Canaux biliaires

“ Les branches de l'artère hépatique contribuent aussi en quelque manière à la progression plus facile de la bile dans les canaux biliaires, en sécrétant, comme les artères cystiques, une humeur muqueuse qui garantit en même temps ces canaux de l'âcreté de la bile : une partie de ce mucus est mêlée à cette humeur, et c'est sans doute par cette sécrétion des artères que la bile reçoit la majeure partie de l'albumine qui y est contenue. Voilà, d'après mon idée, la manière la plus vraisemblable dont la sécrétion de la bile s'opère ”

“ La vésicule biliaire ne contient ni Douves, ni oeufs; le canal cystique n'est pas obstrué : la bile coule normalement dans l'intestin. La présence des Distomes semble avoir occasionné un catarrhe de la muqueuse des canaux biliaires, en même temps que l'épaississement et la dilatation de ces canaux. Pas d'ictère. Le tissu hépatique est sain, hormis une légère infiltration graisseuse des lobules. Le côlon transverse et le côlon descendant présentent de nombreuses ulcérations pigmentées ; dans le rectum se voient d'autres ulcérations, de formation plus récente ”

“ Il est bien évident que des calculs ne peuvent se former dans le foie qu'autant qu'il y a eu un trouble très accentué dans la sécrétion biliaire, trouble ayant amené la dilatation des canaux biliaires intra-hépatiques, en même temps qu'un ralentissement dans le cours de la bile, et par suite une modification dans la composition de ce liquide, qui a favorisé la précipitation de la cholestérine. ”

“ Il convient d'observer, toutefois, que le liquide contenu dans l'intérieur des canaux biliaires, chez les animaux sans vésicule, tel que le cheval, est plus foncé et plus visqueux que celui qui est contenu dans les canaux biliaires des animaux à vésicule ; en sorte que ceux dont l'intestin ne reçoit que de la bile hépatique, ont originairement celle-ci plus chargée de matériaux que ceux qui ont une vésicule , et qu'en conséquence , la nature paraît avoir suppléé primitivement à l'absence de ce réservoir, dont les seules fonctions sont déconcentrer la bile. ”

“ Nulle part on ne trouve d'altérations des canalicules biliaires comme on en trouve dans la cirrhose hypertrophique. Les gro canaux biliaires et les canalicules intra-lobulaires présentent un état catarrhal très net de leur épithélium ; mais il n'existe nulle part de néoformation de capillaires biliaires, et nulle part encore on ne peut voir le réseau canaliculaire intra-lobulaire.
En un mot, le foie ne présente aucune de ces altérations caractéristiques que l'on observe dans la cirrhose hypertrophique ou expérimentalement après la ligature' du canal cholédoque. ”

“ Le cours de la bile peut n'être pas entièrement aboli, lors même que l'ictère est très-prononcée. Ainsi, dans les lésions du parenchyme hépatique, une portion du tissu du foie peut encore fournir une certaine proportion de bile qui se retrouve clans les évacuations alvines. Quant aux obstacles qui, en dehors du foie lui-même, agissent mécaniquement sur les canaux biliaires, ils n'y déterminent pas toujours une occlusion absolue. Ou bien, comme il arrive dans les calculs biliaires, ils peuvent subir des déplacements qui laissent passer la bile par intervalles. ”

“ Cette table montre que les concrétions biliaires ne causent jamais d'ictère, excepté lorsqu'elles occupent les canaux hépatique ou cholédoque, et encore à condition de mettre tout à fait obstacle à l'écoulement de la bile dans l'intestin. C'est faute de savoir cela que bien des malades ont perdu la vie parce qu'on les soignait pour des troubles stomacaux ou intestinaux, puis, la période curable de la maladie une fois passée, il est alors impossible de les sauver. ”

“ Le tissu du foie interposé aux nodosités cancéreuses, ainsi que les ramifications biliaires et vasculaires intra-hépatiques, subissent des modifications sur lesquelles nous insisterons bientôt. Les canaux biliaires extra-hépatiques demeurent inaltérés; quelquefois la vésicule est revenue sur elle-même et ne contient qu'une bile pâle et peu abondante. ”

“ Il existe des selles et des vomissements bilieux abondants. On constate quelquefois des pétéchies et des épistaxis.
A l'autopsie, on trouve la rate augmentée de volume, ainsi que le foie et les reins. Les canaux biliaires sont remplis de bile; les canalicules du rein sont quelquefois obstrués par une substance noire solide. On rencontre des épanchements sanguins dans le parenchyme hépatique, à la surface des poumons, etc. ”

“ L'intensité de la douleur causée par l'obstruction des petits canaux est proportionnellement la même que celle déterminée par l'occlusion des gros canaux. J'ai fait déjà remarquer comment, dans beaucoup de cas de bile épaissie, il est facile d'expliquer l'absence d'ictère non seulement parce qu'il peut n'y avoir que quelques petits canaux obstrués, mais aussi en raison de leurs anastomoses nombreuses qui empêchent toute accumulation locale de bile de devenir assez importante pour produire de l'ictère , et aussi parce que les canaux hépatique et cholédoque restent perméables. ”

“ Si les observations d'inflammation chronique des vaisseaux excréteurs de la bile ne sont pas fréquentes chez l'homme , on peut y suppléer par l'examen des lésions qui caractérisent cette maladie chez les animaux ruminants où elle est très-commune, et où l'on voit les canaux biliaires tapissés d'une couche de mucus très-adhérente et fortement colorée en jaune par la bile. Chez l'homme, la production abondante du mucus vésiculaire modifie l'état matériel de la bile cystique, et joue un rôle non équivoque dans la formation des calculs biliaires dont nous avons actuellement à nous occuper. ”

“ M. Bouisson conseille deux autres moyens: c'est d'abord de lier le canal cystique sur un animal vivant et de recueillir la bile "qui arrive graduellement par le canal cholédoque, ce qui permet d'en recueillir 25 à 30 gouttes en un quart d'heure. Le second moyen nous paraît mal choisi; il consiste à injecter de l'eau dans la veine porte d'un cadavre, de pousser avec modération jusqu'à ce que le liquide pénètre par les canaux biliaires, et de recueillir la première partie de bile qui reflué par le canal hépatique. ”

“ En général, dans une crise bien caractérisée, lorsque, par une cause quelconque, un calcul vient à s'engager dans les canaux biliaires, ce qui arrive presque toujours sans aucun symptôme précurseur, au milieu de la meilleure santé, souvent immédiatement après un repas, les malades sont pris brusquement d'une douleur vive, lancinante, quelquefois déchirante, insupportable, ayant son siège dans l'hypochondre droit, près de l'épigastre, et souvent en même temps, et quelquefois plus vive encore, à la partie correspondante du dos. ”

“ Au-dessus les canaux biliaires subissent la même dilatation, et cela sur une étendue parfois considérable et jusqu'à la surface du foie. Les choses se bornent là en général ; les conséquences sont purement mécaniques comme la 'cause de l'obstruction. Mais si la vie se prolonge, il peut se produire des effets d'un autre ordre, La bile retenue dans les canaux les irrite et, mélangée au contenu du kyste qui s'enflamme lui-même et suppure au contact de la bile, elle finit par déterminer une angiocholite ”

“ Tous les canalicules biliaires se jettent les uns dans les autres et forment finalement deux canaux
qui s'unissent eux-mêmes pour former le canal hépatique ; la paroi de ce dernier est musculaire. La bile, sécrétée par les cellules, passe dans les capillaires biliaires qui les entourent, de la dans les canalicules périlobulaires et de proche en paroche dans le canal hépatique ; elle se rend ensuite dans la vésicule biliaire ou directement dans l'intestin. ”

“ En dehors des nodosités cancéreuses, les canaux biliaires sont sains. Il en est de même des ramifications de l'artère hépatique. Les capillaires radiés renferment parfois des embolies cancéreuses. Les ramifications de la veine-porte et les veines du système sus-hépatique sont pour la plupart inaltérées et perméables. Dans presque tous les cas cependant, l'on peut découvrir un certain nombre de veines péri et prae-lobulaires remplies d'éléments néoplasiques. Le fait est beaucoup plus rare pour les veines sus-hépatiques et intra-lobulaires. ”

“ Ailleurs sont des placards uniformes de couleur foie gras rosé, où se dessine à peine la veine porte.
La consistance du tissu hépatique est très augmentée ; -le doigt y pénètre à peine.
Pas de dilatation ni d'altération appréciable des canaux biliaires.
Vésicule biliaire entourée d'un repli péritonéal cystico-colique. Le canal cystique et le cholédoque sont perméables. En pressant sur la vésicule, on fait sourdre dans le duodénum des gouttes de bile très foncée.
Rate: volumineuse, un peu de périsplénite ; ses dimensions sont de 16 X 12 X 9. Son poids est de 610 grammes. ”

“ Nous croyons cependant devoir faire ici une distinction : certains calculs biliaires étant formés, du moins en grande partie , de cholestérine qui n'est ni saponifiable, ni attaquable par les alcalis, les malades peuvent voir se renouveler leurs crises hépatiques tant qu'il reste quelque calcul ancien à expulser. Les eaux de Vichy peuvent même quelquefois provoquer ces crises, en sollicitant les canaux biliaires à se débarrasser des concrétions qu'ils contiennent, ou en rendant les mêmes canaux plus libres, par suite de la guérison de la phlogose de leur membrane interne. ”

“ Le foie est modifié dans sa couleur et sa consistance. A la pression, il se déprime, se déchire sans difficulté en laissant écouler une matière jaunâtre nauséabonde. Ces lésions s'observent, tout d'abord, à la face postérieure de l'organe. Les canaux biliaires contiennent un liquide noirâtre, visqueux, à odeur repoussante.
La rate, de couleur livide, violacée, présente un ramollissement considérable ; sa substance se déchire facilement et se réduit en une bouillie noire, épaisse, poisseuse, à odeur infecte.
Le pancréas, ramolli, noirâtre, friable, est infiltré d'une sérosité sanguinolente. ”

“ La seconde variété, ou épithéliome des canalicules biliaires, due à la végétation des épithéliums de ces canaux, se montre sous la forme de masses blanchâtres, peu nombreuses et généralement situées sur le trajet des conduits biliaires. Ces masses, formées de cellules épithéliales, cubiques ou cylindriques, disposées sous forme de tubes, circonscrits par un stroma conjonctif sclérosé et plus ou moins épais, ne fournissent que peu de symptômes, à part ceux qui résultent de l'examen physique. L'ictère et l'ascite, loin d'être des phénomènes constants, se voient peu ou pas ”

“ A raison des obstacles que trouve la bile à s'épancher dans l'intestin, il arrive assez souvent que les canaux hépatique, cystique et cholédoque jusqu'aux pores biliaires, sont extraordinairement gonflés, injectés de bile, et par suite la vésicule du fiel est quelquefois si tuméfiée, qu elle forme une grosse tumeur. On dit l'avoir rencontrée aussi volumineuse que la tête d'un enfant, d'un homme ”

“ La veine sus-hépatique présente mêmes lésions. L'endophlébite, très marquée en certains points, aboutit à l'oblitération du vaisseau.
Bourgeon hiliaire. Présente des traces manifestes d'altération.
L'épithélium des canaux biliaires est habituellement conservé, adhérent et bien coloré, sans hyperplasie notable.
Sur les gros canaux biliaires, il apparaît au contraire proliféré et desquamé. Mais il n'y a pas d'infiltration cellulaire du chorion ; la gaine conjonctive est seulement plus épaisse et plus fortement colorée. ”

“ En 1848, à la même Société, Broca et Corvisart pré-sentent une dilatation énorme des conduits biliaires avec oblitération du cholédoque par un cancer de la vésicule et effaeement du conduit cystique. Ils trouvent la vésicule communiquant directement au moyen d’une large ouver-ture avec le canal hépatique assez dilaté (oeuf de pigeon) ; les canaux biliaires étaient distendus par un liquide albu-mineux. II n’y avait pas de trace de bile ni de calcul. ”

“ Il est certain qu'aucune expérience jusqu'ici rendue publique n'a démontré que la bile fût jamais contenue dans les vaisseaux sanguins, à moins que dans les cas de jaunisse; par conséquent, il ne peut y avoir de rédondançe de cette humeur, excepté qu'on entende par là la quantité plus considérable qu'en peuvent contenir les canaux biliaires et la vésicule du fiel. Mais dans l'invasion de la fièvre simple, et dans l'espace d'une demi - heure, il y en a plus de vingt fois cette quantité de rejeté ”

“ La membrane fibreuse du foie est très mince, très transparente; elle présente toutefois une épaisseur un peu plus grande dans les points où la glande n'est pas recouverte par le péritoine. Au niveau du sillon transverse, la membrane fibreuse pénètre dans le tissu du foie, forme une gaine aux ramifications de la veine porte, de l'artère hépatique et des canaux biliaires ; cette gaine, peu adhérente aux vaisseaux, envoie par sa face profonde des prolongements qui se réunissent à ceux que nous avons déjà signalés. ”

“ A son entrée, on constate de l'hypertrophie du foie et de la rate, la vésicule biliaire très dilatée, soulève la peau et elle augmente encore de volume les jours suivants. Une pneumonie amène la mort. A l'autopsie on trouve un rétrécissement cicatriciel du canal hépatique et de ses branches, avec induration conjonctive des tissus voisins, ce canal renferme une Douve; canaux biliaires très dilatés, canal cystique oblitéré, hydropisie de la vésicule biliaire. Pneumonie du lobe inférieur gauche, induration des sommets; emphysème et oedème pulmonaire. ”