Franck Lafont

“ Le laboratoire fournit à la clinique un appoint, la plupart du temps très utile, quelquefois indispensable à la fermeté du diagnostic,
II. Avant d’avoir recours à un examen de labo-ratoire
labo-ratoire le praticien devra en connaître le principe et le mécanisme, savoir çe qu’il peut et ne peut pas en attendre.
III. — Parmi ces examens, il en est qu’il devra pratiquer lui-même, tel que la coloration d’un pus, l’examen cytologique d’un liquide céphalo-rachidien, la séroagglutination. ”

“ II est de nécessité urgente de penser toujours à rétiologie syphilitique possible de toute affection viscérale car la syphilis lèse tous les tissus et y réalise" tous les syndromes connus, il faut tenter le diagnostic precoce, car trop souvent la syphilis crée des lésions irréparables et parfois le traitement n'arrive pas à enrayer la cachexie trop profonde. ”

“ D’autresfois même elle n’apparaît pas; l’on se trouve alors devant des formes graves ; i’organisme, en quelque sorte sidéré, ne trouve pas la force de réagir et de fabriquer les substances capables d’immobiliser puis de détruire les microbes. En pareil cas, le praticien, sans négiiger de rechercher l’agglutination les jours suivants, n’alten-dra pas sa positivité pour appliquer un traitement vigoureux. ”

“ En résumé, nous dirons que. : excellente indication dans la plupart des cas, la réaction de Wassermann se montre parfois insuffisante, mais qu’en somme et fort heureusement cela est rare puisque la plus grande partie des résultats douteux trouvent une explication facüe dans l’histoire clinique de la maladie ,
La ponction lombaire est impossible ou ses résultats sont trop imprécis. — En principe, l’im-possibilité de pratiquer la ponetion lombaire n’existe pas; il peut cependant arriver que, par suite de la contraction ou de malformation le cathétérisme du canal rachidien soit impraticable. ”

“ Enfin, et nous n’en dirons qu’un mot, puisque cette question fera le sujet de notre dernier chapitré, en cas de résultat négatif, douteux ou contradictoire, le praticien ne devra pas se laisser hypnotiser par l’infail-libilité du laboratoire, et, malgre ce que toute son expérience clinique lui aurait enseigné sur le fait on cause, conclure à une erreur de sa part, si le laboratoire ne vient pas confirmer son opiniôn. Comme toute chose humaine, hélas! l’investigation scientifique est sujette à erreur ou à défaillance, et compter sür elle d’une. ”

“ De jour en jour, la place dé^olue au laboratoire dans la pratique médicale s’élargit et s’amplifie : plus nombreux se font les cas cas où le clinicien doit, pour établir un diagnostic solide, demander au microscope ou à 1 étuve un secours que ses sens, pour aiguisés et avertis qu’ils soient, sont impuissants à luifournir. ”

“ Les tubes i, 2; 3 et 4 traduisent une hémolyse de plus en plus marquée, mais permettent encore d’affir-mer la positivité ; la teinte du mélange pouvant d’ail-leurs, même dans les cas tout à fait positifs n’être pas absolument claire du fait d’une hémolyse légère soit du sérum du malade, soit du sérum de cobaye. ”

“ La découverte inattendue d un Wasser-mann positif chez un malade présumé indemne, ne peut, en tous cas, être regardée que comme heureuse, puisque sa maladie actuclle une fois guérie, elle per-* mettra de tenter la modification du terrain spécifique et dë. le mettre aiiisi à l’abri d’un retour offensif de l’infection ancienne.
Enfin, la rëaction pourrait se trouver positive sans que la syphilis puise en aucune façon être mise en cause. Dans la scarlatine, la lèpre, la trypanosomiase, le Wassermann est positif ; mais il suffit au praticien d’y penser pour éliminer aussitôt cette cause d’erreur. ”

“ Au point de vue prophylactique, dont nous ne pou-vons nous empêcher de dire quelques mots — la questions des porteurs de germes aÿant pris du fait des événements une si grande importance, — le labo-ratoire, et lui seul, est capable de rendre des services immenses, en permettant de dépister et de faire isoler comme suspects des individus recélant dans leur naso-pharynx l’un ou l’autre des agents microbiens dont la dissémination pourra multiplier et étendre l’infection. ”

“ Evaluation et interprétation clinique des résultats quantitatifs. — Pour eux, l’appréciation ou mieux l’évaluation estfacile; c’estl’interprétation clinique qui doit décider de tout. C’est surtout dans le domaine du séro-diagnostic que la question de quantité se pose de la façon la plus pressante.
Evaluation. — Prenons, par exemple, la séro-réaction de Wassermann ; théoriquement, suivant que le sujet est ou non syphilitique, deux cas extrêmes vont se présenter : un premier, où l’hémolyse étant eomplète, la réaction indique que le sujet est dndemne ”

“ Pour rhémoculture, la chose se passe de commenlâires : puisqu’elle est une réaction de certitude, positive ou négative, elle doit emporter tous les doutes ; sauf un cependant, celui de savoir absolument si l’on est én présence d’une typhoïde ou d’une paratyphoïde. La séro-réaction l’aidera dans cette invéstigation et permettra de poser un diagnostic
de certitude. , ' ,
Les bacüles paratyphiques, très voisms du bacille d’Eberth et du coli bacille, « forment une chaîne insen-sible entre les deux microbes ». ”

“ Voici en quoi consiste ce phénomène : un antigène (culture de l’agent causal de l’infeçtion ou son équivalent, en l’occurrence extrait de foie hérédo-syphilitique ou globules rouges d’une espèee animale différente) mis en présence d’un sérum, y détermine in vivo la formation d’un anticorps; celui-ci peut être lui-inême décomposé en deux substances : i° l’une, Yalixine OVL complément, Lhermolabile, est détruite à -h- 55 degrés; elle n’est pas spécifique et se trouve dans tous les sérums; 20 l’autre, la sensibilisatrice ou ambocepteur, thermostabile, résiste à la température de H- 55 degrés ”

“ Après le sang qui constitue, presque à lui tout seul, le milieu inté-rieur proprement dit, à côté de la lymphe, dont rexa' men ne peut guère trouver sa place en clinique usuelle, se plaee le liquide céphalo-rachidienj qui peut présenter à l’état pathologique des modifications dont la recherche microscopique fournirait surtout au diagnostic et au pronostic de précieux renseigne-ments. ”

“ La réaotioh positive dans le sérum des parasyphili-tiques est d’une constance moins absolue que dans le liquide céphalo-rachidien ; cependant, elle peut être d’une grande utilité pratique chez des sujets pusilla-nimes ou chez lesquels le praticien juge imprudent le brusque abaissement de pression provoqué par la soustractiond’une certaine quantité de liquide. ”

“ Or, rien n’est plus facile quand on y songe, que de se mettre en règle avec ce principe fondamental d’une importance si évidente et si urgente. Une simple ponction veineuse ou lombaire, l’envoi d’un peu de sérum ou de liquide à un laboratoire, et quelques jours après le praticien est fixé, le malade convaincu et sauvé.
On évitera de cette façon si simple un traitement d’épreuve souvent accepté de mauvaise grâce par un malade niant tout antécédent spécifique, traitement
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“ Lesieur et M. Favre auquel nous aurons souvent l’occasion de faire de profitables emprunts : « Un séro-diagnostic est positif au trentième, un autre au millième; un épanchement présente une formule lymphocytaire ; un autre, une formule polynucléaire ; un produit ense-mencé donne des cultures impures, par association microbienne; quelle est la signification diagnostique;
pronostiqüe, tlïérapeutique dë ces divers résnltats? » C’est là qué gît la véritable difficulté imposée par le laboratoire au praticien soucieux de lui demànder des précisions et des certitudes. ”

“ Dire qu’un malade a une pleurésie, un abcès, une angine pseudo-membraneuse, c est indiquer seulement le point sur lequel doit êj;re tenté le diagnostic bacté-riologique, c’est-à-dire étiologique, le diagnostic qui impose le proriostic, la prophylaxie et le traitement... L’inflammation, la suppuration sont des phénomènes
réactionnels de rorganisme qui n’ont de spécifique quë leur cause. ”

“ Ainsi que nous l’avons vu en étudiant le pourcentage des résul-tats, le Wassermann necommence à marquerqu’entre le quinzième ou le vingt-cinquiëme jour, parfois même en cas d’association avec le Ducrey, la positivité peut être retardée jusqu’au soixantième jour. « Les chaneres mixtes sont si fréquents que, devant tout chancre mou, on doit systématiquement soupçonner la syphilis. » (Gaucher.) — Le clinicien ne s’aventurera pas à rechercher le Wassermann dans des cas de ce genre ou, du moins, ne se déclarera pas satisfait devànt un résultat négatif; il refera la réaction à. ”

“ La tendance à la négativité chez les syphilitiques traités ou en cours de traitement est un fait d’observa-tion courante et tellement constant qu’on a voulu là-dessus régler toute la therapeutique. Le climcien, chez tout malade présentant une telle tendance, éliminera d’abord la question des traitements antérieurs.
A Fopposé se place la tendance à la positivité pré-sentée par les sujets récemment infectés : un malade, au quinzième jour du chancre, peut très bien donner H8, au vingt-cinquième jour H5 et au trente-cin-quième Ho. ”

“ Ges principes posés, voyons d’abofd quelle est la nature des renseignements que peut attendre le prati-cien de l’examen du liquide céphalo-rachidien, puis dans quelles conditions et quelle étendue il peut en tirer parti.
Nature des renseignements fournis par la ponction lombaire. — Ils sont, on l’a vu, d’ordre chimique, cytologique et bactériologique.
Chimique. — D’une rechercberche facile et rapide, la présenee de l’albumine traduit de façon générale une réaction méningée aiguë ou chronique. La rechçrçhe du sucre et du chlorure de sodium est
cTune utilité moins immédiate ”

“ Quelle estmaintenant la valeur relative de la réaction, c’est-à- dire quel est le pourcentage des résultats positifs dans les différentes formes que prend la plus poly-morphè^peut-être de toutes les maladies humaines? Gette statistique ne nous sera pas inutile puisque, la
clinique procédant par analogie, le praticien ale devoir de s’inspirer pour stes jugements des expériences anté-rieures. ”

“ Dans ceux-ci? heureusement exceptionnels, le labo-ratoire, impuissant à trancher le diagnostic, aban-donne la clinique à ses propres ressources; parfois même les réponses qu’il lui donne sont plutôt de nature à rembarrasser et elles jettent dans 1 esprit du praticien un trouble tout à fait préjudiciable à la •netteté d’esprit dont il a besoin pour porter uu juge-ment sûr.
Alors, le clinicien devra, tout son sens critique en éveü, se garder des conclusions hâtives ”

“ Nous soulignons à dessein il devra, car c’est précisément là le but de ce modeste tràvail d’essayer de montrer tout l’intérêt qu’ily a pourle médecin, sinon à réaliser, du moins à bien connaître un certain nombre de ces recherches de laboratoire ; elles sont du plus grand secours pour soutenir et diriger notre esprit, encore bien hésitant et bien tâtonnant, hélas ! ”

“ La recherche est un peu plüs délicate que celle envisagée jusqu’ici : en effet, ces deux microbes sont extrêmement voisihs Fun de raulre, présentant le mème aspect morphologique, les mêmes caractères culturaux. Un seul artifice permet leur diagnosticla séro-agglutination ; le sérum du malade et le sérum anliméningo- ou antiparaméningo-cocique agglutinant l’un ou.l’autre des deux microbes suivants que run ou l’autre a causé rinfection. ”

“ G’est qu’ü aura oublié qu’il s’adresse à la vië, et la vie est chose instable et infidèle par essence. Cette considération doit dominer tout son travaii, modérer son impatience, réfréner sa vivacité et lui interdire toute conclusion hâtive ou trop absolue.
Interprétation des résultats. -—Nous aurons sou-vent à y revenir dans le cours de ce travail, car c’est un point capital, c’est lui, en définitive, qui appartient en propre au clinicien, toutle reste étant affaire à rhomme ,de laboratoire. Gette proposition peut paraître, de prime abôrd,. ”

“ Gette dernière méthode, étant donné le long délai qu’elle exige, ne sera pas retenue par le clinicien.
D’une tout autre importance peuvent être l’examen microscopiqi^e etles cultures. Le microscope permettra le plus souvent de découvrir le méningocoque et les autres agents infectieux des méningites aiguës, plus difficilement le bacille tuberculeux. La culture sur müieux appropriés mettra en évidence la présence de
l’un ou l’autre, quelquefois des associations micro-biennes. ”

“ Le sérum de personnes saines n^ajlui non plus, qu’un pou-voir agglutinant extrêmement faible, sinon nul. Enfin, les anciens typhiques peuvent consèrver très long-temps des agglutinines dans leur sérum, suffisamment pour donner lieu à une réaction incomplète ”

“ Trop de facteurs, encore mal connus,*inter-viennent dans la réaction de Wassermann (même pra-tiquée avec toute la rigueur exigible) pour que, de don-nées aussi imprécises, l’on soit autorisé à conclure en faveur de la syphilis. Alors, sans perdre tous ses droits, le laboratoire doit céder le pas à la clinique. Si, lorsqu il se prononce nettement, catégoriquement, il y a lieu de lui accorder toute confiance, par contre, lorsqu’il se montre imprécis, il ne faut pas hésiter à l’abandonner ou à restreindre considérablement sa place pour fàire appel, avec impartialité, à la clinique. ”

“ Débarrassons-nous tout de suite descas où le Wasser-mann est impossible : ceciest exceptionnel. Sauf lors-que le sérum est fortement hémolytique ou, au con-traire, antihémolytique ou qu’il est putréfié ou hémo-lysé, la réàction est toujours possible. Si une telle éventualité se ^présentait au praticien, il en serait quitte pour répéter au bout de quèlques jours la ponc-tion vçineuse, en espérant que les propriétés natu-
relles du sérûm se soient suffisamment modifiées pour rendre la fixation plus facile ou en procédant avec des précautions d’asepsie plus minutieuses. ”

“ Gependant, à la rigueur, un opérâteur ignôrant mais pas trop inhabile pourrait, pour un certain nombre du moins de manipulations, réaliser des expériences avec quel-ques chances de succès ; mais là où son insuffisance se manifesterait avec éclat c’est dans Vappréciation et Yinterprétation des résultats. ”

“ Ceperidanl, ■une . restriction s’impose : nôus avons vu qu’à la période tertiaire le pourcentage des résultats négatifs laissait quelque latitude à rerreur ; dans une diagnose aussi importante que celle du cancer, il importe, si le résultat est négatif et qu“il subsiste un doute, d’avoir recours à la dernière pierre de touche : le trailement d’épreuve.
Enfin, les syphilis nerveuses et les parasyphilis, bien que relevant plus directement de la ponction lonibaire, sont justifiables, eiles aussi, de la réaction de Wassermann dans le sérum sanguin et le liquide céphalo-rachidien. ”