Paul Marie J B Ninot

“ Prenons un exemple : un malade se présente à la consultation pour des phénomènes nerveux subjectifs sans trouble soma-tique appréciable. II avoue la syphilis, se sent faible, déprimé : en un mot, il est neurasthénique. Doit-on le considérer comme un prédisposé chez lequel la préoccupation constante des conséquences de son affection lointaine a provoqué l’éclosion de la névrose, ou bien, rattacher ces légers troubles nerveux à un début de paralysie générale évoluant sournoisement sous le masque de la neurasthénie ? ”

“ Seule ici, la ponction lombaire pourra auto-riser l’application d’un traitement intensif et prolongé qu’il est souvent difficile de faire accepter aux mala-des et qu’un médecin scrupuleux se refusera à pro-poser s’il n’est pas convaincu d’une amélioration possible. Pour nous, dans tous les cas où les résul-tats de la ponction lombaire ont été négatifs, nous avons écarté systématiquement le diagnostic de syphilis ou de parasyphilis et l’évolution ultérieure de la maladie nous a toujours donné raison. ”

“ Et d’autre part, on verra que l’emploi systématique de la lombo-ponction en neuropathologie a permis parfois de rapporter à la syphilis nerveuse des trou-bles dont la véritable nature n’aurait pu être soup-çonnée. Ajoutons que la plupart de ces faits ont été confirmés par l’épreuve thérapeutique. Nos malades ont été soumis aux injections de calomel : les uns se sont améliorés très rapidement et ont vu disparaître en quelques semaines les symptômes inquiétants ; chez les autres, la marche de l’affection a étéenrayée et ils ont pu reprendre leurs occupation’s ordinaires. ”

“ Et c’est là ce qui nous paraît être l’explication véritable de ces résultats discordants. Pour nous, ces faits ne peuvent relever que d’une technique insuffîsante. A Saint-Etienne, une centaine de para-lytiques généraux sont placés chaque année en observation à la Charité d’où ils sont dirigés, après examen, sur les établissements spéciaux.
Depuis qu’il pratique régulièrement la ponction lombaire chez ces malades, c’est-à-dire depuis plus de trois ans, le D‘ Roux n’a jamais rencontré un seul cas de paralysie générale confîrmée, sans lymphocy-tosee marquée. ”

“ Elle existe alors qu’il n'y a que des troubles fonctionnels non carac-téristiques et aucun signe somatique.
8° II résulte de tout ceci que la ponction lombaire est un moyen extrêmement précieux de diagnostic ; dans les cas douteux, elle est toujours utile : néga-tive, elle permet d’éliminer complètement l’hypo-thèse de syphilis nerveuse, de rassurer le maladeet, par cela même, dans certains cas (syphilophobie) de le renvoyer complètement guéri. ”

“ Nous avons vu que ce problème ne paraissait pas encore avoir été résolu d’une façon précise par les auteurs, en ce qui concerne la syphilis secondaire. II n’est pas rare, en effet, de trouver chez certains
syphilitiques une lymphocytose lachidienne, parfois très marquée. Quelle signification faut-ildonc attri-buer à cette réaction méningée apparaissant aux premières périodes de la vérole ? Nous savons déjà que pour Milian, Gouzon et Paris, son existence serait liée à la céphalée secondaire et il s'agirait dans ces cas, de céphalées d’origine méningée. ”

“ Le malade crie, menace et cherche à frapper son entourage. II se livre à des tentatives d’auto-mutilation ; il présente aussi quelques idées de persécution et de culpabilité. Deux jours après le malade est calme, déprimé, un peu obnubilé, avec quelques idées mélan-coliques.
Examen somatique - Exagération des réflexes tendineux léger tremblement de la langue. Pupilles égales et réagissant bien. Pas de troubles de la parole. |
Ponction lombaire. — Elle décèle une lymphocytose discrète du liquide céphalo rachidien (8 à 10 lymphocytes par champ d’objectif) . ”

“ Ponction lombaire. — Lymphocytose extrêmement abon-dante ; 4° à 5o lymphocytes par champ de préparation.
II fut soumis aux injections de calomel, environ une tren-taine pendant un an.
Le mal perforant s’améliora un peu, mais ne guérit pas complètement ; il est vrai que le malade ne prenait plus aucun soin; l’état mental s’est amélioré légèrement.
Réflexions. — L’abondance extrême des lympho-
cytes ne laisse guère de doute ici sur l'origine ner-veuse du mal perforant et on peut affirmer que le diagnostic et le traitement précoce ont sauvegardé le malade du tabès et de la paralysie générale. ”

“ Puis les recherches de Widal et Lemierre, la thèse de Déchy mettaient en évidence la coexistence du signe d’Argyll Robertson avec la lymphocytose rachi-dienne.
En ce qui concerneia paralysie générale, les résul-tats fournis par la ponction lombaire sont encore discutés. Tandis que les premiers auteurs : Monod,
Widal, Sicard, Ravaut, Babinsky et Nageotte, Dupré et Deveaux, s’accordaient à admettre la lymphocytose dans le liquide céphalo-rachidien des paralytiques généraux, les recherches de Laignel-Lavastine, de Nageotte et Jamet infirmaient en partie ces résul-tats. ”

“ L’hypothèse d’accidents nerveux liés à l’intoxication alcoolique est moins plausible à cause de rimportance de la réaction méningée. En tout cas, le diagnostic n’a pu être tranché par répreuve cytologique, et il est nécessaire d’attendre l’évolution de la maladie pour solutionner le pro-blème. ”

“ Et d’abord, l’examen du liquide céphalo-rachidien ne suf’fit pas,à lui seul, pour établir la nature syphi-litique de troubles nerveux quelconques. Des causes très diverses, en dehors de la syphilis, peuvent en effet donner lieu à de la réaction méningée. II ne faudra donc pas se borner à constater la lymphocy-tose rachidienne, ii faudra encore l’interpréter et, le clinicien devra tenir compte des antécédents du
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malade, des symptômes et de l évolution de la mala-die, pour étayer son diagnostic. ”

“ Le cyto-diagnostic peut-il fournir, dans ces cas, un appoint sérieux à la clinique ? Nous ne le croyons pas; la variété des formules cytologiques ne permet pas de diflérencier ces affections et, en raison aussi de la rareté de la méningite aiguë syphilitique, on sera, dans bien des cas, induit en erreur par la réac-tion méningée. S’il s’agit de lymphocytose, on pen-sera le plus souvent à la méningite tuberculeuse ; si les polynucléaires prédominent, on sera tenté d’attri-buer cette réaction à la méningite cérébro-spinale. ”

“ Mais, dans certains cas, la lymphocytose rachidienne chez les secondaires ne s’accompagne d'aucun trouble nerveux cliniquement appréciable.
Un fait extrêmement important a été signalé par la plupart des auteurs : c’est le caractère transitoire de cette lymphocytose ; elle disparait rapidement au cours de l’évolution de la maladie. Dans les névrites optiques de date récente, MM. de Lapersonne et Le Sourd, ont constaté que la réaetion méningée existait d’une façon constante, tandis qu’elle man-
quait dans tous les cas anciens, en voie de régression. ”

“ L’examen approfondi de la vision ne montre qu’une dimi-nution de l’acuité visuellê sans lésion du globe oculaire, sans retrécissement du champ visuel. La malade ne peut arriver à lire, même de près, en ne se servant que de son oeil gauche.
Diminution de Pacuité visuelle de l’oeil droit, moins accu-sée. Le 5 février, première ponction lombaire. Lymphocy-tose rachidienne extrêmement abondante ; il existe plus de cent lymphocytes parchamp cle préparation.
Gette réaction méningée intense fait poser le diagnosticde syphilis des centres nerveux et la malacle est soumise aux injections de calomel. ”

“ L’examen le plus minutieux ne révélait aucuntrouble somatique mais le cyto-diagnostic était positif. Quelques semaines plus tard, Laffection s’orientait vers le tabès.
A ce propos, l’auteur fait remarquer 1 importance de la ponction lombaire pour trancher certains cas de médecine légale. La réaction méningée est, à son sens, un signe précocede la paralysiegénérale, appa-raissant avant tout autre signe objectif appréciable.
A l’étranger, il semble, d’après nos recherches bi-
bliographiques, que la ponction lombaire soit d’un emploi moins courant qu’en France, en pathologie nerveuse du moins. ”

“ Quoi qu’il en soit, il sera nerveux, parfois irritable, avec des insomnies ; il maigrira, perdra ses forces, accusera de la pesanteur de tète, de 1 inapti-tude au travail. II aura des névralgies, parfois des zônes d hypéresthésie, niais pas le moindre trouble somatique.
En pareil cas, on pourra encore incriminer la syphilis lorsqu’elle existera dans les antécédents ; mais en l absence de troubles somatiques appré-ciables, on sera fréquemment amené à porter le diagnostic de neurasthénie et à attendre 1 évolution de la maladie, faute grave au point de vue thérapeu-tique. ”

“ Elles portent sur 9 cas de syphilis ancienne avec symptômes nerveux isolés. Gbez l’un de ces malades, il n’existait que de Lexagération des réflexes ; un autre souffrait de cé-phalée et présentait de la diminution des réflexes ; chez tous les autres le signe d’Argyll était le seul phénomène cliniquement appréciable. Dans tous ces cas, l’examen cytologique du liquide céphalo-rachi-dien a révélé l’existence d’une lymphocytose très nette. Des observations négatives ne sont pas moins concluantes. ”

“ Nous avons pratiqué sur X..., une ponction lombaire et examiné son liquide céphalo-rachidien. II contenait un grand nombre de lymphocytes. Or, il résulte cles recherches de nombreux savants faites dans ces dernières années et aussi de nos recherches personnelles que c’est là un signe certain d’atteinte grave des centres nerveux. II est menacé de syphilis cérébrale ou cle paralysie générale. L’atteinte du système nerveux est certainement suffisante, surtout chez un sujetdéjà déséquilibré, pour annihiler son pouvoir de con-trôle sur sesactes. ”

“ Ici la clinique pourra encore aider au diagnostic, mais, dans bien des cas, ses données seront insuffisantes ; l alcoolisme existe dans les an-técédents d’un grand nombre de syphilitiques et les troubles nerveux qu’il occasionne n’ont souvent au-cune caractéristique. G’est d’ailleurs une chose bien connue que rien ne ressemble davantage aux premiers
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symptômes d’un tabès ou d’une paralysie générale, comme certaius cas d’alcoolisme subaigu à manifèsta-tions polynevritiques ou mentales. II importe donc de savoir si la cytologie pourra nous donner la clef du problème. ”

“ Depuis deux mois, elle accuse une diminution de la vision de roeil gauche. L’intensité des céphalées semble avoir augmenté depuis quelques temps. La malade ne dort pas, elle se plaint de perdre ses forces, d’être incapable de faire le moindre effort. ”

“ Elle passe des heures entières à se laver et, lorsque pour une raison quelconque, elle ne peut pas le faire, elle est saisie d’angoisse. II y a aussi de la tendance au délire de doute et à d’autres phobies, mais beaucoup moins accentuées et non systématisées. ”

“ Gette sùreté de main s acquerra très vite en suivant rigoureusement la méthode que nous avons indiquée. On évitera enfin de soustraire une trop grande quantité de liquide céphalo-rachidien ; 4 ou 5 cm. c. suffisent amplementà l’examen cytolo-gique. Puis, l’aiguille ayant été retirée rapidement des tissus, sans même qu’il soit besoin de pratiquer 1 occlusion de la plaie, on laissera le malade étendu pendant une heure ou deux après la ponction.
L’examen approfondi de nos malades ne nous a jamais permis de constater des troubles sérieux attri-buables à l’acte opératoire lui-même. ”

“ Au bout de ce temps survint une amélioration notable ; la pupille gauche commença à rëagir à l’accomodation, la' diplopie et les douleurs avaient disparu ; de plus les réflexes patellaires étaient redevenus normaux et mêmes exagérés. Avant de décider la continuation du traitement, je voulus avoir l’avis du Dr Roux qui üt une ponction lombaire.
Le liquide céphalo-rachidien était clair ; il montra une lymphocytose moyenne (i5 à 20 lymphocytes par champ dc préparation) , ce qui permit d’afïirmer le diagnostic de tabès. ”

“ Aussi, nous avons été frappé de trouver dans le«
travaux des auteurs et surtout dans le livrerécent de Milian, la description détaillée des dangers de la ponction lombaire. Ge dernier auteur insiste parti-culièrement sur les symptômes pénibles qui suivent presque constamment son exécution : vertiges, cé-phalées, vomissements, élévation de la température, seraient les conséquences habituelles de la lombo-ponction. Enfin, il aurait observé dans un cas, un ictus apoplectique consécutif à une pontion lombaire qu’ii fit dans son cabinet, « le patient étant à cheval sur une chaise. » ”

“ La seule chose qui permettait de soupçonner le rôle de la syphilis c’est qu elle était nettement établie dans les antécédents ; laponction lombaire, en décelant une réaction méningée légère, permit d’instituer letraitement spécifique qui amé-liora rapidement le malade. ”

“ II s’agit làdans la plupartdes cas, d’une réaction extrêmementfaible ; o;n trouve à peine 2 ou 3 lymphocytes dans quelques champs de préparation. Les vieux alcooliques dont l organisme a été lentement et profondément impré-gné par le poison et qui présentent en même temps un certain degré de déchéance intellectuelle, offrent souvent à l’examen cytologique, une lymphocytose légère. II importe de différencier ces faits deceuxde syphilis nerveuse dans lesquels la réaction méningée est très faible. ”

“ C est là un principe qui semble admis par un cer-tain nombre d’auteurs. Babinsky et Nageotte utilisent la ponction lombaire pour différencier les hémiplé-gies vulgaires des liémiplégies syphilitiques. Joffroy et Mercier pensent aussi que la lymphocytose chez
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un aphasique permet d’attribuer l'aphasie à la para-lysie générale et non au ramollissement cérébral. A l’appui de ces faits, nous citerons une observation très démonstrative de Widal, rapportée dans la thèse de Bélêtre. ”