Démètre Mathieu

“ Pour éviter les difformités qui peuvent résulter de la résection du maxillaire supérieur, M. Ollier a proposé d'employer la méthode sous-périostée.
La méthode maxillaire est indiquée dans les cas où la base d’implantation de la tumeur est très étendue et où la tumeur a des prolongements considérables.
Les avantages de cette méthode sont nombreux. Elle ouvre vers la base du crâne une brèche énorme permettant de diriger mieux les instruments, d'enlever tous les prolongements et d’arriver, au pédicule latéralement
pour l’attaquer d’emblée. ”

“ Le prolongement nasal en augmentant de volume peut obstruer complètement les fosses nasales, la respiration par le nez devient alors impossible; en même temps, le malade a des crises de suffocation. L’envahissement du canal lacrymo-nasal donne naissance à de l’épiphora et même à une tumeur lacrymale. En plus, le prolongement nasal déforme le nez. ”

“ HL — Le pronostic des opérations pratiquées pour les polypes naso-pharyngiens doit être plus réservé qu’on ne le pense généralement.
IV. — Le prolongement intra-crânien, le plus souvent, est impossible à diagnostiquer et ne provoque aucun trouble cérébral. L’englobement d’un grand nombre des nerfs crâniens peut se faire aussi sans provoquer des troubles nerveux bien importants.
V. — La seule opération rationnelle dans les polypes, avec point d’implantation secondaire sur le maxillaire, est la résection du massif de la mâchoire supérieure. ”

“ En somme tous les signes d’une atrophie par compression.
L’oeil est naturellement atteint de cécité complète, contrairement aux assertions formelles du sujet.
L’exploration de la sensibilité ne révèle rien.
La motricité est gênée, non altérée,
M. Vincent, en présence de ces symptômes, élimine le diagnostic de tumeur maligne de maxillaire supérieur, de gliome du nerf optique, d’actinomycose, et pense à un polype naso-pharyngien à implantation anormale, s’étant développé dans le sinus maxillaire, dans la fosse zygomatique. Il explique la cécité par un prolongement orbitaire. ”

“ Leur mécanisme est des plus simples. La muqueuse qui recouvre le polype s’enflamme, s’ulcère et s’accole à une autre muqueuse également enflammée. Le travail de cicatrisation des ulcérations amène une adhérence.
Ces insertions secondaires du fibrome d’ordinaire multiples sont considérées par Michaux et beaucoup d’autres auteurs comme primitives.
Dans notre observation le plafond pharyngien paraît
être le point d’implantation primitif de la tumeur, mais celle-ci a contracté secondairement des adhérences avec le corps du sphénoïde, l’apophyse ptérygoïde et le maxillaire supérieur. ”

“ A leur début, les polypes fibreux passent généralement inaperçus. L’adolescent se plaint d’abord d’un enchifrénement plus ou moins marqué, d’une gêne respiratoire légère, il a des envies fréquentes de se moucher. Cependant, dès cette époque, on constate des épistaxis en apparence insignifiantes mais qui peuvent déjà mettre sur la voie du diagnostic d’un néoplasme nasal ou naso-pharyngé ; bientôt les sécrétions deviennent plus abondantes, un écoulement séreux se fait par les narines. ”

“ A l’inspection de la gorge, on voit le voile du palais abaissé, soit en totalité, soit d’un seul côté. Si la tumeur atteint un certain volume, elle peut faire saillie dans le pharynx buccal. Le doigt introduit dans la bouche est recourbé en crochet derrière le voile du palais, le malade ayant la tête renversée en arrière, permet de reconnaître le volume et la consistance du
fibrome; son point d’implantation est souvent facile à apprécier. ”

“ Beaucoup plus difficile à faire est le diagnostic avec les tumeurs malignes. L’âge du sujet doit entiei ici en considération importante, les tumeurs malignes des sinus et des fosses nasales s’observant surtout chez les sujets âgés ; ils s’accompagnent en plus d adénopathie ganglionnaire, des douleurs lancinantes, de cachexie rapide et progressive.
Chez notre malade, il fallait en plus faire le diagnostic différenciel avec les tumeurs du maxillaire supérieur. L’hypothèse d’une tumeur maligne du maxillaire pouvait être écartée en raison de la longue duiée de 1 affection et du bon état général. ”

“ C’est pour éviter l’hémorrhagie et passer en dehors de la tumeur que M. Jaboulay a décidé l’ablation totale du maxillaire supérieur. La ligature de la carotide externe rendait les chances d’une hémorrhagie moins probables.
Un autre accident, qu’il est impossible de prévoir et
contre lequel nous sommes désarmés est la mort subite par syncope dans les opérations de polype naso-pharyn-gien sans hémorrhagie notable lorsqu’il existe un prolongement intra-crânien. ”

“ Wood (Thomas) de Gifford, entré à l’hôpital en janvier 1832, pour un polype de la narine droite qu’on pouvait apercevoir à l’orifice antérieur de la fosse nasale, et sentir en portant les doigts en arrière du voile du palais. ”

“ Cette tumeur n’est douloureuse que quand on exerce des pressions assez fortes sur elle.
L’air ne passe que très difficilement par la narine droite et un peu mieux par la gauche.
Il n’y a pas de prolongement nasal, car la vue ne permet de rien voir de ce côté. Une sonde de femme passée dans les narines n’est arrêtée qu’au niveau de l’orifice postérieur des fosses nasales. Une sonde en gomme élastique d’un diamètre de 3 millimètres pénètre même facilement jusque dans le pharynx. ”

“ Les maux de dents dont il a souffert s’expliquent suffisamment par la compression qif exerçait la partie rétro-maxillaire de la tumeur sur les nerfs dentaires postérieurs à leur entrée dans le maxillaire.
Si l’on fait passer un trait de scie antéro-postérieur par le milieu de la selle turcique, on est étonné de la friabilité de l’os. Sur la coupe, tout le corps du sphénoïde présente un aspect gris, tranchant nettement avec l’aspect de l’os normal. Le ciseau pénètre facilement l’os. Les tumeurs intra-craniennes se continuent directement avec la masse pharyngienne. ”

“ Par endroits, les éléments se rapprochent davantage des cellules conjonctives adultes. La présence de ces éléments dans le fibrome nous explique l’accroissement quelquefois enorme, ainsi que la tendance si marquée de ces tumeurs à la récidive. ”

“ Le nez est dévié à droite; le pli naso-génien gauche est effacé. La joue est plus saillante sans être altérée; elle est soulevée par une tumeur dont il reste à déterminer la nature.
L arcade zygomatique, la région temporo-zygoma-tique, sont soulevées. Si l’on palpe on constate que la tuméfaction générale est due à la fois à un peu d'oedème et à 1 augmentation du volume du maxillaire supérieur, surtout à l’existence d’une tumeur. ”

“ Toute la gouttièie caverneuse du côté gauche est envahie.
Ici la dure mère n’est pas perforée, mais seulement soulevée, tendue au maximum. En avant, cette masse se prolonge dans l’orbite jusqu’à la fente sphenoidale.
La partie postérieure du plafond de l’orbite est effron-drée; la tumeur a pu par là gagner la cavité rétro-oculaire. Le nerf optique est complètement entouré; l’oeil repoussé franchement en avant. Giace a cette destiuc-tion osseuse qui lui a livré passage, les nerfs moteurs de l’oeil et les branches de l’ophthalmique ont pu échapper à la compression. ”

“ Sans aucun doute il échappa à la vue lors de l’opération, parce qu’il avait été refoulé par le premier, sans doute aussi il avait augmenté de volume depuis qu’il était soustrait à la compression.
CONCLUSIONS
I. — Les fibromes naso-pharyngiens peuvent se développer d’une façon anormale. Dans ce cas, un grand nombre de symptômes principaux manquent et rendent le diagnostic difficile.
IL — Lorsqu’il existe un prolongement intra-crânien, la mort subite par syncope peut s’observer, pendant l’opération, même si l’hémorrhagie n’a pas été importante. ”

“ Pas d’anesthésie dans le domaine du trijumeau. Les troubles fonctionnels sont presque nuis.
La voix est nasillarde ; l’air paraît se frayer un passage plus difficilement à gauche. La rhinoscopie antérieure ne montre rien d’anormal. ”

“ M. S. Pozzi attribue cette mort aux causes suivantes : i° rétrécissement de la cavité crânienne parla destruction plus ou moins avancée de la base du crâne; 2° La brusque soustraction d’une certaine quantité de sang aux organes encéphaliques et en particulier au bulbe. Suivant que ces causes agissent avec plus ou moins d intensité, la syncope sera passagère ou mortelle. ”