Kératotomie

“ Pensant que les douleurs pouvaient être dues à la présence du cristallin dans la chambre antérieure, je me propose de l'extraire, et dans ce but je ponctionne la cornée, comme dans l'opération de la cataracte par la kératotomie oblique. Des pinces introduites saisissent le corps opaque qui résonne comme une pierre, mais elles ne peuvent parvenir à l'extraire à. cause des adhérences solides qu'il a contractées avec les parties voisines. ”

“ La cataracte dure des vieillards, celle que nous avons prise pour type et que nous opérons par kératotomie, est le résultat d'une modification sénile de l'individu. Le cristallin, comme tous les autres organes, comme les os dont la partie organique se résorbe en partie et dont les courbures s'exagèrent, comme les poils dont la couleur primitive disparaît, comme le tissu cellulaire sous-cutané qui s'atrophie, etc , le cristallin, disons-nous, subissant l'influence de l'âge, se trouble, perd sa transparence, mais reste dur. ”

“ Si le malade ne jouit pas habituellement de ces pupilles supplémentaires, c'est que l'iris, contracté sous l'influence de la lumière, circonscrit le champ de vision au centre de la pupille qui est occupé par la partie la plus opaque de l'exsudation. La première de ces variétés se rencontre le plus souvent après une cataracte opérée par kératotomie ordinaire, et ne peut être opérée que par iridectomie ou iridorhexis ”

“ Les préparatifs sont absolument les mêmes que dans la kératotomie inférieure. L'opérateur se place pour l'oeil gauche devant le malade couché ; pour
l'oeil droit, s'il veut se servir de sa main droite, derrière la tête de l'opéré ; l'aide se trouve toujours vis-à-vis de l'opérateur. Les pinces à fixation saisissent la conjonctive à une ligne audessous du diamètre horizontal de la cornée, le couteau est dirigé avec le tranchant en haut (fig. 26) et le lambeau sectionné selon les préceptes indiqués plus haut (fig 27) . ”

“ Après kératotomie et iridectomie en haut^ présentation à l électro-aimant g'éant. Extraction facile du corps étranger qui entraine une des lèvres de l’iris, qui est sectionnée aux ciseaux. Par pression à la curette on fait sortir une bonne partie des masses cataractéès. Poids du corps étranger : 2 milligrammes. ”

“ « Ma vue, me dit-il, était telle, que je pouvais ramasser à terre une épingle fine. » Elle ne tarda pas à s'altérer, et ce malheureux devint amaurotique. Quant aux numéros dont il y aura lieu de faire choix suivant les conditions individuelles, nous en parlerons dans la partie de cet ouvrage consacrée aux lunettes.
Article 3. - Seconde méthode.- Extraction.
La cataracte peut être extraite par une plaie scléroticale ou par une plaie kératique. Les partisans de la scléroticotomie sont peu nombreux ; c'est à la kératotomie qu'ont recours presque tous les opérateurs. ”

“ La plupart des chirurgiens se servent du kystitomie et déchirent la capsule, verticalement ou en divers sens, après la kératotomie.
La kérato-kystitomie paraît préférable, car elle est plus simple et plus sûre que la kystitomie ordinaire. Le kystitome est un instrument inutile et dangereux : inutile, car on peut aisément s'en passer; dangereux, car il est difficile à désinfecter et à aiguiser. Il devient très blessant si le malade fait le moindre mouvement, enfin il déchire parfois mal une capsule dure. Le couteau au contraire, entre la ponction et la contre-ponction, ouvre toujours
Fig. ”

“ Si la kératite nécrosique est confirmée, s'il y a une eschare, tout le traitement doit avoir pour but d'empêcher l'irido-choroïdite. Ne cherchez pas à réduire la hernie de l'iris, n'excisez pas le prolapsus irien. C'est tout au plus si vous devez le toucher avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent. Si l'oeil se vide, attendez, et, aux premières douleurs ciliaires, appliquez des sangsues aux tempes et à la racine du nez. Vous pouvez, avant que l'oeil ne se vide, répéter les ponctions de la cornée et l'évacuation de l'humeur aqueuse. ”

“ Les douleurs deviennent persistantes, intolérables, la choroïde s'enflamme, l'iris et la cornée font saillie, l'iris même est accolé en entier à la cornée, il y a toujours menace d'ophthalmie réflexe, et il devient nécessaire de pratiquer l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'oeil, quand ce ne serait que pour calmer les douleurs. Si la kératoplastie était possible, que de services ne pourrait-on pas rendre ! Car, en somme, l'oeil est sain dans toutes ses parties profondes. ”

“ Le mode opératoire dont on se sert pour l'extraction de ces corps étrangers varie selon leur siège plus précis. S'ils sont logés dans la partie inférieure du corps vitré et assez loin du cristallin, on fait bien de pratiquer à l'endroit correspondant au siège du corps étranger, et à quelques millimètres de distance de l'équateur du globe, une grande incision de la sclérotique d'un centimètre et demi d'étendue à peu près. Cette incision doit être dirigée parallèlement au bord de la cornée, et traversant naturellement le corps vitré. Cette opération se fait facilement avec un couteau à cataracte ”

“ Dans la progression du couteau derrière la cornée, l'iris peut être atteint, si l'extrémité de la lame s'incline vers cette dernière membrane au lieu d'être dirigée vers le lieu où doit s'effectuer la contre-ponction. Nous ferons remarquer à cet égard que les chirurgiens ne doivent pas trop s'occuper de la pointe du kératotome dans cette période du manuel de l'extraction. Ils tourneront surtout les regards vers la région où ils auront à établir la contre-ponction. ”

“ Comme toutes les affections, scrofuleuses, la kératite a une marche irrégulièrement périodique ; elle revient par poussées plus ou moins fortes, et est extrêmement sujette aux récidives et aux rechutes. ”

“ C'est dans ce groupe d'anesthésies par altération du nerf trijumeau, qu'on observe diverses lésions cornéennes, dont l'ensemble est désigné sous le nom de kératite neuroparalytique.
Kératite neuro-paralytique.'
L'anesthésie cornéenne par lésion du nerf trijumeau est souvent accompagnée d'une kératite, qui semble d'origine nerveuse, et que, pour cette raison, on a appelée kératite neuro-paralytique.
La cornée se trouble, devient mate; Pépithélium s'exfolie. Les lésions, qui commencent par le centre, s'étendent ensuite à la périphérie. L'évolution est lente et progressive. ”

“ Aussi dans les opérations chirurgicales qui peuvent entraîner une kératite neuro-paralytique, fera-t-on bien de regarder systématiquement l'oeil à la loupe et à l’éclairage latéral pour dépister les lésions de la cornée dès qu’elles apparaîtront. Dans cette variété de kératite il est bon d’être averti à temps car l’évolution de l’ulcération peut s’accomplir très rapidement, et au bout de trois ou quatre jours on peut voir se produire la perforation.
L’ulcère gagne en profondeur, la cornée se perfore. ”

“ Instruments. — Ecarteur, pince à fixation, couteau triangulaire, kystitome, curette, spatule, pince, ciseaux à iridectomie.
Opération. — 1° EXTRACTION LINÉAIRE SIMPLE. — L'oeil fixé, le couteau triangulaire traverse la cornée vers le milieu du rayon externe et fait une incision de 5 ou 6 millimètres ; avec la curette, on déprime ensuite la lèvre externe de la plaie et on fait sortir, par douce pression, les masses cataractées. Si la toilette pupillaire est imparfaite, la résorption ultérieure la complètera. Il importe au début d'user des myotiques ou des mydriatiques. ”

“ Ces altérations, n'impliquant pas une destruction même partielle du tissu, peuvent rétrocéder, tantôt sans laisser de traces, tantôt en donnant lieu à une pigmentation qui dure plus ou moins longtemps ou, plus rarement, à de l'achromie ; d'autres fois, l'hyperplasie conjonctive amène la formation d'un tissu sclérosé. L'épiderme prend souvent part au processus morbide ; la kératinisation est fréquemment imparfaite en même temps qu'exagérée, d'où la production de squames plus ou moins épaisses, qui se détachent et se renouvellent incessamment. ”

“ « Ces accidents peuvent se montrer très rapidement parfois plusieurs jours seulement après l’opération (i S jours après dans une opération qu’il cite) , lantôt on assiste à des troubles véritablement trophiques : opacité, ulcération de la cornée, diminution de la tension du globe oculaire. Tantôt au contraire ce sont les accidents inflammatoires qui semblent dominer, qu’ils soient primitifs ou plutôt secondaires à la lésion cor-néenne : conjonctivite, kératite, hypopyon, suppuration du lac lacrymal et même panophtalmie comme dans le cas bien connu de Rose ». ”

“ Je l'ai vue susciter dans la pupille une contraction très-propre à contrarier l'expulsion du corps morbide. Mais lorsque, malgré vos efforts, l'iris se présente au tranchant du kératotome, et que sa blessure est inévitable, incisez-le plutôt que d'arrêter la manoeuvre, si l'opération est déjà assez avancée. Il importe peu au malade et au chirurgien que l'ouverture pupillaire soit plus ou moins déformée, si la vision se rétablit. ”

“ En manoeuvrant quelque temps sur le cadavre, on arrive à tailler avec le kératotome double un lambeau aussi régulier que si l'on agissait avec le couteau de Beer. Considérant toutefois que la première qualité d'un instrument de chirurgie est la simplicité ; que le kératotome à double lame est d'une fabrication difficile ; que le moindre défaut dans sa construction peut être cause de quelque accident, comme une perforation et une incision doubles de la cornée, quand les deux pièces ne sont pas exactement en rapport l'une avec l'autre ”

“ Une couseuse de chapeaux de paille, âgée de 18 ans et demi, reçoit un brin de paille dans l’oeil gauche. Six jours après, Haab constatait un début de kératite parenchymateuse de l’oeil blessé, atteignant le segment supérieur, sans lésions de l’épithé-lium importante. Traitement : atropine, frictions à la pommade grise.
Un mois après, la cornée est complètement prise, louche, mate, avec des stries diffuses dans les couches profondes.
Deux mois après le traumatisme, après vascularisation légère, la cornée commence à s’éclaircir. La malade est perdue de vue. ”

“ Il y a donc lieu de supposer que le kératocone est dû à une lésion localisée
172 CORNÉE.
de la membrane de Descemet ; quant à l'épithélium antérieur, il reste intact.
Nous pouvons donc produire un kératocone expérimental, seulement il guérit, et la lésion disparaît par reproduction des cellules détruites. Or chez l'homme, c'est une maladie à marche essentiellement progressive, et très difficile à enrayer : le microscope ne permettant de constater aucune lésion endothéliale, nous sommes, en résumé, peu avancés au point de vue pathogénique. ”

“ Lorsque l'intervention chirurgicale devient inévitable, l'emploi de l'ésérine est impérieux : avant l'opération pour s'opposer aux hémorragies ex vacuo, après l'opération comme moyen adjuvant et préventif des récidives.
La kératite phlycténulaire, s'il y a hypertonie, les ulcères profonds de la cornée, s'il y a menacé de perforation, sont justiciables de l'ésérine. Celle-ci combattra efficacement l'élévation du tonus dans les staphylomes cornéens, les iritis et les traumatismes du globe.
L'usage prolongé de l'ésérine est un des moyens employés contre le kératocône. ”

“ Large kéralotomie dans le quadrant inféro-interne. Iridectomie, puis extraction du cristallin transparent. En àrrière du cofps ciliaire, une pétite spatule curette est introduite. Un peu de liquide purulent, grume-leux arrive entré les lèvres de l’incision cornéenne. Après une courte exploration, M. le Professeur Rollet retire lë corps du délit. C’est un éclât métallique à refiet rougeâtre ; son poids est de 0 gr. 0248. Placé soüs rélectro-aittiant, ce fragment n’est pas attiré.
Les suites opératoires sont des plus simples ; l’oeil opéré prend très vite un .àspect favorable. ”

“ La kératite interstitielle ou plastique peut être rapidement suppurative, comme dans les ophtalmies purulentes,par exemple, et déterminer la perte rapide de l'oeil. Le plus souvent la suppuration est localisée et donne lieu à un abcès intra-cornéen ; il faut alors pratiquer immédiatement la paracentèse avec un couteau lancéolaire pour donner issue au pus, qui, sans cela, perforera la cornée. ”

“ Souvent aussi la kératite commence par une ulcération en coup d’ongle occupant la partie inférieure de la cornée, ulcération qui s'agrandit par un processus de nécrose. L’ulcère est atone, le fond n’est pas suintant, les bords sont bien découpés. ”

“ De même, si vous pratiquez l'ablation du maxillaire supérieur pour un cancer de cet os, les incisions de la peau sont préliminaires; l'ablation de l'os est fondamentale. Dans un autre cas, avez-vous recours à la résection du maxillaire supérieur pour une extirpation de polype nasopharyngien, tout ce qui précède l'extraction de la tumeur, incisions cutanées, résection osseuse, devient alors préliminaire. ”

“ Sans être aussi absolu qu’Igersheimer, nous devons reconnaître que c’est surtout chez les adultes que 1 on voit évoiuer des kératites torpides, sans aucune ten-dance à la guérison, kératites que l’on pourrait assi-miler aux lésions quaternaires, tandis qu’en effet la guérison, parfois sans aucune trace,. s’observe assez souvent chez les jeunes. ”

“ Si la glande lacrymale est comprise dans la dégénérescence pour laquelle on extirpe le globe de l'oeil, le chirurgien doit l'enlever, soit en la comprenant dans l'incision supérieure, soit en la détachant ultérieurement après l'extirpation du globe.
Le gros de la tumeur enlevé, on explore soigneusement, avec le doigt, la cavité orbitaire, et' partout où l'on découvre du tissu malade on l'excise soigneusement jusqu'à l'os; au besoin, on rugine même le périoste et, dans quelques cas, on peut même être contraint d'enlever une partie de la paroi osseuse. ”