André Lapierre

“ Inconscient de ce qui l’en-toure il délire le plus souvent et est en proie à une agitation des plus vives. La face est rouge et vul-tueuse, les extrémités sont cyano'sées. La respiration est irrégulière. Le pouls, ample et vibrant dans la méningite cérébro*spinale classique, est plutôt petit, rapide et mou dans^ les formes purpuriques. La raideur de la nuque et le signe de Kernig sont très • prononcés. La ponction lombaire donne un liquide purulenttrès riche en méningocoques. L’hémoculture est le plus souvent positive. ”

“ Un sècond fait est à retenir, c’est que, malgré la disparition des signes méningés et la stérilité du liquide céphalo-rachidien progressivement obtenues par la sérothérapie rachidienne longtemps prolongée, la température se maintient élevée. L’hémoculture n’est pas pratiquée mais on songe à quelque Iqcalisa-tion infectieuse non suffisamment atteinte, C’est, après une interruption de traitement de dix jours, justifiée par la clinique et le laboratoire, cequi décide à reprendre la sérothérapie par la voie veineuse. ”

“ Ce sont également les signes marqués de toxémie qui, pour Camac et Bowman, semblent indiquer l’as-sociation des injections sériques intraveineuses à la sérothérapie rachidienne. Camac et Bowman ont observé dix cas de méningife cérébro-spinale à l’hô-pital du Camp Mac Pherson, d’octobre 1917 à mai 1918. Sur ces dix cas, trois dont nous rapportons les observations publiées dans les Archives ofinternal medicine (obs. II, X, XI) ont été traités par la séro-thérapie combinée. ”

“ L’hémoculture est toujotars positive dans les formes foudroyantes (obs. III et IV) . Elle l’est également chez les méningitiques présentant des pétéchies et des arthralgies lorsque la prise de sang est faite en pleine fièvre (Bloch et Hébert, obs. VI) .
. De là deux façons de concevoir l’association de la sérothérapie intraveineuse aux injections sériques intrarachidiennes classiques. Certains préconisent cette sérothérapie combinée dès le début de toute méningite, d’autres ati contraire la réserveritvpour les cas graves et mariifestement septicémiques. ”

“ Telle est, dès 1906, l’opinion de Follet et Sacquépée qui considèrent la méningite comme « une septicémie à voie d’açcès indifférente... Une fois franchie la barrière périphé-rique, le méningocoque pénètre dans la circulation générale.: il passe sa revue des organes et d’habitude se fixe sur celui qui lui convient le mieux, la méninge molle... Cette localisation mériingée, pour être habi-tuelle, n’est ni constante ni fatalement précoce... La septicémie domine la lésion anatomique, elle la pré-cède, elle peut l’accompagner, elle peut lui sùrvi-vre. » ”

“ A vrai dire il n’est pas absolumerit évident que le passage du sérum à -travers; les. méninges ne modifie pas ses qualités. Mais, bien' plus, certains faits tendent à montrer que les.’eapacités. d’absorp-tion du sac rachidien peuv'ent être limitées soit que celui-ci se refuse à admettre toute injection sérique, soit que l’inflammation prolongée y crée des. condi-tions défavorables à la fîltration du sérum vers le sang. ”

“ A l’extension des besoins sériques du méningitique, tenant à la diffusion de rinfeçtion en dehors des limites 'méningées, peuvent répondre des injections intrarachidiennes plus in-tenses, faisant pénétrer une plus grande quantitë de sérum dans le sang. Gependant il n’en est pas moins vrai que-si la sérothérapie rachidienne a paru bénéfi-cier a différentes reprises de son association à la sé-rothérapiè intraveineuses c’est que celle-ci répond à quelque inSuffîsance de celle-là. ”

“ Le nombre moyen d’injections intraveineuses est de 4 1/2; la quantité moyenne de sérum injecté de 400 cc.
Si le liquide céphalo-rachidien est clair, il n’y a pas lieu, dit Herrick, d’intervenir dü côté du système nerveux. Dès. que la méningite se développe, par contre, il faut pratiquer la ponction lombaire environ 1 heure i/2 après l’injection intraveineüse ; on retîre suffisamment de liquide pour ramener la pression.àla normale et rarement on injecte plus de 30 cc. de sérum dans le sac rachidien. ”

“ L’urgence de faire. pénétre.r immédiatement dans le sang une quàntité massiv.e de sérum a été invoquée ' en faveur de la sérothérapie intraveineuse dans les formès foudroyantes et suraigües de' la méningite. Le succès, toujburs très précaire du reste est une question d’heufes: la septicémie peut emporter-le malade très rapidoment, parfois en moins d’une jour-née. ”

“ La respiration est p'enible, affec-tant souvent le rythme de Gheyne-Stokes. Le pouls èst petit, irrégulier, parfois imperceptible (obs. IV) , les extrémités sont cyanosées, froides, couvertes de sueur. La température, très élevée, monte^à 40 et au delà. De temps en temps le malade est pris de con-vulsions très vives-Les
vives-Les d’irritation méningée, raideurs et Kernig' manquent le plus souvent. Là pônction lom-baire retire un liquide clair où le laboratoire déeèle rarement le méningocoque. L’hémoculture, toujours pos'itive (obs. III et IV) vient tardivement confirmer le diagnostic. ”

“ Nous avons ce-pendant rapporté le cas de guérison de Stone et Truitt obtenu par la seule sérothérapie intraveineuse. Au surplus'," une assez grosse objection rend son manie-ment délicat, c’est, comme nous le verrons plus loin,î la fréquence des accidents auxquels elle peut donner lieu dans les formes ventriculaires (Chiray) . ”

“ VI. Les accidents sont rares lors des premières injections. Ils se prodùisent surtout aux réinjections du lorsque la sérothérapie intraveineuse est pratiquée après une première période de sérothérapie rachi-diônne. Ces accidents parfois graves en apparence rapellent le choc anaphylatique. Néanmoins les acci-dents mortels sont exceptionnels : la statistique de Herrick portant sur cent vingt-huit cas ne mentionne que des accidents bénins. ”

“ Vomissement d’une petite quantité de liquide très mousseux. Le pouls n’est pas perçu à la ra-diale. A ràusculation le coeur bat rapidement (200 environ) . II n’est pas possible de prendre la tension artérielle en rai-‘ son deja toux. La respiration est redevenue normale, non stertoreuse. Oninjecte 5 cc. d’huile camphrée.
11 heures. La rougeur de la face a disparu ; la toux est toujours aussi fréquente, L’ihtelligence est complète, Pen-fant répond àux questions qu’on lui pose. LG pouls n’est toujours pas perçü, au coeur on note 160-180 ba'ttements. ”

“ On sait que rinjection d’un mélange de sérum antiméningococ-cique et de méningocoques dansla veine d’un cobaye neutre amènela mort de l’animal alors que l’inocula-tion dë la même dose de méningocoques ôu bienn’est pas mortelle ou bien n’amène la mort qu’après vingt-quatre heures..
Une ôernière hypothèse a été émise pour être ré-futéë d’ailleurs, en particulier par MM. Sainton et Bousquet. N’aurait-on pas affaire dans certains cas à un phénomène analogue à celui que M. Chiray a décrit sous le nom de signe réflexe de la pyocéphalie. ”

“ L’assooiation de la sérothérapie intraveineuse à la sérothérapie intrarachidienne paraît indiquée, au cours de la méningite célébro-spinale, dans nn certain nombre de cas rèsistant au traitement intrarachidien classique.
En règle gënérale, une première série de deux ou trois injections intrarachidiennes amène au eours des méhingites typiques une grande amélioratiOp. La fièvre tombe, les raideurs et les douleurs diminuent, lè ooma se dissipe, le délire cesse. Le malade esfi calme et fait une honne impression d’ensemble. ”

“ II est bien établi qu’au cours du traitement de la méningite cérébro-spinale, la séreuse méningée peut, à un moment donné, se montrer intolérante à régard de la sérothérapie rachidi.enn'e. Ce fait déerit sous lè nom d’intolérance méningée ou de méningite sérique aritêsignalé par Sicard nt Salin, Hutinel et ' Darré, Netter et Debré, Ramond et de la : Graudière. L’in-tolérance méningée, heureusemënt rare, survient en général après cinq ou six injections rachidiQnnes bien supportées et résorbées. Cliniquement on constate un ensemble de symptômes qui simulent à s’y mépren-dre une rechute méningée. ”

“ Par contre tant que l’état reste grave et rhémoculture positive la sérothérapie intraveineuse reste associée à l’intra-rachidienne. Cette pratique est particulièrement nécessaire dans les formes accompagnée de purpura, d’arthralgies ou . de localisations extramértingées. Nous avons dans l’observation I un exemple de cette sérofhërapie combinée appliqué à un cas suraigu. Nous avons.déjà noté la rapidité et refficacité de son action sur l’état général, la 'maladie méningée, rin-fection sânguine et snr la redoutable complication oculaire, rirido-cyclite. ”

“ L’hypothèse de la persist^nce d’un foyer infectieux paraméningé à rabri des injections intrarachidiennes et insuffisamment atteint par le sérum en cirçulation générale est une explication possible de ces faits. La guérison définitive est d’ailleurs assyifée dans l’obser-vation VI par la reprise de la sérothérapie rachidienne diflicilement supportée, asspciée à des injections sériques intraveineuses à fôrtes doses et bien tolérées. Au surplus la contre^épreuve de refïîcacité de la sérothérapie combinée, instituée dès le début d’une
méningite avec méningococcémie et à. ”

“ L’anaphylaxie est souvent mise en cause, en parti-culier lorsque les phénomènes revêtent la forme que nous avons décrite en' dernief lieu. C’est auv choc anaphylactique que MM. Péhu et Durand attribuent la crise.relatée dans l’observation V. La même pa-thogénie est invoquée par Chevrel et Bourdinîère et par les auteurs américains Camac et Bowman.
Cependant pour d’autres, il s’agirait plutôt de phè-nomènes d'ordre toxique. C’est en particulier l’opi-nion de M. Jousset, qui a étudié cette question dans un article intitulé « vla sérothérapie à doses massives et le mythe de l’anaphylaxie ». ”

“ L’absprption des sérums mtroduits sous la peau est très lente. Henderson Smith fait à l’individu sain unc injection sous-cùtanée de sérum antidiphtérique et mesure à inter-valles rapprochés la teneur du sang en antitoxines. Cétte teneur, le lendemain de l’injection, représente seulement le 1/5 du taux maximum qui ne sera atteint qu’à la soixante^huitièmG heure.
Cette lenteur d’absorption peut expliquer en partie et l’inefiicacité du sérum antiméningococcique intro-duit sous la peau et la faible teneur en sérum du liquide cëphalo-jachidien dans les expériences de Lémaire et Debré. ”

“ M. Nettèr, signalànt dans différents articles larecru-descence et la gravité des formes purpuriques et sep-ticémiques de la méningite, déclare avoir utilisé la voie veineuse à plusieurs reprises pour les traiter. Incontestablement dangereuse, la voie veineuse lui paraît rarement indispensable puisque les injections rachidiennes ont suffi à guérir la plupart de ses malades. Aussi, conseille-t-il d employer uniquement la sérothérapie rachidienne, tout au moins aü début du traitemenL quitte à recourir par la,suite, en cas d’in-succès, aux injections intraveineuses, plus puissantes. ”

“ II va sans dire qu’une première atteinte méningée ayafit été jugulée (liquide^céphalo-rachidien clair et stérile, hémoculture nég^ative) l’apparition de symp-tômes méningés indiquant une rechute, à distinguer d’ailleurs de la méningite sérique ou l’apparition d’accès fébriles avec signes de méningococcie (hémoculture positive, purpura) sont autant d indi-cations -formelles d’üne reprise de la sérothérapie intraveineuse, associée dans le premier cas aux inr jections intrarachidiennes. ”

“ À la lumière de ces faits, la théorie classique de MM. Netter ët Debré, de la propagation directe du méningocoque aux mé-ninges à travers la lame criblée de l’ethmoïde et de la méningococcie secondaire à la méningite, a été fréquemment battue en brèche. Sans nier àbsolu-ment la possibilité de cette voie locale de propaga-
tion, de nombreux auteurs admettent que le torrent circulatoire est la transition fréquente, sinon .néces-saire entre rinfection rhino-pharyngée, point de pénétration du méningocoque et les localisations ul'térieures méningées ou autres. ”

“ Toutefois, Herrick est loin de préconiser rabandon de cette dernière qu’il associe, comme nous venons de le voir, aux injections intraveineu-ses, dès qu’il y a des signes de localisation; mé-ningée. . . ■.
; V- - '
;Résulta.ts de la méthode de Herrick. — Quels ont été les resultats de cette sérothérapie combinée ? Le but que doit se proposer la sérothérapie de la minin-gite cérébro-spinale est non seulement, d’abaisser la mortalité, mais encore de diminuer le nombre et la gravité des complications et d’amoindrir la durée des symptômes. . ”

“ On fait quotidiennement deux injectionsintrarachidiennes pendant trois jours, ensuite une seule pendant quatre jours,- II est nécessàire de chloroformer chaque fois le malade tant il se débat violemment.
Néanmoins on ne Jremarque aucune amélioratipn. Le délire est intense, le pouls petit, irrégulier, le coeur a besoin d’0tre stimulé. La température atteint 39,8 et le malade se plaint co'nstamment de douleurs excruciantes dans la tête.
[texte manquant]
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Le jour suivant (8e) on pratique deux injections iritra-rachidiennes etxi,ne injection intraveineuse de 50 cc. ”

“ L’hypothèse de plus en plus probable de la propagation initiale de l’infection méningococci-que aux méninges par la voie sanguine, la fréquence et l’importance de la septicémie au cours de la ménin-gite, le rôle prqbable ,de certaines localisations extra
ou para-méningées dans la résistance du méningo-coque au traitement" classique et les rephutes sont autant d’indications pqur ces auteurs d’instituer la sérothérapie intraveineuse au début de toute ménin-gite cérébro-spinale,, de la prolonger dans les graveSj de la reprendre au cours des rechutes. ”