Paul Ravaut

“ Le traitement de la syphilis, du paludisme et de l'amibiase, dont nous devons la connaissance au hasard, s'est perfectionné à la suite de la découverte des parasites qui les produisent. La recherche du spirochète, de l'hématozoaire, de l'amibe faite avant et après les cures et, d'autre part, l'étude chez les syphilitiques des modifications présentées par la réaction de Bordet-Wassermann et par la lymphocytose rachidienne ont permis de juger avec plus de précision les effets produits et, par là même, de régler plus systématiquement les indications thérapeutiques. ”

“ L'étude de la réaction de Bordet-Wassermann du sang, très utile souvent pour le diagnostic de la syphilis, ne saurait être un guide fidèle pour la direction du traitement. En dehors des difficultés et des incertitudes de la technique, qui, même entre les mains d'excellents techniciens, donne souvent, pour un même sérum, des résultats contradictoires, j'estime qu'il est dangereux d'en tirer des conclusions presque mathématiques sur la mesure de l'infection syphilitique. ”

“ Si, dès le début de l'infection, le parasite n'est pas détruit, il s'implante dans les tissus. Dans les cas heureux, il peut disparaître d'autant plus vite que le traitement est plus précoce et plus actif ; d'autres fois, son existence est aussi longue que celle du malade. Chez l'un, il ne se révèle par aucun symptôme clinique ; chez un autre, il peut signifier sa présence par des manifestations plus ou moins répétées. Aussi ne faut-il pas confondre les périodes silencieuses de ces maladies avec leur guérison et cesser le traitement dès que les manifestations cliniques se sont effacées. ”

“ C'est cette vie latente, cette adaptation si spéciale qui font des maladies à protozoaires des affections chroniques sujettes à des pousées aiguës. Chaque fois que l'on a la preuve, soit par des manifestations cliniques, soit par des réactions biologiques, qu'il existe des parasites vivants dans l'organisme, il faut leur opposer un traitement d'attaque aussi brusque et vigoureux que le permet l'état du malade. ”

“ Une fois l'intervention thérapeutique décidée, il faut l'appliquer vigoureusement et suffisamment longtemps, car les traitements incomplets ou insuffisants sont quelquefois plus dangereux qu'utiles.
Ces cures d'attaque sont donc, en somme, le traitement de fond de la syphilis, celles que l'on mettra en œuvre contre toutes ses manifestations, aussi bien cliniques qu'humorales,
ou chaque fois que l'on soupçonne des foyers latents qu'il faut détruire à tout prix. ”

“ Un traitement insuffisant crée une sorte d'anarchie dans l'évolution de la syphilis : les récidives, surtout celles qui se font au niveau du système nerveux, sont plus fréquentes, plus graves dans leurs conséquences, et mieux vaudrait ne pas se servir d'arsenic que de l'employer à doses insuffisantes.
Il y a longtemps que j'ai montré, par des analyses du liquide céphalo-rachidien, qu'un traitement incomplet par les sels arsenicaux pouvait être parfois plus nuisible qu'utile ; c'est une raison de plus pour leur associer toujours le bismuth ou le mercure. ”

“ De plus, bien qu'il soit exceptionnel de constater nettement l'apparition de l'arséno-résistance, je crois qu'elle existe beaucoup plus souvent qu'on ne le croit, et de nombreuses observations publiées de divers côtés ont montré la carence, possible dans quelques cas, des sels arsenicaux. Par l'exemple d'autres maladies à protozoaires, nous savons qu'il est avantageux de ne pas faire sans cesse la même thérapeutique ; dans le traitement de la syphilis, il est également bon de rompre à chaque instant l'accoutumance que les parasites peuvent contracter à l'égard de tel ou tel médicament. ”

“ Il est impossible de se prononcer actuellement sur la valeur de ces procédés : tous ont eu des succès et tous des échecs ; l'inconstance et l'irrégularité des accidents ne permettent pas d'en apprécier à coup sûr ni l'efficacité ni la constante nécessité, car il arrive fréquemment que, si l'on cesse l'emploi de la médication que l'on croit préventive, l'on constate avec surprise que le malade ne présente aucune réaction. Rien ne prouve mieux l'intermittence de ces accidents, dont la cause peut varier à chaque injection. ”

“ Au cours des siècles derniers, l'empirisme nous avait dotés contre chacune de ces maladies d'un spécifique si précieux qu'il n'est plus sorti de la pratique : le mercure, la quinine et l'ipéca, dont on tire l'émétine.
Ces trois affections ainsi privilégiées, alors que tant de maladies infectieuses attendent toujours leur médication spécifique, ont entre elles un lien commun. Leurs parasites pathogènes, le spirochète de la syphilis aussi bien que l'hématozoaire du paludisme ou celui de la dysenterie, semblent, en effet, appartenir à la même famille, celle des protozoaires ”

“ C'est à ce moment qu'il faut penser aux foyers profonds et chercher à en diminuer la virulence par la prolongation de la cure : c'est à ce prix que le malade réduira peu à peu son parasite à l'impuissance, puis ensuite le détruira: L'examen clinique et surtout les procédés de laboratoire permettront de suivre les étapes de cette lutte.
Les cures d'attaque en série représentent donc le véritable traitement de ces affections, le traitement de fond, celui qui leur est opposé le plus habituellement et qui, pour cette raison. ”

“ Actuellement, l'amibiase nous paraît assez répandue pour qu'on la suspecte derrière toute entérite, toute hépatite ou tout autre trouble viscéral qui ne fait pas sa preuve, même si le malade n'a pas quitté la France, même s'il n'a pas d'antécédents dysentériques, même si ses selles ne contiennent ni amibes ni kystes. C'est alors qu'il faut penser à l'épreuve thérapeutique, car souvent la nature de l'affection ou de ses complications hépatiques n'a pu être démontrée que par l'effet du traitement. ”

“ Aussi, M. Ravaut s'est-il fait l'ardent défenseur de la cure mixte émétino-arsenicale dans l'amibiase et de la cure quinino-arsenicale dans le paludisme ; l'emploi combiné des deux médicaments renforce, en effet, leur action thérapeutique.
Enfin, en 1915, il montrait l'importance de l'introduction de l'arsenic par la voie buccale dans le traitement de l'amibiase ; cette constatation a été le point de départ d'une méthode de traitement curatif et même préventif,
universellement appliqué aujourd'hui, et qui se perfectionne chaque jour avec l'apparition de nouveaux corps de plus en plus actifs. ”

“ Il ne faut pas commencer brutalement le traitement de la syphilis, sous peine de déterminer des réactions violentes et même quelquefois mortelles ; c'est ce qui se produisit lors de l'introduction du 606, et nous connaissons tous les accidents graves qui marquèrent le début de la méthode. Il faut, au contraire, par un traitement doucement mené, atténuer en quelques jours la virulence du spirochète, puis ensuite l'attaquer franchement et vigoureusement jusqu'aux limites de la tolérance du malade. ”

“ Dans ces affections éminemment curables, l'apparition d'un symptôme consacre la victoire du protozoaire et l'insuffisance de la thérapeutique ; c'est au médecin de renverser les rôles. Aussi doit-on instituer, comme pour la syphilis, des cures systématiquement prolongées pour détruire peu à peu l'ennemi, puisque nous n'avons pas encore les moyens de stériliser rapidement l'organisme. Ces analogies dans la direction du traitement justifient une fois de plus cette étude d'ensemble. ”

“ S'il s'agit d'un paludéen secondaire latent, chez lequel l'infection est connue, ne se révèle que de temps en temps par l'apparition d'accès irréguliers, ou chez lequel la constatation des parasites est intermittente, nous avons suffisamment insisté sur l'importance des foyers parasitaires latents, faisant du paludisme une affection essentiellement chronique, pour que l'on comprenne la nécessité de ne pas limiter le traitement à une seule cure. ”

“ Malgré la concurrence que lui font les sels arsenicaux, et maintenant le bismuth, ce vieux médicament de la syphilis doit conserver sa place en thérapeutique et ne pas servir uniquement de bouée de sauvetage. Il a pour lui son passé, et nous savons, par une longue expérience, ce qu'il peut donner à longue échéance. Il est certainement moins rapide dans son action, moins stérilisant sur les accidents contagieux de la syphilis, mais ses effets paraissent se prolonger plus longtemps ; l'arsenic
est plus brillant et séduisant, mais le mercure a plus de fond. ”

“ Ce n'est que par des cures d'attaque, aussi longtemps prolongées qu'il sera nécessaire, que le médecin peut espérer juguler le spirochète ; dans cette lutte, il ne doit pas être l'esclave de formules fixées d'avance, mais il doit, à chaque instant, tout en donnant à son traitement le maximum d'activité, se soumettre à la tolérance de son malade et subordonner sa thérapeutique à l'évolution de la maladie. ”

“ Il nous paraît impossible également de fixer un traitement s'appliquant aux différentes localisations de la syphilis. Chacune d'elles représente une manifestation de la maladie qu'il faut combattre par des cures d'attaque. Ce qu'il faut discuter, ce n'est pas l'opportunité du traitement, car tout le monde reconnaît qu'il faut employer celui qui donnera le maximum d'effets, mais l'appréciation de l'intensité et de la durée qu'il faut lui donner. ”

“ Même en l'absence de signes cliniques ou biologiques, si l'on soupçonne, en s'appuyant sur la connaissance de l'évolution de la maladie, qu'il existe des foyers latents, il ne faut pas hésiter à attaquer le parasite et ne pas lui laisser le loisir de commencer. Il n'y a donc pas, à notre avis, de traitement spécial à chacune des périodes de la syphilis, mais un mode de traitement général, dit d'attaque, que l'on met en jeu chaque fois que la clinique, la biologie ou l'expérience en indiquent l'opportunité. Ce traitement se fait par des séries de cures se prolongeant souvent plusieurs années ”

“ Lorsque le spirochète a franchi la barrière lymphatique et s'est répandu dans tous les tissus de l'organisme, lorsque la réaction de fixation du sang est devenue positive, lors qu'en un mot la septicémie syphilitique est depuis longtemps réalisée, il n'est plus question d'essayer un traitement abortif.
Le parasite a infecté l'individu tout entier ; dans certains organes, il s'est déjà installé et même retranché; il ne faut pas espérer le déloger ou le tuer sur place par quelques injections seulement. ”

“ Enfin le régime est aussi substantiel que possible ; il faut à tout prix qu'un amibien mange et engraisse, et il ne doit pas être limité dans son appétit par la proscription d'aliments qu'il aime et digère bien. Seuls nous paraissent nuisibles, à certains moments, les œufs, le lait et les crudités.
En pratiquant ainsi des séries de cures qui ne gênent en rien la vie du malade, en espaçant de plus en plus les périodes de repos intercalaire, on obtient dans les dysenteries subaiguës et chroniques des résultats que le traitement par les injections est incapable de donner. ”

“ Dans la suite, le traitement doit être toujours systématiquement préventif. C'est-à-dire qu'il doit être suffisamment actif et prolongé pour que l'agent nocif ne manifeste jamais son existence. La constatation d'un accident clinique ou d'une réaction biologique fortement positive est une révélation de sa vitalité; il ne faut pas attendre ces manifestations pour s'occuper du malade, mais, au contraire, le traiter suffisamment pour qu'elles n'apparaissent pas. ”

“ Parfois, on est obligé d'abaisser tellement les doses qu'on pourrait les croire inefficaces et qu'il semblerait préférable de ne pas courir le risque d'une réaction; mais je crois que, si ces malades sont sensibles à l'effet nocif, ils le sont également à l'effet thérapeutique : une petite dose qui, chez un individu normal, serait sans action, peut devenir chez eux très active. Il se produit, dans ces cas, des phénomènes chimiques que l'on peut, je crois, rapporter à des phénomènes d'oxydation et qui me paraissent très importants. ”

“ Ordinairement, l'amibiase débute par une série de troubles gastro-intestinaux mal définis,
et ce n'est qu'au bout d'un temps plus ou moins long que le diagnostic se pose par la constatation des amibes : c'est du moins le cas le plus fréquent sous nos climats ; quelquefois elle peut commencer par une crise aiguë, mais rien ne prouve qu'elle coïncide avec le début de l'infection. Il résulte de tous ces faits que les traitements préventif et surtout abortif sont moins précis que pour la syphilis ou le paludisme. ”

“ Tout signe clinique dont les rapports avec la syphilis ne font pas de doute doit être immédiatement traité, car il représente l'extériorisation d'une localisation cachée du spirochète. Nous devons lui opposer le mode de traitement le plus actif que nous possédions, mais toutefois en tenant un grand compte de l'état du point lésé et de la résistance du malade; c'est ainsi que chez un sujet en bonne santé, sans tares viscérales, les lésions cutanées osseuses, etc., peuvent être attaquées franchement, vigoureusement, par des cures d'attaque arsenico-bismuthiques ”

“ Comme tous les signes biologiques, la ponction lombaire n'a de signification que lorsqu'elle est positive. Lorsqu'elle est négative, elle ne permet pas d'affirmer à coup sûr l'absence de toute lésion nerveuse, car il se peut qu'une lésion profonde, une artérite limitée, une gomme profonde, etc., n'intéressent pas les méninges ; mais ces cas sont relativement très rares et ne sauraient en rien diminuer la valeur de la ponction lombaire dans le diagnostic précoce de la syphilis nerveuse et dans la direction du traitement. ”

“ Plus tard, le parasite envahit l'économie, se retranche au sein de divers tissus et ne peut être détruit que par des séries de cures répétées et vigoureusement menées : c'est le traitement d'attaque, celui auquel on aura le plus souvent recours. Enfin, comme aucun signe ne permet d'affirmer la guérison, alors même que les signes cliniques et biologiques permettent d'y penser, nous conseillons, dans le doute, la prudence et la continuation discrète de l'action thérapeutique sous forme de traitement de sécurité. ”

“ Sans vouloir discuter plus longtemps sur la valeur d'un terme, il en résulte ce fait pratique : c'est que l'amibiase, attaquée vigoureusement dès ses premières manifestations, peut rétrocéder très rapidement, ne plus reparaître, ce qui permet d'admettre comme possible sa guérison ; plus l'intervention est précoce, plus ce résultat semble possible, comme pour la syphilis, comme pour le paludisme. C'est le traitement d'attaque ordinaire, que l'on opposera à toute manifestation aiguë de l'amibiase, comme nous allons le voir. ”

“ L'examen microscopique des selles n'a de valeur pour le diagnostic et la direction du traitement que s'il est positif. Lorsque les amibes ou leurs kystes sont absents chez un malade atteint d'amibiase ou chez lequel on veut essayer d'en provoquer l'apparition, il suffit d'une purgation au sulfate de soude, de l'administration de sels biliaires, de quelques injections intraveineuses de cyanure de mercure, ou de lavements iodés pour provoquer une irritation de l'intestin et déterminer l'issue des parasites. ”

“ On objectera que le malade peut parfois recevoir des doses de quinine supérieures à celles qui sont nécessaires ; nous répondrons que ce défaut d'appréciation en plus ou en moins est presque fatal, quel que soit le procédé, et qu'en tout cas des doses, même inutiles, de quinine sont moins nocives que des accès qui auraient pu être évités. Peut-être peut-on aussi redouter l'accoutumance des parasites à la quinine, aussi, pour l'éviter, avons-nous l'habitude de lui associer toujours un autre médicament actif, comme l'arsenic ou l'iode. ”