Louis Moiret

“ Nous voyons donc que toutes les complications septiques du diabète sont reliées par un trait commun : la tendance à la mortification.
Quant à la gangrène humide, primitive, telle qu’on la rencontre aux membres inférieurs, elle est assez caractéristique pour qu’on ne puisse arriver à la différencier. On ne pourrait la confondre, en effet, qu’avec la sèche et la septicémie gazeuse.
Gomgrène sèche. — La gangrène sèche est bien plus rare chez les diabétiques que la gangrène humide. ”

“ On peut percevoir, dans le foyer gangrené, une crépitation emphysémateuse ; l’incision donne issue à un putri-lage infect où les gaz fétides sont mêlés au pus. On voit bientôt apparaître des phlyctènes, puis le membre devient le siège d’une infiltration mal limitée.
Des accidents généraux graves accompagnent cette septicémie ; on voit survenir la fièvre, l’anorexie, la diarrhée et quelquefois l’adynamie qui emporte le malade.
Cette gangrène progresse souvent très lentement ; dans certaines observations, on note des alternatives répétées de cicatrisation et de sphacèle ”

“ Les accidents chirurgicaux de nature gangreneuse, qu’on peut trouver dans le diabète sucré, peuvent être classés en deux groupes. Le premier groupe comprend les accidents gangreneux septiques, tels que : furoncle, anthrax, phlegmon diffus et gangrène humide ; le second groupe est constitué par la gangrène aseptique ou gangrène sèche. ”

“ Ges caractères particuliers ont mis plusieurs fois Verneuil sur la voie du diagnostic de diabète, comme le fait est noté dans l’observation X.
« Sous les téguments violacés, les chairs sont blafardes, dit Heurteloup, et en voie de mortification. La peau se sphacèle et l’escarre peut prendre d’énormes proportions ; le pus est sanieux, de mauvaise qualité, entraînant de grands faisceaux de tissu cellulaire gangrené et les accidents adynamiques et infectieux viennent, dans un grand nombre de cas, terminer la scène ». ”

“ Dans d’autres cas, la mortification est si rapide qu’elle accompagne l’inflammation au lieu d’être précédée par elle ; les signes du phlegmon sont tout de suite masqués par ceux de la gangrène humide et septique : ce sont ces cas qu’on décrit habituellement sous le nom de gangrène humide diabétique.
L’idée première de ce travail revient tout entière à M. le professeur Lépine : qu’il nous soit permis de le remercier
ici du grand honneur qu’il nous fait eu voulant bien accepter la présidence de notre thèse. ”

“ A l’hyperglycémie, cause majeure, primordiale, il faut ajouter l'infiuence de l’artérite et des névrites périphériques qui contribuent à la déchéance de tous les moyens de nutrition des éléments anatomiques, et font du diabétique un terrain tout préparé aux infections microbiennes. ”

“ En un mot, le diabète met les tissus de l’individu en « état de mort imminente», suivant l’expression de Jaccoud
1 Abeille, thèse de Paris, 1863.
D’autres causes ont été invoquées pour expliquer la tendance gangreneuse des inflammations chez les diabétiques. Pour Weber 1, c’est la déshydratation des éléments anatomiques qu’il faut incriminer.
D’autre part, l’influence de Yartérite a été souvent mise en cause par Musset 2, Potain 3, artérite déjà indiquée par Marchai (de Galvi) ; « la présence du sucre dans le sang crée une diathèse inflammatoire dans la membrane interne des vaisseaux ». ”

“ Dans cette inflammation gangreneuse qui, presque toujours, débute autour d’une écorchure de la peau, il y a d’abord une période caractérisée par la douleur et l’empâtement du pied. La peau change de coloration, devient grisâtre ou d’un jaune terne, puis brune et quelquefois noire. ”

“ Ils revêtent presque toujours, chez eux, une allure gangreneuse. Mais, à côté de cette gangrène secondaire, il existe une forme de gangrène primitive, humide et septique, qui atteint de préférence les extrémités inférieures.
II. Les phlegmons diabétiques n’ont pas l’évolution franchement inflammatoire des phlegmons ordinaires, mais ils présentent une grande tendance à la mortification. Ce sont des phlegmons diffus gangreneux. De plus, on note parfois, pendant leur évolution, une diminution de la glycosurie pouvant même aller jusqu’à la disparition complète. ”

“ Lymphangite. — La lymphangite, chez le diabétique, devient rapidement gangreneuse. Elle a été bien étudiée par Jalaguier et Quénu. Elle comprend deux stades : un
premier stade, inflammatoire : c’est la lymphangite simple, ordinaire, mais avec symptômes généraux plus graves et délire précoce. Ce sfade dure deux ou trois jours. Le deuxième stade est le stade gangreneux. Il est révélé par la présence, soit de petites phlyctènes rous-sâtres, soit d’une ampoule avec couronne phlycténu-laire. Sous la phlyctène existe l’escarre ; celle-ci est blanche en général ”

“ Cette immunité est assez surprenante, si l’on songe que les enfants ne sont pas du tout à l’abri des accidents gangreneux qui compliquent les maladies infectieuses et les fièvres éruptives. Pourquoi cette immunité ? C’est que leurs tissus ne sont pas dans cet état de « mort imminente » dont Usera question à la pathogénie; leurs artères ne sont pas encore malades, leur organisme n’est pas encore arrivé à cet état de déchéance qui est précisément l’apanage de la vieillesse et surtout de la vieillesse des diabétiques. ”

“ Le malade entre le 19 novembre 1899, salle Carnot, pour un phlegmon de l’avant-bras et de la main.
Il raconte qu’il y a environ cinq jours, à son réveil, il s’aperçut que sa main, son poignet et son avant-bras étaient atteints d’un gonflement énorme. Il ne se souvient pas de s’être coupé ou piqué.
Le gonflement a augmenté de plus en plus, en même temps que les tissus revêtaient une couleur rouge vif. La lymphangite a envahi tout le membre supérieur. L’impotence fonctionnelle est absolue ; les mouvements de flexion et d’extension des doigts sont possibles. ”

“ Après la chute de l’escarre, on constate un ulcère creusé en forme de puits.
Les escarres du phlegmon diffus, au contraire, sont beaucoup plus étendues que celles de la lymphangite gangreneuse ; la rougeur est plus diffuse et l’évolution autre. Du reste, la lymphangite gangreneuse aboutit souvent au phlegmon diffus et comporte alors un pronostic très grave.
Erysipèle. — L’érysipèle offre beaucoup de ressemblance avec la lymphangite. ”

“ Les accidents gangreneux des diabétiques apparaissent, toutes les observations en font foi, de cinquante à soixante-dix ans.
Sexe. — Les femmes sont moins exposées à ces accidents d’après tous les auteurs (Griesinger, Marchai, Durand-Fardel) . Du reste, le diabète est moins fréquent chez elles.
La maladie. — Le phlegmon et la gangrène humide appartiennent à toutes les périodes du diabète. ”

“ On incise le phlegmon : la peau est remarquable par son infiltration par des masses de logettes purulentes.
Quelque temps après, la plaie devient gangreneuse, et le malade présente un délire accentué. L’amputation de l’avant-bras à la partie moyenne est décidée. ”

“ Les névrites, périphériques ont été invoquées par nombre d’auteurs, pour expliquer les accidents gangreneux qui se produisent si facilement chez les diabétiques. Les altérations des nerfs périphériques sont, en effet, fréquentes dans le diabète; elles ont été démontrées par Leyden, Ziemssen, Millier, Blizzard *, Althans 3 et plus récemment par M. Auché 4; il est indéniable qu’elles jouent un rôle clans la gangrène diabétique. ”

“ Si l’on n’est pas intervenu vers le septième jour, le malade tombe dans une espèce de rêvasserie, de somnolence continuelle d’où on le tire difficilement. Des phlyctènes se montrent en divers points, et la mort ne tarde pas à survenir. ”

“ Les phlegmons qu’on rencontre chez les diabétiques peuvent êtres ou diffus. Il est rare que l’on
observe la forme circonscrite et, lorsqu’on la rencontre elle n’offre guère plus de gravité que l’anthrax dont elle présente à peu près les indications. 11 se forme bientôt un abcès qui, ouvert au bistouri ou spontanément, laisse échapper du pus et des lambeaux de tissu cellulaire mortifié, puis la cicatrisation s’opère lentement. ”

“ Quant au pronostic de la gangrène humide primitive, il est des plus redoutable.
D’après Reynier, il faudrait regarder comme particulièrement menacés les malades chez lesquels on constate une diminution des réflexes.
11 résulte de la gravité de ces accidents que le traitement prophylactique doit entrer en large ligne de compte; les diabétiques, on l’a dit souvent, côtoient sans cesse un précipice ; la moindre faute, le moindre écart peut les y faire tomber. Il faudra éviter les traumatismes et soigner les moindres excoriations avec la plus grande minutie. ”

“ Tantôt c’est un large anthrax qui leur donne naissance, anthrax dans lequel on n’observe pas les ouvertures multiples en guêpier, que l’on voit habituellement, mais qui présente de larges plaques de sphaeèie s’étendant chaque jour et mettant bientôt à découvert un vaste gâteau de tissu cellulaire sphacélé. ”

“ Pour P. Ferraro 4, voici en quoi consistent les lésions artérielles; c’est une endo-artérite à deux formes: l’une hyperplastique qui rétrécit la lumière des artères, l’autre desquamative qui laisse à nu la lame élastique interne. ”

“ Zone d’inflammation périphérique.
21 mars — Malade est très diabétique; ses urines contiennent 65 grammes de sucre par litre. Pas d’albumine. Quantité, pas tout à fait 2 litres.
Régime antidiabétique.
22 mars.—On ouvre le phlegmon : incision cruciale au bistouri; un peu de pus mélangé à de la sérosité, mais surtout décollement des parties molles de la largeur de la paume de la main. On fait un large débridement jusqu’au bout du décollement et on panse à plat. Pulvérisations boriquées sur la plaie. ”

“ Une antisepsie minutieuse présidera à tous les pansements; les substances irritantes, dit Reclus, seront proscrites, l’on aura recours aux pommades au salol, aux solutions bori-quées, au biiodurede mercure. Les pulvérisations phéni-quées, les bains locaux prolongés rendront les plus grands services.
Quant à l’intervention dans la gangrène humide primitive, son opportunité a été beaucoup plus discutée. Elle peut, en effet, provoquer des accidents locaux ou généraux
dont les plus graves sont le spliacèle secondaire et le coma diabétique. ”

“ C’est le sphacèle successif de Marchai, de Calvi. Dans ces cas, la cicatrisation réclame des semaines ou des mois, et il n’est pas rare qu’une complication diabétique emporte le malade avant la guérison complète.
Dans d’autres cas, la marche est beaucoup plus rapide, phagédénique. La mortification s’étend et envahit tout un membre ; mais elle n’atteint pas, en général, les parties profondes.
INFLUENCE DES ACCIDENTS GANGRENEUX SUR LA GLYCOSURIE
Il nous reste, pour terminer cette étude clinique, de voir l’influence de la septicémie gangreneuse sur la glycosurie. ”

“ Dyonis des Carrières* fait plusieurs incisions à un phlegmon de la main et de l’avant-bras et reste étonné de « l’insensibilité avec laquelle le malade les supporta».
1 Mathieu, loco citato.
2 Dyonis des Carrières, in Marchai (loco citato, page 308) .
Dans une autre observation J « le malade reste presque insensible aux incisions profondes que Ton est obligé de faire ».
Verneuil, incisant un énorme phlegmon de la partie postérieure du cou, félicite le malade pour le courage qu’il avait montré. Le malade répond qu’il n’a pas souffert. On analyse les urines et on trouve du sucre. ”

“ Pour Lecorché, il faut intervenir si le diabète n’est pas très avancé.
Pour Koenig, il faut d’abord ordonner le traitement anti-diabétique ; puis, ne procéder qu’avec une antisepsie rigoureuse.
Depuis, les chirurgiens ont apporté des faits nouveaux ; les cas réunis par Peyrot, dans sa thèse, à l’instigation
1 Landouzy, Académie et Société de chirurgie, 1862.
du professeur Le Dentu, montrent, malgré la gravité du pronostic, qu’il y a plus de chances de succès à traiter les phlegmons gangreneux des diabétiques comme les autres. ”

“ Chez le diabétique, il revêt des formes très graves ; nous voulons parler de Vêrisy-pèle phlegmoneux et de Y érysipèle gangreneux. ,
U érysipèle phlegmoneux, dans le diabète sucré, devient vite diffus. La distinction en est alors très difficile avec le véritable phlegmon diffus.
IY érysipèle gangreneux est caractérisé par les phénomènes suivants : du cinquième au dixième jour, après le début ordinaire d’un érysipèle, apparaissent sur la rougeur une ou plusieurs escarres ; en même temps, l’état
général s’aggrave, la température monte et la mort arrive en quelques jours. ”

“ Mais, dans l’immense majorité des cas, les phlegmons diabétiques sont des phlegmons diffus que nous allons maintenant étudier.
Début. — Ges phlegmons peuvent être primitifs et naître en dehors de toute cause saisissable par le fait seul de la glycémie, comme on en trouve deux exemples
dans les faits de Richard et de Tillaux, rapportés par Léoty i. ”