Come Ferran

“ Plus est considérable cette désorganisation du milieu lui-même, plus la vie cellulaire est entravée par l’abondance de ses produits toxiques que les émonctoires surmenés ne paraissent pas éliminer complètement, plus aussi dans un milieu humoral ainsi modifié, les corps résiduels deviennent complexes, en même temps que s’exagère leur toxicité par suite de la moindre résistance de l’organisme. ”

“ Nous venons de voir, par cette revue rapide des principales théories mises en avant pour expliquer le coma diabétique, combien est complexe cette question; comme, du reste, toutes celles qui sont liées à des phénomènes intimes de la vie intra-cellulaire. Il ne semble pas, en effet, que les réactions organiques en pathologie soient si simples qu’on puisse nettement isoler et attribuer à la toxicité d’un seul corps une action prépondérante; mais, plutôt,qu’il y a tout un enchaînement de réaction dont la perturbation
T
—
entraîne des séries d'intoxications complexes surajoutées. ”

“ L’acétonurie est une excrétion normale de l’organisme, résultat d’une combustion incomplète des matières protéiques, d’où provient l’acétone et une série de corps de constitution chimique voisine qui concourent successivement à sa formation. ”

“ Le poumon est donc, en dehors de l’urine, une source importante d'excrétion de l'acétone, mais cette élimination ne peut dépasser un certain taux, celui-ci une fois atteint, le surplus passe dans les urines. ”

“ Il est certain qu’augmenter la diurèse dans le coma diabétique est une des principales indications, quel que soit l’état du rein car ce dont il s’agit avant tout c’est de diminuer la toxicité du milieu biochimique. ”

“ Ce fait pourrait peut-être montrer que ce n’est que dans certaines conditions spéciales de dégénérescence organique, réalisée dans le coma diabétique, que l’acétonurie produit chez l'homme cette glycosurie que l’expérimentation nous a révélée d’une façon parfois inconstante chez les animaux.
On ne trouve point* du tout de corrélation entre l’excrétion de l’urée et de l’acétone, elles ont l’air d’être absolument indépendantes, et ce n’est que dans quelques cas que des phénomènes de dénutrition ou des changements d’alimentation ont semblé montrer en elle un certain parallélisme. ”

“ Lorsque l’organisme est sain et les émonctoires en bon état, comme dans le coma dyspeptique, cette intoxication complexe ne semble pas laisser après elle, malgré l’intensité des phénomènes cliniques, de profondes altérations, et un traitement approprié
— 88 —
dissipe aisément ces manifestations toxiques en surprimant la cause elle-même.
Dans le diabete, le problème est plus complexe, car la toxicité de l’acétone n’entre que pour une bien faible paît dans la marche du coma, et c’est vraisemblablement aux générateurs éloignés de l’acétone qu’il faut attribuer ces accidents. ”

“ A la suite des expériences de Walters on incrimina l’hyperacidité du sérum sanguin, liée à cette ammoniémie qui est un phénomène très fréquent dans le diabète; mais quand il s’agit de déterminer les causes mêmes de cette acidité, les opinions varient. Après avoir passé en revue les divers acides de l’économie, on attribua ce rôle à divers corps de composition voisine de l’acétone, que nous avons vu concourir à sa formation. ”

“ Voila tout ce que la malade a montré d’anormal. Il n’en est point résulté des phénomènes graves, bien que les émonctoires soient loin d’être en bon état. Et notons bien qu’il ne s’agissait point là d’une acétonurie récente, mais bien d’une acétonurie qui durait depuis longtemps, et qui présentait des quantités considérables.
Nous avons recherché si, dans le diabète, se manifestait cette glycosurie que semble, de toute pièce, produire 1 acétonurie d’après les expériences de Rutchanbt, que nos recherches expérimentales ont en partie confirmé. ”

“ L’acétone dans les urines physiologiques et même dans un grand nombre de cas, au cours de suites de dosages d’urines pathologiques, se montre en quantité tellement faible que c’est ce qui a fait donner la préférence à la réaction de Lie-ben qui, tout en présentant une extrême sensibilité, ne présente pas plus d’inconvénient que la plupart des autres réactions. ”

“ L’acétonurie diabétique ne serait donc qu’un signe de la difficulté qu’éprouve à s’accomplir l’oxydation intracellulaire des matières protéiques, une manifestation de la déchéance de l’organisme à laquelle elle va puissamment contribuer, organisme qui, si il n’est pas rapidement modifié, va succomber victime de ces produits toxiques,dont il a été impuissant à entraver la production. ”

“ C’est une de ces excrétions, que notre maître, M. le professeur Lépine, a bien voulu nous encourager à étudier dans une revue d’ensemble. C’est une de celles dont l’action physiologique, l’origine, la toxicité et le rôle pathologique, ont soulevé les plus vives discussions, et sur laquelle bien des points, malgré une bibliographie considérable, sont encore très obscurs.
L’acétonurie est un ensemble de phénomènes que caractérise une élimination en quantité plus ou moins considérable d’acétone et de ses corps générateurs par l’organisme, suivant l’état delà nutrition. ”

“ Dans plusieurs cas, ces urines traitées par la liqueur de Fehling ont semblé nous donner un louche et un précipité, alors que la fermentation ne nous a donné que des résultats négatifs.
Cette propriété de créer de toute pièce la glycosurie, n’est pas spéciale à l’acétone, elle semble d’après Ruchaubt et Tujel, être le propre des corps du groupe de l’alcool et du chloroforme, et Künkel déclare qu’une glycosurie transitoire est très fréquente, après la narcose par l’éther. ”

“ Le vin urané a semblé procurer quelque amélioration, la malade semble moins accablée, la sécheresse de la bouche, la soif assez vive qu’elle ressentait a disparu ainsi que les brûlures d’estomac. Le dégoût des aliments est moins grand. ”

“ Là, peut-être, chez les individus sains, comme chez les cobayes en expérience, l’intégrité de l’organisme explique sa résistance à l’intoxication acétonurique ;
— 57 —
la nutrition n’ayant pas perdu la facilité de détruire ou d’éliminer l'acétone.
La toxicité de l’acétone chez l’homme sain par la voie digestive ne paraît pas très considérable, à moins d’être absorbée à très fortes doses; et Di ich-feld en a absorbé jusqu’à 20 grammes sans présenter de graves effets toxiques. ”

“ Bajinski, dans un travail sur l’acétonurie infantile, a montré le premier l’apparition de l’acétone dans les urines de petits malades pris subitement de convulsions.
Sanator a signalé dans le jeune âge, et même chez les garçonnets de 10 à 12 ans, une forme gastrique spéciale revêtant un véritable caractère d'empoisonnement aigu acétonemique.
L’enfant, pris de somnolence, d’abattement, est prostré et refuse de manger ; il présente parfois des troubles nerveux, s’agite, est pris de vomissements plus ou moins abondants, avec des selle normales. ”

“ Cet auteur avait déjà démontré que le corps trouvé dans l’urine n’était pas de l’alcool mais bien de l'acétone, puisqu’il se combinait avec le bisulfite de soude, réaction propre à l’acétone et aux aldéhydes.
A voulant éclaircir cette question et opérant
sur une grande quantité d’urine de gens bien portants est parvenu par des distillations successives a obtenir de l’acétone presque à l’état de pureté. ”

“ Utilisant le pouvoir réducteur de la phenylhydrazine sur la liqueur de Fehling, réduction qui s’accompagne d’un dégagement d’azote à l’état libre, pouvoir que ne possède pas l’hydrazone acétonique, cet auteur a fait agir une solution d’acétone sur une quantité connue de phenylhydrazine et en traitant ce mélange par la liqueur de Fehling, a pu calculer approximativement par différence entre le volume d’azote employé et celui que l’on observe le poids de l'acétone. ”

“ D’un tempérament goutteux, le malade est âgé d’une soixantaine d’années. Depuis une vingtaine d’années, il présente des tlaces de sucie dans les urines survenues a l'occasion d une émotion. En raison de sa goutte, il a été soumis à un régime dont la viande a été presque complètement exclue. Sous 1 influence de cette alimentation, la glycosurie est devenue à peu près permanente tout en restant très modérée, quelques grammes seulement de sucre par litre. Ses urines, examinées au point de vue de la recherche de l’acétone donnèrent la réaction de Gerhardt qui existait peut-être antérieurement. ”

“ L’acide lactique nous l’éliminons par la distillation ; quand à l’alcool, nous verrons que des différences dans la réaction et surtout la petite quantité que l’on en trouve dans les urines, même chez les alcooliques après de fortes libations, ne peuvent modifier notablement ces résultats. Ainsi que l’a bien démontré A^emard, la réaction de Lieben avec l’alcool a une toute autre allure qu’avec l’acétone ; elle ne se produit pas immédiatement, mais quelques secondes après; et le précipité est infiniment moins abondant. ”

“ Les urines du lendemain en petite quantité ne présentent pas trace de sucre, mais de l’acétone et de l’acide diacétique en abondance. L’animal va bien et mange de bon appétit.
Le g mai, les urines ne présentent ni sucre, ni acétone. Le cobaye va bien, mange avec appétit des choux et du son.
Le IO mai, les urines donnent la réaction du sucre avec la liqueur de Fehling, la fermentation, par une descente de niveau de plus de 2 centim., indiquent la présence du sucre. ”

“ Ce n’est probablement pas à l’action seule de l’acétone que doit se limiter la pathogénie du coma diabétique ; il y a la tout un ensemble d’intoxications, toute une série de corps et de phénomènes complexes résultant d’une oxydation de plus en plus défectueuse des matières protéiques qui constituent l’a-cétonurie et qui apparaissent comme un signe funeste au milieu d’un organisme dont ils contribuent à aggraver la déchéance. ”

“ Le 12 novembre, la malade voit revenir ses malaises, la soif réapparaît ainsi que l’accablement. Mise au citrate de soude continué un certain temps, la soif s’est calmée, la sécheresse de la bouche a disparu, l’appétit a augmenté, les jambes, oedématiées par d’anciennes phlébites se sont dégonflées un peu, l’état général est excellent, pas d’effet purgatif. Je recommence mes analyses et je vois que l’acétonurie reste stationnaire.
L’état général est bon, mais l’accablement est intense et la faiblesse très marquée, l’acétone est en notable augmentation,
Acide diacet. Col rouge intense. ”

“ En diminuant l’acidité du sérum des comateux on ne détruit donc que d’une façon relative sa toxicité puisqu’il lui reste encore un pouvoir nocif suffisamment considérable pour que la marche des processus d’altérations ne soit pas interrompue. ”

“ Il a fait plus que consacrer à notre éducation les trésors de son cceur et de sa vaste érudition, il nous a fait comprendre toute la noblesse de notre profession en nous mettant sous les yeux un exemple incessant de recherche passionnée de la vérité, de dignité professionnelle, d'indépendance de caractère et de rigoureuse probité scientifique. ”

“ Dans les fièvres, dans certains états cachectiques, il n’y a guère là qu'un indice entre beaucoup d’autres de la dénutrition du sujet. Au contraire, dans certains états gastro-intestinaux et dans le coma diabétique î’acétonurie apparaît comme une complication redoutable et semble dominer la scène. ”

“ Je ne peux pas passer en revue les divers autres procédés basés sur cette méthode de Liebefi, citons ceux de Kramer, de Jaksch, de Léo Vignon, de Ken Taniguti et Salkowski, d’Engel, de Robineau et Rollin, de Supino, de S. Cotton qui ont utilisé cette réaction en en modifiant la technique.
La méthode de d’Argenson est plus précise, car au lieu de peser l’iodoforme en nature, ce qui est peu exact à cause de sa grande volatilité ou de le doser par l’hyposulfite de soude, cet auteur le transforme en iodure de potassium, dont il détermine ensuite exactement le poids. ”

“ La théorie de Jaksch, indiquée par Joenicke, a rallié actuellement la plupart des auteurs, et la théorie des fermentations a été abandonnée, mais l’hypothèse de M. Hugounenq a conservé toute sa valeur en ce
17 —
qui concerne les trois derniers ternies de la réaction. On admet généralement en effet que l’acétone provient de la décomposition, dans le sang, en milieu alcalin, de l’acide diacétique, réaction qui, expérimentalement, se réalise facilement in vitro. ”

“ C’est en effet en grande partie à la diversité des réactions employées pour déceler l’acétone, douées d’une plus ou moins grande sensibilité,que l'on doit attribuer la plupart des divergences qui existent sur ces questions entre les auteurs.
Nousétudierons donc la réaction dont nous sommes servis de préférence, tout en passant rapidement en revue les divers autres moyens employés. Commençant par examiner la recherche de l’acétone au point de vue qualitatif, nous verrons ensuite comment on peut procéder à son dosage. ”

“ On a beaucoup discuté sur le degré de toxicité de l’acétone ou de ses dérivés. Ces corps sont-ils capables, par leur seule action, d’engendrer le coma diabétique, c’est ce que nous examinerons. En réalité cela semble peu probable quand on envisage seulement la toxicité, relativement faible chez un organisme sain, de l’acétone, de 1 acide diaceti-que ou de l’acide ,3 oxybuturique ; mais le problème nous semble bien plus complexe. ”

“ Cet acide diacetique ou acide éthyl-acétique répond a la formule CH° COCH 2 CO OH, c’est un liquide incolore à réaction acide, insoluble dans l’eau en toutes proportions qui donne avec le chlorure ferrique une coloration, violette intense. Il est très instable et se décompose avec la plus grande facilité en acétone, eau et acide carbonique. ”