Aug. Charpentier

“ Au contraire, l'étude de la sensibilité à la lumière et aux couleurs, les limites du champ visuel, le fonctionnement des parties centrales ou excentriques de la rétine, voilà ce qui doit attirer l'attention du médecin, parce qu'il pourra, s'il connaît la valeur de ces données, reconnaître aisément les traces d'affections plus ou moins graves et plus ou moins profondément cachées.
On s'occupe beaucoup, par exemple, des troubles de la sensibilité, qu'ils soient locaux ou généraux, d'origine centrale ou de nature toxique; tout le monde commence à en comprendre la valeur. ”

“ Je répète qu'il ne s'agit pas ici de vision nette, mais bien d'impression lumineuse quelconque : il n'y a qu'un point qui soit vu nettement à un moment donné; c'est le point que l'on regarde, celui qui se trouve devant l'œil sur la ligne visuelle; mais en même temps tous les objets situés dans l'intérieur du champ visuel et au devant de l'œil produisent une sensation lumineuse plus ou moins vague, mais bien évidente.
Il est très important en physiologie et en médecine de déterminer les limites du champ visuel ”

“ C'est cette action du muscle ciliaire, cette augmentation de la réfringence de l'œil, que l'on désigne sous le nom d'accommodation. Quand l'œil veut voir des objets rapprochés, il doit donc s'accommoder pour la distance de ces objets. Or, dans notre œil réduit, nous n'avons pas de cristallin, pas de muscle ciliaire. Comment réaliserons-nous l'accommodation? En effet, si nous nous privons de cet acte, la rétine de notre œil réduit ne se trouvera plus exactement au foyer des objets rapprochés. ”

“ Ou bien, comme il ne s'agit que de mesures comparatives, on peut tout simplement exprimer l'acuité visuelle de chaque sujet par la distance à laquelle les points sont distingués. Plus cette distance est grande, meilleure est la vision.
Reste la question d'éclairage. Nous savons qu'en faisant regarder à travers le trou sténopéique que nous plaçons devant chaque œil, emmétrope ou non, nous diminuons par cela même d'une façon
très notable l'éclairage de l'image rétinienne. ”

“ Il est donc préférable d'abandonner cette expression : le champ du regard, qui ne correspond à rien de réel, et de s'attacher simplement à déterminer les limites du regard dans la direction d'action de chaque muscle. Il sera toujours permis de relier ces limites par une courbe continue qui nous indiquera à peu de chose près les limites dans lesquelles la vision directe pourra s'exercer. Or les muscles du globe de l'œil sont au nombre de six. Cela réduira donc à six le nombre de nos points de repère pour chaque œil. ”

“ L'acuitè visuelle, comme nous l'avons dit, est une fonction physiologique de l'appareil visuel, fonction complexe, il est vrai, mais qui a surtout pour organe la rétine. La réfraction de l'œil peut être mauvaise, troubler fortement la vision; cela ne veut pas dire que la rétine fonctionne mal, que l'acuité visuelle soit mauvaise, mais qu'elle opère sur de mauvais éléments, qu'elle ne s'exerce que sur des images rétiniennes diffuses, ou même déformées. Donnez à la rétine des images nettes, très souvent elle fonctionnera bien. ”

“ Si les différents points de ces images empiètent les uns sur les autres, en d'autres termes si les images sont diffuses, la vision s'exerce dans des conditions défavorables, et on sera tenté d'attribuer à un défaut d'acuité visuelle ce qui peut ne dépendre que d'une mauvaise disposition ou conformation des parties antérieures de l'œil servant à la concentration des rayons lumineux sur la rétine.
Pour mieux préciser, supposons un malade qui se présente à nous avec une affection quelconque, et supposons que nous ayons intérêt à examiner l'état de la vision. ”

“ L'œil ouvert se trouve au milieu de l'obscurité complète. L'opérateur tourne la vis supérieure du diaphragme, ce qui fait écarter en même temps les deux lames de ce dernier; il se produit sur la lentille une surface libre, d'abord très petite, puis de plus en plus grande. L'œil aperçoit à un moment donné une vague lumière uniformément répartie devant lui sur le carré qui ferme la boîte obscure. Dès que le médecin perçoit cette impression de lumière, il s'arrête et lit sur la graduation du diaphragme un nombre de millimètres qui, élevé au carré, représente l'éclairement de l'objet perçu. ”

“ Mais, si nous ne voyons nettement que les objets qui forment leur image sur la fovea, notre vue embrasse un champ très considérable d'objets que nous ne percevons pas distinctement, mais qui n'en font pas moins sur notre rétine une impression très appréciable. ”

“ On a trop oublié jusqu'à présent que l'œil n'est pas un instrument d'optique, mais un organe vivant, formé des mêmes éléments que les autres organes, obéissant aux mêmes lois que ceux-ci, à des lois physiologiques plutôt que physiques. ”

“ La rétine et ses centres visuels peuvent fonctionner d'une manière parfaite, et l'insuffisance de sa vision peut tenir, comme cela a lieu le plus souvent, à un vice de réfraction de ses milieux transparents. Ce vice de réfraction ne nous intéresse guère, nous médecins, qui renvoyons volontiers ces cas à un spécialiste ; mais nous tenons à connaître l'état de son appareil nerveux visuel et à savoir si, son vice de réfraction étant corrigé, son acuité visuelle est normale ou non. ”

“ Autre fait : on pourra avec le même éclairement minimum provoquer à l'aide d'une couleur quelconque une sensation lumineuse partout la même dans toute l'étendue du champ visuel, jusqu'à ses limites extrêmes, tandis que la sensation de couleur exigera, en allant du centre à la périphérie, des intensités de plus en plus considérables, si bien que les zones extrêmes ont pu paraître achro-matopes, c'est-à-dire insensibles aux couleurs. ”

“ Il est difficile de le dire ; tout au plus peut-on savoir à peu près où il finit ; on peut admettre que cet angle visuel de 1 minute, ou l'écart de 4 millièmes 1/2 de millimètre sur la rétine, mesure précisément la limite inférieure de l'état normal ; au-dessous, la vision est insuffisante.
Mais encore faudrait-il faire l'examen dans des conditions constantes d'éclairage : or c'est là le point difficile.
L'éclairage a sur l'acuité visuelle une influence beaucoup plus grande qu'on ne l'admet communément. ”

“ La méthode la plus simple, celle qui se présente naturellement à l'esprit, c'est celle dont on se sert en physiologie pour étudier l'excitabilité de tous les appareils susceptibles de réaction. Veut-on apprécier l'excitabilité d'un muscle, on l'excitera avec une intensité suffisant tout juste à le faire contracter; s'agit-il de déterminer l'excitabilité d'un nerf moteur, on lui appliquera le plus faible courant électrique qui puisse le faire agir sur le muscle. ”

“ Supposons qui nous nous servions comme source lumineuse d'une lampe d'intensité constante, que nous prendrons comme type. Si le diaphragme laisse passer les rayons lumineux sur une surface de 1 millimètre carré, nous dirons que l'objet situé devant l'œil a un éclairement d'une unité ; si nous écartons les deux lames du diaphragme de manière que la surface libre de la lentille soit de 4 ou 10 millimètres carrés, l'éclairement de ce même objet sera quatre ou dix fois plus grand que précédemment, c'est-à-dire de quatre ou de dix unités. ”

“ La tête étant fixe, chaque œil est susceptible, sous l'action de ces derniers, de tourner autour d'un point qui occupe à peu près son centre de figure et qu'on appelle centre de rotation. C'est par la contraction combinée d'un ou plusieurs muscles pour chaque œil que nos lignes visuelles, déplacées en même temps que les yeux eux-mêmes, arrivent à se couper sur l'objet que nous regardons; c'est seulement à cette condition que nous voyons simple avec les deux yeux, l'objet faisant alors la même image sur chaque fovea. ”

“ Dans le cas de l'œil myope, l'acuité visuelle apparente est donc trop forte, si on la compare à celle de l'œil emmétrope. Mais on peut corriger la myopie à l'aide de verres concaves, et M. Landolt a prouvé que, lorsque ces verres sont placés à 13 millimètres devant l'œil (au foyer antérieur) , les images qui se forment sur la rétine sont réduites aux mêmes dimensions que celles que reçoit l'œil emmétrope dans les mêmes conditions.
L'œil hypermétrope est un œil trop court par rapport à sa force réfringente, qui est ordinairement la même que celle de l'œil emmétrope. ”

“ Il est évident que pour l'oculiste l'étude de la réfraction de l'œil et de ses nombreuses anomalies est indispensable, et ce n'est pas une des parties les moins importantes et les moins difficiles de
l'ophthalmologie. Mais pour le médecin cette i.mportance diminue de beaucoup, car les troubles de la réfraction sont des états accessoires, vices de conformation congénitaux ou effets purement passifs d'une affection évidente du fond de l'œil. Ils lui importent seulement comme causes d'erreur qu'il est nécessaire d'éliminer dans la détermination de l'acuité visuelle. ”

“ Le champ visuel peut dans certains cas, sans même avoir ses limites déformées, présenter dans son intérieur des lacunes plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues ; d'après leur position, on jugera de l'état fonctionnel de la surface rétinienne. ”

“ Les choses étant ainsi, quand l'œil regarde dans l'instrument, et qu'on place par derrière ce dernier une lumière quelconque, il voit devant lui un carré assez uniformément éclairé. Si maintenant on interpose devant la lentille un écran opaque qui peut empiéter plus ou moins sur celle-ci, que se produira-t-il? Le carré deviendra non pas moins net, mais moins éclairé ; et il sera d'autant moins éclairé que l'écran empiétera davantage sur la surface de la lentille et laissera à celle-ci une surface libre moins étendue. ”

“ On sait encore que la pupille subit le contre-coup de toutes les excitations de la sensibilité et qu'il est impossible, à moins d'atropiniser l'œil, de l'avoir d'une grandeur constante chez un mème individu pris à des moments différents, toutes les autres conditions restant les mêmes. ”

“ On ne peut faire que des mesures relatives, apprécier par exemple la sensibilité d'un œil par rapport à un autre pour chaque couleur, ou comparer la sensibilité de la fovea avec celle des autres parties de la rétine. ”

“ La méthode proposée a un défaut : c'est qu'on ne peut pas se servir pour tous les examens d'une source lumineuse toujours la même, et qu'on ne peut procéder que par comparaison entre deux ou plusieurs yeux déterminés; mais cette nécessité subsistera longtemps encore, tant que le problème de l'unité de lumière n'aura pas été résolu. La difficulté est la même pour l'examen de toutes les fonctions visuelles, et nous la retrouverons encore plus loin.
Nous devons maintenant nous demander s'il y
a urgence à explorer les diverses parties de la rétine sous le rapport de leur sensibilité lumineuse. ”

“ J'ai étudié avec quelques détails cette adaptation de l'œil à l'éclairage ambiant, et j'ai vu que la fonction sur laquelle porte cette modification est la sensibilité lumineuse; quant à la sensibilité aux couleurs et à la distinction des formes, par exemple, elles ne sont pas modifiées par un séjour prolongé dans l'obscurité. ”

“ On voit du reste très souvent l'acuité visuelle centrale varier isolément sans que la vision périphérique soit atteinte. On en a tous les jours des exemples. Sans doute aussi peut-on voir la vision périphérique diminuer ou disparaître dans son ensemble pendant que la vision centrale persiste seule; un de mes élèves, bon observateur, m'affirme avoir, après un travail soutenu, éprouvé certaines crises dans lesquelles tout son champ visuel semble obscur, sauf la partie centrale, dont l'acuité visuelle reste excellente ”

“ Supposons par exemple que l'œil gauche ne puisse plus se déplacer suffisamment vers la droite, quand nous aurons à regarder un objet situé de ce côté,
l'œil droit, supposé normal, pourra bien diriger sa ligne visuelle sur l'objet, mais l'œil gauche s'arrêtera en route, et l'image de cet objet se produira ailleurs que sur la fovea; la ligne visuelle de l'œil gauche sera dirigée sur un autre objet dont l'image ne correspondra plus avec celle de la fovea de l'œil droit et ne pourra se fusionner avec elle ; il y aura vision double, ou, suivant le terme adopté, diplopie. ”

“ Cela ne veut pas dire que la perception des formes soit nulle sur la généralité de la ratine ; on sait que certains yeux atteints de strabisme et qui ne peuvent plus se servir de leur fovea, déviée de sa position normale, arrivent cependant à concourir à la vision en regardant à l'aide d'un point rétinien plus ou moins éloigné du centre ; mais leur acuité visuelle reste toujours très imparfaite. ”

“ On rencontre la tache aveugle dans le méridien horizontal (ou plutôt légèrement au-dessous) et du côté externe du champ visuel; en effet, le nerf optique pénètre dans l'œil sur son méridien horizontal et du côté interne. Son centre correspond ordinairement au quinzième degré ; elle peut embrasser 4 ou 5° ; du reste la papille est un peu plus grande ou un peu plus petite, suivant que l'œil est lui-même trop grand ou trop petit. La tache aveugle peut devenir plus large dans certains cas d'œdème et d'inflammation de la papille optique. ”

“ Maintenant que nous connaissons toute l'influence que peut avoir l'éclairage relatif de différents points lumineux sur leur visibilité, c'est-à-dire sur la facilité avec laquelle l'œil les distingue, il nous faut entrer plus avant dans la question et examiner tout d'abord comment nous pouvons apprécier la grandeur des images que forment sur la rétine les objets situés devant l'œil. ”

“ Quand on regarde cette figure d'assez loin, on ne voit qu'une surface obscure occupant toute son étendue; si l'on rapproche la figure assez lentement ou que l'on se rapproche soi-même, il vient un moment où les points sont nettement distingués les uns des autres. La distance qui sépare l'objet de l'œil sert alors à évaluer l'acuité visuelle. Si l'on a donné 1 millimètre à chaque carré, il suffit, comme nous l'avons vu, de diviser 15 par cette distance exprimée en millimètres, pour avoir avec la même unité le diamètre de l'image de chaque carré sur la rétine. ”