Spéculum obstétrical

“ Dans les cas graves il y a aussi un traitement obstétrical très discuté et le plus souvent très dangereux, mais qui cependant est la seule ressource à l'accoucheur pour tenter de sauver la patiente, et qui varie suivant la période où se produisent les crises. ”

“ De là, nécessité de bien s’entendre sur ce qu’il faut considérer comme traumatisme obstétrical. Un accou-chement spontané peut être et est en général, semble-t-il dans nombre de cas, d’après les statistiques que nous venons d’étudier, autrement traumatisant et néfaste qu’une intervention obstétricale, telle qu’une application de forceps. ”

“ Ce n’est pas seulement la science obstétricale si réfléchie et si raisonnée qu’il nous a enseignée, c’est l’amour des malades et le respect de la femme enceinte qu’il a su nous inculquer, en nous montrant par des exemples personnels et frappants, le rôle considérable que l’accoucheur peut et doit jouer dans la société. ”

“ En résumé, c'est surtout la dernière apparition des règles qui sert, à évaluer le terme de la grossesse ; lorsque ce renseignement fait défaut, c'est sur l'examen direct que l'accoucheur doit compter pour apprécier depuis combien de temps la femme est enceinte : il se rapproche d'autant plus de la vérité qu'il est plus familiarisé avec la clinique obstétricale. ”

“ Enfin, messieurs, vous serez appelés à constater une autre forme de délivrance quand l'un des enfants est mort : Il peut se faire en effet que la présence du fœtus mort dans le sein de sa mère sollicite des contractions utérines qui chassent et l'enfant qui a cessé de vivre, et celui qui aurait pu continuer à se développer dans la matrice, puisque le terme de la grossesse n'était pas arrivé. Les choses se passeront toujours ainsi lorsque les deux fœtus auront des relations vasculaires ou quand les œufs seront confondus. ”

“ Lorsqu'une sage-femme a dans sa clientèle pauvre un accouchement laborieux, elle envoie demander du secours à la clinique obstétricale. Un étudiant désigné est envoyé avec l'assistant et, s'il y a lieu, il peut opérer sous la direction de ce dernier. ”

“ Diagnostic. - Il ne saurait être question ici que du diagnostic à la fin de la grossesse. Avant les derniers mois de la gestation, la chose est souvent impossible ; la mobilité du fœtus, son petit volume, la profondeur à laquelle est situé l'utérus dans l'abdomen, etc., sont autant de causes qui empêchent de reconnaître la situation de l'enfant dans les quatre, cinq ou six premiers mois. A partir du sixième, au contraire, et jusqu'à la fin de la grossesse, il devient de plus en plus facile de reconnaître la tête fœtale reposant sur le segment inférieur de la matrice. ”

“ MESSIEURS, Le troisième mode d'exploration qui est mis à notre disposition pour le diagnostic de la grossesse et des états spéciaux qui peuvent nous intéresser dans le cours de la gestation est l'auscultation. Employée pour la première fois au commencement de ce siècle, l'auscultation obstétricale se perfectionna rapidement, et l'on peut dire qu'aujourd'hui, entre des mains exercées, c'est un des moyens les plus importants dans la pratique des accouchements. ”

“ Les difficultés de l'accouchement peuvent provenir d'un vice de conformation du bassin, et, dans ces circonstances, l'auscultation sera d'un grand secours pour l'accoucheur; moins peut-être avant l'accouchement, car une fois le degré de rétrécissement convenablement apprécié, il ne.lui restera plus qu'à calculer jusqu'à quelle époque il peut laisser la vie intra-utérine se prolonger avant d'intervenir; ou bien si le canal pelvien est trop étroit pour espérer un enfant vivant, il devra mettre fin à une grossesse dont la prolongation serait mortelle pour la mère. ”

“ Le signe sur lequel on se fie le plus souvent, la suppression des règles, ne peut donner qu'une idée approximative, et quoique à la rigueur les indications qui en résultent puissent être dans le cours de la gestation contrôlées soit par le toucher, soit par le palper, soit par l'auscultation, nous avons vu, en étudiant ces modes d'exploration, qu'ils ne pouvaient pas nous indiquer à quel jour la grossesse était parvenue, tout en nous fournissant le moyen de connaître, à quelques jours près, l'âge de la gestation. ”

“ Supposez qu'une jeune femme vienne au début de sa grossesse -vous demander si elle est enceinte. Vous pratiquez le toucher et vous constatez qu'en effet le col et le corps de l'utérus, ainsi que d'autres -parties présentent des signes qui vous permettent d'affirmer la gestation ; cependant vous ne vous apercevez pas que cette femme est contaminée et elle ne le sait pas elle-même, cela se voit de temps en temps, même dans le monde : voilà deux êtres privés de soins, et un avortement sera souvent la conséquence de cette ignorance. ”

“ Mais, l'expulsion du foetus terminée, il reste à opérer la délivrance. La sage-femme devra y apporter le plus grand soin; les adhérences du placenta, l'irrégularité des contractions, l'inertie d'un utérus épuisé par des douleurs de longue durée, le désemplissement rapide de l'organe résultant d'une expulsion trop prompte, permettent de faire redouter des accidents, et surtout une hémorrhagie (V. accidents dans la délivrance) .
Conduite de la sage-femme. Lorsqu'une femme est-menacée d'accouchement prématuré, il faut, à moins qu'on soit sûr de la mort du foetus, chercher à enrayer le travail. ”

“ J'espère que votre conduite sera la même, et que vous vous souviendrez que si quelques femmes meurent avant d'être accouchées, chez le plus grand nombre l'expulsion du fœtus se fait spontanément, dans un temps relativement assez court, et qu'enfin il en est d'autres qui guérissent, la grossesse n'étant nullement enrayée et sans que les accidents convulsifs se reproduisent au moment plus ou moins éloigné où a lieu la déplétion de l'utérus. ”

“ Les pieds ne semblent pas plus grands que ceux d'un enfant de huit mois. Comme l'utérus offre le volume qu'il doit avoir au terme de la grossesse, on pourrait penser à l'existence d'une grossesse multiple, mais la constatation d'un centre unique de battements cardiaques fœtaux, le défaut de réplétion utérine par de nombreuses parties fœtales, la facilité avec laquelle le flot se transmet dans tous les sens, fait rejeter de suite cette hypothèse. On s'arrête au diagnostic d'accouchement prématuré, avec hydramnios et présentation du siège. ”

“ Les conditions dans lesquelles on est amené à traiter une grossesse extra-utérine sont fort différentes, comme vous savez, puisqu'elles varient avec l'âge de la gestation, l'état du foetus, les complications. La grossesse est tantôt au début, tantôt dans sa seconde moitié ou à terme, parfois même elle a dépassé le terme ; le foetus est vivant ou mort, et dans ce dernier cas, il peut avoir succombé récemment ou depuis longtemps. Enfin, la grossesse évolue quelquefois sans accidents inquiétants ; le plus souvent, au contraire, il se produit tout à coup une rupture du kyste avec hémorrhagie. ”

“ Quand nous sommes appelés, au début du travail, près d'une femme dontl'enFant présente l'épaule, nous n'attendons jamais que l'accouchement se termine spontanément, mais nous pratiquons la version sitôt que l'orifice utérin est assez dilaté pour que cette opération puisse être exécutée sans danger. ”

“ Pronostic. — La grossesse gémellaire peut être considérée comme une chose fâcheuse pour la mère et pour les enfants. Nous avons déjà dit que les varices, l'œdème, la dyspnée; accompagnent très-souvent la grossesse multiple. Nous ajouterons que l'hémorrhagie suit assez fréquemment l'accouchement gémellaire comme dans tous les cas où l'utérus a été distendu outre mesure. Il semble enfin que l'éclampsie se rencontre plus souvent avec une grossesse multiple qu'avec une grossesse simple. Sur 140 grossesses gémellaires qui ont eu lieu dans cet hôpital, j'ai observé trois éclamptiques. ”

“ Ce n'est cependant pas là un indice suffisant pour nous fixer sur la date du début de sa grossesse, et je trouve, dans l'état des organes examinés à l'autopsie, des renseignements qui ont une bien plus grande importance pour cette détermination. — Ainsi, les dimensions de l'utérus qui a 12 centimètres de long sur 9 centimètres de large ; la plaie placentaire, qui a de 3 à 4 centimètres d'étendue ; le corps jaune qui occupe l'ovaire droit, sont autant de signes sur lesquels il est permis de se fonder pour établir que la grossesse devait être d'au moins trois mois. ”

“ Ces complications peuvent se faire sentir avant le terme de la grossesse, et le chirurgien peut avoir à agiter la question de traiter la complication, ou de mettre un terme à la grossesse. Au terme naturel de la grossesse, il faut souvent trouver, sans avoir le temps de la réflexion, le plus sûr et le meilleur moyen de délivrer la femme. Ces cas étant assez rares, aucun médecin ne peut s'attendre à avoir, à lui seul, assez d'expérience pour formuler, d'après ce qu'il a vu personnellement, des règles pour se diriger. ”

“ Dans un cas de ce genre, l'indication est de seconder la nature, en accélérant la terminaison de l'avortement.
L'indication est la même dans les cas où une maladie locale, telle que rétroversion, tumeur, rend la continuation de la grossesse hasardeuse ou impossible. De même dans certaines maladies de l'embryon, dans lesquelles l'histoire des antécédents, ou ce que
nous savons de l'état de l'utérus ou de son contenu, nous fait croire que l'embryon est mort, ou ne peut vivre. ”

“ Dans les premiers temps de la grossesse, l'embryon est relativement si petit, qu'il flotte librement dans l'eau amniotique ; mais, vers le milieu de la gestation, le foetus s'accroît rapidement, sa forme se définit, et l'utérus augmente plus en longueur qu'en largeur. ”

“ Je n'insisterai donc pas sur ce point, et j'espère vous avoir démontré les avantages de l'auscultation relativement au diagnostic de la grossesse ; mais il peut se faire qu'il y ait un produit de conception contenu dans l'utérus et que ce produit ayant cessé de vivre, les battements du cœur ne puissent plus être entendus. Vous aurez alors
le toucher ,et le palper qui vous donneront, avec un interrogatoire bien dirigé, une certitude presque absolue dans la deuxième période. ”

“ Néanmoinssi la terminaison se faisait trop attendre, une application de forceps sur l'une ou sur l'autre pourrait devenir nécessaire.
Je dois vous parler de faits encore plus graves que les précédents, en ce que l'on ne peut pas toujours reconnaître la nature de l'obstacle qui empêche l'accouchement, et qu'il est difficile d'y porter remède, à moins de recourir à l'embryotomie. M. Jacquemier a été témoin, à la Maternité de Paris, du cas dont je veux parler : une femme mourante fut apportée à l'hôpital. Elle était enceinte de neuf mois. ”

“ Toutefois la marche du travail est souvent modifiée et l'accoucheur, tout en donnant les mêmes soins pour ces deux accouchements successifs, doit être en quelque sorte plus attentif lorsqu'il s'agit d'une grossesse gémellaire que dans une grossesse simple. Nous avons vu précédemment que les femmes, dans les grossesses multiples sont exposées à des accidents nombreux et graves, il faut donc que le médecin sache les prévenir ou les combattre. La dyspnée résultant de la trop grande distension de l'utérus exigera pour la malade une position spéciale. ”

“ Toute perte de sang vers la fin de la grossesse nécessite donc l'appel d'urgence du mé- decin. Une thérapeutique appropriée qui consiste souvent dans la provocation immédiate de l'accouchement prématuré permet de sauvegarder la vie de la mère et parfois aussi celle de l'enfant.
La vie de l'enfant est-elle gravement menacée pendant l'accouchement ?
Nous venons d'énumérer les principales circonstances qui engendrent cette menace ; mais point n'est besoin d'hémorragies, d'insertion vicieuse du placenta, de procidence du cordon, ou de présentations vicieuses pour que l'enfant succombe. ”

“ Il est bien entendu toutefois qu'il n'y a ni hémorrhagie, ni convulsions, ni accidents de quelque nature que ce soit qui puissent vous imposer une autre ligne de conduite. Il faut que pour agir de la sorte vous ayez sous les yeux une femme bien constituée qui n'aura pas été trop affaiblie par le premier accouchement, ou pendant la grossesse ; il faut, en outre, que vous entendiez parfaitement les battements du cœur du second enfant encore enfermé dans la matrice. ”

“ Vos règles ont manqué : mais je vous ai dit au chapitre précédent que si grossesse il y a, elle peut ne dater que des jours qui ont précédé immédiatement l'absence de vos règles ; et vous voulez arracher le diagnostic ferme d'une grossesse qui, si elle existe, n'est peut-être vieille que de quelques jours. Pourquoi ne pas exiger du médecin qu'il découvre une grossesse de la veille ? Demandez beaucoup à la science ; mais pas l'impossible.
Puisqu'une matrice contenant un fœtus met au moins neuf mois à atteindre son développement complet, songez qu'en quelques jours, elle aura bien peu augmenté. ”

“ « .... Les femmes sont inaptes à supporter, pendant leurs époques menstruelles, pendant leurs grossesses, pendant toute la période de la puerpéralité, les fatigues 'physiques et les angoisses morales de la pratique obstétricale.... » Mais ce verdict a une bien plus grande portée que celle qui lui a été assignée par la Société obstétricale. C'est à tout l'art de guérir qu'il s'applique, aussi
bien à la pratique de la médecine et de la chirurgie qu'à la pratique des accouchements. ”

“ C'est surtout chez des femmes dans ces conditions qu'on peut voir le col, complètement effacé plusieurs semaines avant le terme, présenter même un orifice externe dilaté comme une pièce de un franc et permettant au doigt d'atteindre les membranes, tout cela n'empêchant pas la grossesse de continuer sa marche, l'accouchement se faisant à l'époque normale. ”