Paul-Julien Poirier

“ Ces infiltrations œdémateuses, puis purulentes, du tissu cellulaire sous-péritonéal, ayant leur point de départ dans l'inflammation des lymphatiques utérins, s'étendent en avant vers le pubis et la paroi abdominale, en arrière vers le rectum, en dehors vers la fosse iliaque ; à la palpation elles donnent la sensation de plastron, dur, régulier. Abandonnées à elles-mêmes, elles deviennent les collections purulentes du bassin, à foyers multiples, s'ouvrant ultérieurement dans le rectum, le vagin, à l'ombilic ou à l'aine. ”

“ Je considère qu'une inflammation intra-utérine ne peut survenir sans que le péritoine utérin y prenne une part quelconque, grosse ou petite, puisque, je le répète, les lymphatiques de la couche sous-endothéliale du péritoine utérin
communiquent avec les lymphatiques de l'utérus. Seule la muqueuse du col peut s'enflammer sans retentissement péritonéal; reste à savoir si l'inflammation peut rester limitée à la muqueuse du col. ”

“ Le plus ordinairement la collection purulente a son siège principal sur le bord inférieur du ligament, le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques, ou sur le bord externe, le long des mêmes vaisseaux ou autour des ganglions lymphatiques situés autour du tronc et des branches de l'hypogastrique; je pense que l'interprétation qu'il faut donner de ces faits est la suivante : autour d'un vaisseau sanguin ou lymphatique (plutôt lymphatique que sanguin) le tissu cellulaire s'enflamme et suppure, et l'abcès s'étend sous le péritoine pelvien ou entre les deux feuillets du ligament large ”

“ Les lymphathiques nés du corps et du fond de l'utérus apparaissent à la superficie de l'organe, dans le tissu qui le relie au péritoine ; on voit aisément leurs gros troncs soulevant la séreuse péritonéale, et au fur et a mesure que l'injection se complète on constate, tant sur la face antérieure que sur la postérieure, qu'ils se réunissent en vaisseaux de plus en plus volumineux, convergeant vers les angles utérins pour former enfin deux gros vaisseaux lymphatiques dechaque côté. ”

“ Les lymphatiques qui suivent le ligament rond pour se rendre aux ganglions inguinaux naissent de cette partie de l'utérus qui répond à l'insertion même de ce ligament : l'inflammation ou la dégénérescence des ganglions inguinaux au cours d'une affection utérine permet donc de penser que l'affection occupe la partie antérieure et supérieure du corps de l'organe. ”

“ L'inflammation du péritoine pelvien a ses degrés, variables suivant l'agent qui la produit. Entre la pelvipéritonite d'origine utérine, que Bernutz et Goupil ont si bien vue/et ces adhérences que tout le monde connaît, il n'y a sans doute qu'une différence de microbe et, dans les deux, c'est par la voie des lymphatiques séreux communiquant avec ceux de l'organe que l'inflammation se transmet des viscères à la séreuse enveloppante. Transmis à la séreuse péritonéale par les lymphatiques séreux, le virus y détermine des lésions aiguës ou subaiguës, suivant sa puissance. ”

“ Le réseau que forment les vaisseaux lymphatiques dans l'épaisseur de la tunique musculaire de l'utérus est tellement riche et développé qu'une piqûre faite au hasard, en un point quelconque dans l'épaisseur de cette tunique, et sous une pression suffisante, le pénètre aussitôt et fait apparaître à la surface de l'organe un ou plusieurs vaisseaux qui se remplissent de mercure jusqu'à leur terminaison. ”

“ Le réseau de la muqueuse est d'une extrême richesse et ses mailles sont tellement fines que le mercure qui les a envahies paraît, à première vue, former une couche continue à la surface de la muqueuse sous l'épithélium. Les mailles du réseau de la tunique musculaire sont beaucoup plus grandes et formées par des lymphatiques plus gros. ”

“ Tels sont les lymphatiques à leur origine dans les différentes couches de l'utérus et le péritoine utérin; je vais maintenant les prendre à leur émergence et les conduire jusqu'aux ganglions dans lesquels ils se rendent.
Les lymphatiques nés des réseaux musculaires et muqueux de l'utérus apparaissent en troncs plus ou moins gros sur toute la périphérie de l'organe ; rien n'est plus intéressant que de les voir sourdre et se dégager de la profondeur de l'organe pour cheminer dans le tissu cellulaire qui l'entoure (voir Fig. III) . ”

“ Si l'on vient à piquer très super ficiellement un de ces utérus à adhérences, comme si l'on se proposait d'injecter les lymphatiques séreux, on réussira vite à injecter un petit territoire de ce réseau et l'on verra en même temps le mercure envahir les réseaux lymphatiques des adhérences et gagner par elles quelque gros tronc voisin placé sur le rectum ou la paroi pelvienne. Il m'est impossible de dépeindre la richesse des réseaux lymphatiques des adhérences; lorsque le mercure les a envahis, l'adhérence devient un véritable tapis métallique ”

“ III (8) . Cette anastomose est constante, elle existe des deux côtés comme je l'ai fait représenter : le plus souvent elle est constituée par un vaisseau unique, aussi gros que l'artère utérine et muni de valvules ; quelquefois elle est double et constituée alors par deux vaisseaux de moindre calibre.
Les valvules que l'on voit très nettement sur cette grosse anastomose bilatérale ont leur concavité tournée vers le fond de l'utérus ; donc, normalement, la circulation s'y doit faire du col vers le fond de l'utérus. ”

“ Quelles que soient les lésions produites par l'infection du système lymphatique utérin, cellulite ou pelvi-péritonite, un traitement énergiquement antiseptique de la cavité dans laquelle elles se ravitaillent, peut les arrêter. ”

“ Lorsqu'on pique le fond de l'utérus, le mercure met un certain temps à remplir les lymphatiques du corps, puis il apparaît dans les gros troncs des angles et s'engage de chaque côté dans les vaisseaux efférents. ”

“ Les ganglions placés le plus bas reçoivent plus particulièrement les lymphatiques utérins, les ganglions placés immédiatement au-dessus sont plus particulièrement en rapport avec les lymphatiques venus de l'ovaire ; mais, en raison de l'anastomose constante entre les vaisseaux lymphatiques de l'utérus et ceux de l'ovaire, il est assez
rare que l'on n'injecte que les ganglions-utérins ”

“ Ce que fait le mercure, la lymphe le doit faire bien plus facilement : je donnerai plus loin d'autres preuves d'une circulation récurrente dans le système lymphatique, et l'on n'aura plus lieu d'être surpris du retentissement des affections du col dans certains ganglions lymphatiques qui, normalement, ne reçoivent pas les lymphatiques venus du col. ”

“ La figure IV, reproduction très exacte de préparations humides que je conserve dans mon laboratoire, montre du côté droit les deux gros lymphatiques de la moitié gauche du corps utérin montant isolément vers les ganglions lombaires; du côté - gauche, on peut voir le faisceau des vaisseaux lymphatiques ovariens montant parallèlement aux lymphatiques venus de la moitié gauche de l'utérus; ces derniers se mêlent aux lymphatiques ovariens au niveau d'une ligne horizontale passant par le corps de la cinquième vertèbre lombaire ; c'est là que se fait l'anastomose. ”

“ Cependant deux objections se présentent : si les gros troncs lymphatiques qui côtoient l'ovaire, contigus aux lymphatiques propres de l'organe, sont la voie de propagation de ces inflammations suppuratives, comment se fait-il que l'on n'observe qu'à titre d'exception très rare la suppuration des ganglions lombaires dans lesquels ces lymphatiques se rendent. ”

“ Chez la femme adulte, la division est moins tranchée : sur les confins de la vulve et du vagin une piqûre heureuse injecte tantôt des vaisseaux pelviens, tantôt des vaisseaux inguinaux, ce qui résulte des anastomoses si nombreuses entre les vaisseaux lymphatiques du vagin et dela vulve. ”

“ Je noterai entre autres le peu de résistance du conduit : dès que la trompe est remplie, pour peu que l'on continue l'injection, fût-ce en poussant très
paroi sans la perforer. Les résultats que j'ai obtenus sont indiqués sur la figure III, (nos 10 et 11) ; on voit que les lymphatiques nés des parois du conduit tubaire vont se rendre, par deux ou trois troncules inclus dans l'aileron tubaire, dans les gros troncs lymphatiques (7, 7) qui conduisent la lymphe des parties supérieures de l'utérus aux ganglions lombaires. ”

“ J'ai donc consulté les anatomistes qui se sont plus spécialement occupés de cette question, et voici ce que j'ai trouvé.
Les auteurs anciens Morgagni, Cruiksank, Mascagni, n'en font point mention. Les modernes décrivent sous le nom de lymphatiques sous-séreux les gros vaisseaux venus de la profondeur de l'organe et qui n'ont rien de commun avec les lymphatiques superficiels, dont j'affirme l'existence. ”

“ Je me résumerai volontiers en ces termes : des phegmons et abcès angioleucitiques, consécutifs à une inflammation utérine ou vaginale, se développent parfois dans les bords des ligaments larges qu'ils envahissent sur une plus ou moins grande étendue, mais ils n'occupent jamais, primitivement, la partie centrale de ce Ii.gament ; le terme de phlegmon du ligament large doit disparaître parce qu'il ne répond pas à une affection autonome. ”

“ J'ai examiné les organes génitaux sur plus de 300 sujets, d'âge avancé pour la plupart, il est vrai, et je puis certifier que l'utérus sain, c'est-à-dire dont la surface ne présente pas peu ou beaucoup de ces adhérences, vestiges d'inflammations antérieures, est une rareté, presque une exception. ”

“ Toutefois, M. Terrillon concède qu'il n'est pas impossible qu'une suppuration s'établisse dans le tissu cellulaire enflammé, mais que c'est là une exception extrêmement rare qui ne constitue qu'un fait secondaire à la suppuration primitive de la trompe.
Tous les faits que j'ai observés vont à l'encontre de
cette opinion. ”

“ V représente une disposition qui est normale chez l'enfant et que chacun peut aisément vérifier; il suffit de piquer le col utérin pour voir aussitôt le mercure remplir les vaisseaux du col, s'attarder un instant
au niveau du plexus où les lymphatiques paraissent se pelotonner et reprendre sa marche jusqu'aux ganglions iliaques où il s'arrête définitivement. ”

“ En effet, dans leur ensemble, les lymphatiques vaginaux sont des lymphatiques pelviens et se rendent à des ganglions pelviens. Sur tes enfants la séparation du vagin et de la vulve est très nette : si l'on pique. en dedans de la cloison hyménéale le mercure gagné des
vaisseaux se rendant à des ganglions pelviens ”

“ Je pense que les lésions de ce système dominent la pathogénie de la plupart des affections inflammatoires de l'utérus et de ses annexes parmi lesquelles je comprends le péritoine utérin. Dans ces affections, il en est dont la pathogénie peut être rationnellement et anato• miquement expliquée : tels les phlegmons et abcès péri-utérins, les adéno-phlegmons iliaques et lombaires, et la pelvi-péritonite. Mais il en est d'autres dont le
mode pathogénique, plus complexe, nous échappe en.core. ”

“ Les troncules, nés des réseaux périfolliculaires, convergent vers le hile de l'organe. Une seule piqûre dan ce hile, au bord même du tissu ovarien, remplit I cilement un riche plexus lymphatique, dont les vaisseaux contigus ne laissent pas apercevoir le plexus veineux sous-jacent. Peu à peu le plexus diminue de volume; il se résume enfin en qualrc, cinq ou six troncs lymphatiques qui prennent aussitôt une direction ascendante; ces troncs, qui accompagnent les vaisseaux utéro-ovariens, passent avec eux, sous le péritoine, au-devant des vaisseaux iliaques primitifs ”

“ Serait-il passé inaperçu, par défaut
de recherches ? Point, car la plupart des opérées ont guéri sans complication. Ajoutons encore que ces ovarites suppurées ne se développent souvent que très longtemps après l'infection utérine. ”

“ Vaisseaux lymphatiques de la trompe allant se jeter dans les gros vaisseaux lymphatiques, nés du corps utérin. 12. Ligament de l'ovaire.
sister aucun doute sur leur trajet. Or, il est facile de voir qu'aucun d'eux n'affecte le trajet que M. Lucas-Championnière leur fnit suivre ; ils suivent la base du ligament large pour aller aux ganglions iliaques. Je ne pense pas que la grossesse modifie le nombre ou le
trajet des gros troncs lymphatiques venus du col ou du fond de l'utérus ”