la douleur que l'on détermine par la pression sur le globe utérin ; cette douleur, qui appartient à la fois probablement au tissu utérin et au péritoine qui le double, a quelque chose de poignant et qui va au coeur. Elle est très' analogue à celle que développe la pression du testicule chez l'homme, et de même que cette pression douloureuse permet de reconnaître la place du testicule dans l'hydrocèle chez l'homme, elle permet de reconnaître la présence de la matrice elle-même dans une tumeur vaginale chez la femme. ”

“ Un point très intéressant à étudier .est ce- qui se passe au niveau du col lorsque l'inversion s'effectue. Si le fond de l'utérus, dans son mouvement d'inversion, n'ast pas arrêté par l'obstacle que lui oppose le col, l'inflexion graduelle des parois se continue jusqu'au niveau de l'insertion du vagin sur ces mêmes parois, à la jonction du corps et du col. ”

“ Au moment où se produit l’inversion, la femme sent dans l’abdomen une douleur déchirante lui donnant l’idée qu’on arrache ses entrailles, et qui est souvent le prélude d’une péritonite mortelle. En même temps apparaît une hémorrhagie parfois foudroyante, et il se produit une sorte de stupeur comme celle qu’on observe à la suite des grands traumatismes et qu’on désigne sous le nom de choc.
Si la réduction n’a pas été opérée, l’irréductibilité se fait peu à peu par le travail d’involution de l’utérus. ”

“ Dans les deux cas que nous avons relatés, l’utérus était-il en rétroversion ou en rétroflexion? Nous ne partageons pas sans réserve l’avis de Simpson qui ne voit dans la rétroversion et la rétroflexion que deux degrés d’un même déplacement, et nous admettons volontiers une différence réelle entre ces deux modes de déviation utérine. Mais ici la question de savoir lequel des deux modes se présente à nous importe trop peu, à notre sens, pour qu’il soit utile d’y insister longuement. ”

“ Je trouvai la malade, à son entrée chez moi, excessivement anémiée , ayant des pertes blanches abondantes, et encline aux 'hémorrhagies pour la moindre raison. Quelques jours plus tard, je procédai à la réduction; l'utérus pouvait facilement être pris pour un polype. Une masse molle, du volume d'un oeuf, emplissait le vagin ; son pédicule,très étroit, s'engageait dans l'orifice du col contracté autour de lui. Je mis la main gauche dans le vagin, et la droite au-dessus du pubis. Je pus, en les rapprochant, m'assurer, sans hésitation possible, que j'étais bien en face d'une inversion. ”

“ Dans ce dernier accouchement, grande hémorrhagie suivie d'une inversion;
« Je vis la malade pour la première fois 17 mois après l'acci« dent. Tout le corps était oedematié; les, muqueuses décolorées, « la face pâle et bouffie... La présence dans le vagin d'une tu« meur arrondie, lisse pyriforme... L'absence de l'utérus dans « sa position normale, constatée par le toucher rectal, tout cela ce me convainquit que j'avais affaire à une inversion utérine. » Les tentatives de réduction furent vaines Nouvelles hémorrhagies, l'anémie arriva au dernier degré. ”

“ L'inversion a eu lieu en effet,et a été guérie par l'ablation de l'organe au moyen de la ligature. West (2) , qui a emprunté ce cas à l'essai de Crosse sur l'inversion, ajoute fort judicieusement : « L'agrandissement de la cavité utérine et une cause « capable d'exciter la contraction de ses fibres, telles sont les « conditions essentielles à l'inversion de l'organe. Lorsqu'elles « coexistent, comme dans le cas rapporté par le docteur Thatcher, « il faut reconnaître que l'inversion peut .se produire. » ”

“ En combinant ce mode d'exploration au toucher rectal, au cathétérisme, au redressement manuel ou instrumental, on se rendra compte si l'antéversion est compliquée de métrite, de flexion, de fibrome de la paroi postérieure, d'exsudats para ou péri-métritiques.
D. Pronostic.
L'antéversion en soi n'est pas grave. Son pronostic dépend, en plus grande partie, des lésions qui l'engendrent et de leur curabilité. ”

“ Dans des cas, fort rares du reste, la production de l'inversion s'accompagne de certains traumatismes du vagin et de l'utérus, qui déterminent une inflammation intense de ces deux organes à la suite delaquelle l'utérus, déjà étranglé par la tuméfaction des grandes lèvres de la vulve, offre la plus grande résistance aux efforts de réduction. ”

“ Deux éléments caractérisent donc l'antéversion : c'est d'abord la stabilité, la fixité de son attitude ; c'est ensuite la disparition de la flexion ou de la flexibilité, qui se trouve normalement au niveau de l'orifice interne du col.
Le fond de l'utérus se couche sur la vessie en arrière du pubis, le col se porte directement en arrière (fig. 68) . L'utérus est plus large, plus épais : il est toujours enflammé. Des adhérences en arrière fixent le col dans sa situation haute : mais on n'a jamais signalé d'adhérences en avant entre la vessie et l'utérus.
Etiologie. — L'antéversion est rare ”

“ La réduction de l’utérus est aisément pratiquée et le périnée soigneusement bandé pour empêcher la récidive de l’accident. Néanmoins, le lendemain l’auteur retrouve les. choses comme la veille ; il applique un pessaire pour immobiliser l’utérus, précaution inutile: aucune forme de pessaire n’empêche l’inversion utérine de seiepio-duire. Le quatrième jour, symptômes généraux graves. A partir de ce moment, il devient évident que la partie inversée de ”

“ On désigne sous le nom d’inversion le retournement de l’utérus en doigt de gant, de telle sorte que c’est le fond de l’organe et non le col qui forme la partie inférieure de la tumeur : la surface muqueuse est devenue superficielle et la surface péritonéale est profonde. ”

“ A chaque époque menstruelle, la malade était épuisée presque jusqu'à la mort, et pendant un temps assez considérable avant l'opération, l'hémorrhagie était devenue continuelle. Pour lever tous les doutes sur l'existence de l'inversion, un examen minutieux fut de nouveau fait par le toucher. " La flaccidité des parois abdominales « et la mobilité de l'utérus ne permirent de faire le toucher « régulièrement et de reconnaître l'état de l'orifice du col qu'après « avoir fixé le fond de l'utérus avec deux doigts de la main gau« che. L'inversion fut reconnue et la ligature pratiquée.» ”

“ De même qu'avec un utérus en antéversion on peut observer un certain degré de rétroflexion, de même lorsque l'utérus est en rétroversion, il peut se produire un léger degré d'inclinaison du corps sur le col en avant, c'est-à-dire d'antéflexion. ”

“ Une femme est atteinte d'antéversion, vous lui appliquez un bandage hypogastrique; plaçant un doigt sur le col de l'utérus, vous faites mouvoir la plaque qui soutient l'abdomen et vous pouvez remarquer que l'utérus ne subit aucun changement de position. Pour pratiquer en quelque sorte la contre-épreuve, vous faites retirer à la malade sa ceinture et l'antéversion ne s'exagère pas. ”

“ Si, dans quelques cas rares, une inversion est compatible avec une vie même assez active, il en est d’autres où les plus grands ménagements doivent être pris. Ce sont des douleurs sourdes, une sorte de gêne, de ' tension qui préoccupent vivement les malades, sans compter les hémorrhagies, peu considérables quelquefois, mais qui répétées — tant que l’âge de la ménopause n’est pas atteint — sont une cause puissante d’affaiblissement; sans compter les troubles voisins : ténesme vésical, gêne considérable de la miction. ”