Jean-Louis Payerne-Baccard

“ C’est toutd’abord la mort subite se produisànt au cours d’une maladie d’Addison bien caractérisée. Elle a fait l’objet de publications nombreuses : la terminaison pres-que toujours fatale à une plus ou moins longue échéance est souvent soudaine et apparaît, soit au milieu d’accidents nerveux, soit dans le coma ou les vomissements, sans que rien dans l’évolution de la maladie put faire prévoir une fin aussi subite. ”

“ Couzin, quelque temps après, conclut a'ussi que dans les cas douteux d’empoisonnement en médecine légale, la notion de la mort subite par hémorragie des capsules surrénales sera de la plus grande importance. Tombant dans le domaine clinique, ces faits sont rappe-lés aujourd’hui dans tous les ouvrages classiques. Sergent et Bernard, relevant les circonstances dans lesquelles l’in-suffisance rénale aiguë peut éclater, affirment que les lésions des capsules surrénales ont une importance qui ne saurait plus être méconnue dans un rapport de médecine légale. ”

“ Jeune fille de 17 ans entrée à l'Hôtel-Dieu de Marseille pour une brûlure étendue du membre inférieur gauche. Le onzième jour, mort rapide au milieu d’accidents qui firent soup-çonner un empoisonnement : état syncopal, vomissements, vives douleurs épigastriques, refroidissement des extrémités, petitesse du pouls, collapsus cardiaque.
A l'autopsie, pas de lésions viscérales autres que celles des capsules surrénales. La droite présente, à la partie moyenne de la face externe, un foyer hémorragique du volume d’un pois ”

“ Le mécanisme de la mort ,subite devait ultérieurement s’enrichir des faits extrêmement curieux, mais dont la réalifë ne saurait plus être mise en doute, que l’on désigne sous le nom de mort par inhibition : II est toutefoi's évi-dent qu’il n’est pas toujours possible d’expliquer une mort brusque ou subite par dés lésions cérébrales, pulmonaires, càrdiovasculaires, rénales, isolées ou. associées entre elfes, ou même, par un réflexe inhibiteur. La raison première de la mort subite nous échappe parfois encore, il faut avoir la bonne grâce de le reconnaître. ”

“ A 2 h. 15, le malade pousse un cri, puis on assiste à une attaque en tous points semblable à celle du matin à la suite de laquelle il urine sous lui abondamment. L’interne de garde appelé, le trouva inerte, dans le coma. 11 meurt sans réaction à 3 lieures.
Autopsic. — Quelques tubercules caséeux aux deux sommets. Rien au coeur, pas de caillots dans l’artère pulmonaire ni dans ses bronches. Le cerveau et le bulbe, examinés avec soin et coupés, sont normaux. L'intestin n’est pas congestionné, la rate et le foie sont sains, ainsi que les reins qui sont légèrement congestionnés. ”

“ Le médecin peut être commis soit directe-mênt par le parquet, soit à la demande de la famille pour rechercher la cause vraie de la mort. Sans pouvoir abor-der dàns ses détails la ligne de conduite qui, dans ces cas, devra être suivie, nous signalerons les règles élémentaires qu’il convient d’observer dans la pratique médico-légale : il faudra essentiellement se rappeler que, au point de vue clinique, l’empoisonnement réalise à l’ordinaire un syn-drome toxique assez banal qui peut être produit d’autre part par une auto-intoxication, principalement par un état
tirémique. ”

“ Tantôt il s’agit d'une mort rapide; la physionomie des accidents est habituellement celle de l'insuffisance surré-nale aiguë, syndrome qui rappelle de très près un empoi-sonnement. 11 peut aussi s’agir dans ces cas d’un état de coma avec ou sans convulsion.
Chez le nourrisson et le tout jeurie enfant, la mort sur-vient au milieu de manifestations convulsives banales à cet
âge, mais, avec association fréquente d’un syndrome pur-purique plus ou moins fruste. ”

“ II serait banal de signaler combien la mort subite cons-titue 1 un des chapitres les plus importants de la médecine légale : si elle est parfois le terme de révolution natnrelle d’une affection organique jusque-là méconnue et latente, elle peut aussi reconnaître pôur cause un accident ou un acte criminel. D’ailleurs, pour rentourage de la personne qui disparaît ainsi, il y a toujours dans ce passage inopiné et soudain, ou tout au moins rapide de l’état de santé appa-rente à 1 etat de mort, quelque chose de suspect qui légi-time rintervention du médc-cin légiste. ”

“ Les lésions que l’on constate dans les cas de mort subite sont, les unes fréquentes, les autres vraiment exception-nelles.
Parmi le§ lésions, il en est deux dont la fréquence mérite de les faire passer au premier plan, c'est l’hémorragie et la tuberculose. ”

“ Tantôt, c’est la mort subite se produisant en quelques mi-nutes ou en quelques heures, mais dans des conditions telles que cette mort rapide est une mort suspecte et par conséquent médico-légale. Le tableau est variable selon que les accidents morteds^se manifesteht chez l’adolescent jet l’adulte ou chez le nourrisson et le nouveau-né. ”

“ La mort subite par lésion des capstüés surrénales chez renfant mériterait une place à part par sa fréquence et son évolution rapide. Elle a été to.ur à tour signalée chez le nouveau-né mort à terme, chez le nourrisson et même chez Tenfant en bas-âge. ”

“ Les autopsies pratiquées dans les cas qui nous intéres-sent n’ont jamais montré de congestion ou d’hémorragie punçtiforme. Le plus souvent, il s’agit d’un hematome qui modifie l’aspect de la glande qui est alors globuleuse dans sa totalité ou dans une de ses parties seulement. Son poids variable peut atteindre 25 et 30 grammes dans les cas ordi-naires. Le volume est celui d’un oeuf de pigeon, voire un oeuf de poule ou une mandarine. ”

“ A l’autopsie, on trouve de la tuberculose des capsules surrénales dans lesquelles le microscope ne montrait pas trace du tissu normal. II existait, en outre, de la dégénérescence graisseuse du foie et des reins et de l’ascite.
J. Homowoski (Mort subite par perturbation des glandes endodermes. Lwovski Tygodnik lekaiski, 1912) , publie aussi le cas d’une femme, âgée de trente-huit ans, toujours bien portante jusque-là, qüi mourut subitement, sans cause visible, pendant l’accouchement. ”

“ Sans doute, faut-il l’expliquer à la fois, et par le fait que l'intérêt de cette recherche n’est pas encore une notion suffisamment répandue, et aussi par une considération plus élémentaire : profondé-ment cachées dans la cavité abdominale, les surrénales ont des lésions qui ne s'imposent pas; il faut, pour les trou-ver, les rechercher soigneusement. l'our que cette recher-che ne soit pas omise dans le cas de mort subite où elle est indispensable, il faut cjtie le médecin légiste prenne l’ha-bitude de rechercher systématiquement les capsules sur-rénales au cours de toute autopsie. ”

“ La mort subite médico-léga-le est vraiment la piôrt soudaine, de cause inconnue et suspecte survenant en quelques secondes, brutalement, chez des sujets jusque-là bien portants. II convient de bien distin-guer ce genre de mort de tous les cas publiés par les ouvrages cliniques où la mort subite est seulement la mort rapide ”

“ Ce malade, qui est tombé sans connaissance dans la rue, le matin, à 7 heures, est dans le coma; la face, les mains, les lèvres et les pieds sont cyanosés; la respiration est très rapide et très superh-cielle; rabdomen est un peu ballonné.
Le pouls, extrêmement petit, bat à 140.
Les poumons sont sonores et l’auscultation ne révèle rien de net, le foie n’est pas gros. Le malade a -une selle diarrhéique. ”

“ Dans ces cas, au cours de la maladie, sans cause appa-- rente, surviennent des vomissements, une diarrhée pro-fuse parfois cholériforme accompagnée de sueurs froides, de crampes dans les jambes, de douleurs abdominales vio-lentes. Au milieu de tout ce cortège de symptômes à
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allure d’empoisonnement aigu, lë malade succombe dans Je collapsus cardiaque, avec un pouls misérable et irrégu-lier; de rhypotension et du refroidissement des extrémités. Parfois aussi, la mort survient avec une fièvre élevée et ■excitation cérébralç, délire et convulsipns. ”

“ Mais, le lendemain, l’état s’est aggravé; les vomissements sont conti-nuels; l’abdomen est douloureux, des coliques atroces arrachent des pîaintes, au malade; les extrémités se refroidissent ; le ther-momètre marque 36°3; le pouls est petit, irrégulier et rapide. En somme, c’est le cortège symptomatique d’un empoisonnement
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dont la nature ne peut être déterminée; le malade nie énergi-quement toute tentative de suicide. Le lendemain (15 octobre) , 1 état s est encore aggravé et le malade meurt subitement dans la nuit. ”

“ L’intestin grêle est roùge ; la rate grosse et molle, le foie et les reins sont conges-tionnés.
La capsule surrénale droite, rouge et globuleuse, mesure 60 mil-limèttes de largeur sur 50 de hauteur et 30 d epaisseur.
La capsule gauche qui a conservé dans une partie de sa surface sa coloration normale, mesure 65 millimètres de largeur sur 30 de hauteur et 25 d epaisseur. La droite présente à la coupe un volumineux foyer hémorragique qui a complètement détruit la substance médullaire et infiltré la couche corticale. ”

“ Elle est due, soit à une fonte tuberculeuse à laquelle des lésions de sclérose peuvent être associées; soit, et de façon plus fréquente, à un hématome. Selon le cas, cet hématome reconnaît uhe cause mécanique infectieuse ou toxique.
Les autres facteurs étiologiques (syphilis, cancer, etc.) , n’interviennent que très exceptionnellement comme cause de mort subite surrénalienne.
3° Les modalités, selon lesquelles peut se produire la mort, sont variables. ”

“ La malade est faible et al^attue. La peau est d’une couleur jaune sale qu’on rapproche de la couleur de ses cheveux et de l’ensemble de sa personne. On ne trouve au-cune tache pigmentaire sur les muqueuses.
Les jours suivants, l’état de la malade s’améliore un peu ; les vomissements cessent, mais le pouls toujours accéléré, la tempé-rature inégale fait écarter toute idée d’opération. ”

“ OBSERVÀTION XII
Enfant de cinq mois, bien constitué et en très bonne santé jusqu’alors. L’enfant est apporté.à la consultation douze heures après l’apparition des accidents sui.vants: douleurs abdominales, vomissements, refus de prendre le sein, convulsion et fièvre (tem-pérature 38°3) .
On ne constate rien à l’auscultation des poumons. Malgré l’absence de toute éruption, on songe à un début de fièvre érup-tive ; l’enfant n’est pas hospitalisé, mais, quelques heures après, sa mèré le rapporté mourant et raconte que, le matin, il a eu, à plu-sieurs reprises, de violentes convulsions. ”

“ Dans leur Précis dc Mcdccine lcgale, les professeurs Lacassagne et Etienne Martin exposent d'une façon très claire l'évolution de la conception médicale et médico-légale de la mort subite.
Jusqu’au xvnff siècle, indiquent nos maîtres, la mort subite était surtout attribuée aux lésions macroscopique-
ment évidente des centres nerveux et plus particulière-ment à la plus apparente d’entre elles, à rapoplexie. ”

“ L’une, périphérique, c’est la corticale située immédiate-ment en-dessous de renveloppe fibreuse, a une coloration jaunâtre ou jaune brûn, une consistance relativement ferme, mais sur le cadavre, elle est friable, à cassures fibril-laires dirigées perpendiculairement à la surfâce de l’or-gane ”

“ Le malade de Greiselius (Reyer, dans YExpérience, 1837) , mort après une colique incessante d’un jour, présentait une capsule \ surrénale gauche formant dans l’hypochondre. une vaste tumeur qui cohtenait 12 livres environ d’un liquide rouge-noirâtre. La tumeur occupait toute la région depuis le dia-phragme jusqu’au muscle psoas. Elle s’était ouverte dans l’abdomen par une vaste ulcération qui pouvait livrer pas-sage au poing. Mais de telles lésions aussi accusées sont rares. Le plus souvent, elles sont bilatérales et destructivès. ”

“ Sans crainte d’être contre-dit, on péut affirmer que, dans ravenir, certaines des morts subites qui 'ne paraissent. pas s’expliquer en l’état actuel de nos connaissances, apparaîtront comme dues à des lésions ou à des modifications fonctionnelles que nous ne faisons qu’entrevoir à l’heure actuelle et qui paraissent porter prin-cipalement sur deux systèmes : le système sympathique et le système des glandes endocrines, d’ailleurs, à certains égards, étroitemenf unis entre eux. ”

“ Chez' le vieillard, elles présentent, à peu de chose près, le même développement que chez Tadulte. Le poids est rarement égal pour les deux glandeâ, celle de droite est ordinairement un peu moins volumineuse et pèse un peu moins que celle du côté opposé. ”

“ La littérature n’est pas rîche en observa-tion de ce genre ; dans toutes nos recherches, nous n’avons trouvé, en dehors de robservation des docteurs Mazel et Lamy, publieé plus loin, que le passage suivant extrait d’un article sur « les formes cliniques et traitement de rinsuffisance surrénale ». ”

“ Dans ces cas, 011 serait tenté en vertu de l’adage post hoc, ergo propter hoc, de rapporter au traumatisme ou à la petite infection, la mort subite ; mais l'autopsie permet de constater des lésions avancées, habituellement anciennes des capsules surrénales.
Nous avons vu jusqu’ici l’intérêt cjtte présente la con-naissance de ces faits cliniques d’insuffisance surrénale
aiguë compliquant une maladie chronique des capsules ou même une maladie infectieuse ou éclatant brusquement à l’occasion d’un tranmatisme accidentel ou opératoire où d'une maladie légère. ”