Jean Gourdiat

“ Les ordonnances concentriques entourant chaque capillaire apparaissent d’emblée sur les plus petits d’entre eux et sont déterminées, semble-t-il, par ce fait que le capillaire augmente de diamètre rapidement par prolifération de son endothélium et accumulation de substance hyaline à son intérieur. Il n’y a pas une seule fibre de tissu conjonctif dans les îlots. Ceux-ci sont exclusivement composés de cellules connectives dont la masse périnucléaire s’est considérablement développée, tandis que les prolongements sont restés grêles. ”

“ Souvent on constate dans l’autre narine soit une petite tumeur, soit des ulcérations.
Les ganglions peuvent être engorgés, sans qu’on puisse dire s’il s’agit de scrofulose primitive ou d’adénopathie symptomatique de la tumeur nasale.
Les signes fonctionnels sont les suivants :
Pas d’épistaxis spontanés ou rarement. Quand on examine le malade, il saigne mais peu abondamment.
Pas de douleurs. Gêne par obstruction nasale; céphalée légère, tenace quelquefois, mais non comparable aux névralgies du néoplasme vrai. ”

“ Les voies artificielles ont encore leur indication, même quand il s’agit de néoplasmes diffus, alors qu’on est obligé de combattre le syndrome obstruction nasale. Une belle observation de M. Rochet sera citée plus loin et les résultats de cette intervention dans un cas particulièrement grave, tant au point de vue des symptômes oculaires que du syndrome nasal, montrent que l’ablation par la narine est un pis-aller quand le malade ne peut supporter d’autre intervention. ”

“ Les chirurgiens et les spécialistes conseillent un seul procédé d’ablation; l’ablation à l’anse froide ou plutôt galvanique suivie d’un traitement par cautérisation ignée ou chimique du siège du néoplasme.
M. Garel limite ces interventions économiques, préférables quand elles sont suffisantes, à trois cas :
1° Pseudo-néoplasmes tuberculeux. — On les enlève à l’anse largement en finissant, au besoin, de nettoyer à la curette. Ensuite séances répétées de cautérisation à l’acide lactique à 32/8. ”

“ L’épithélioma est pavimenteux ou à cellules cylindriques suivant qu’il siège à l’entrée des fosses nasales ou sur la pituitaire.
R. Dreyfus n’en cite que 13 cas. Le début se fait ordinairement à la partie supérieure des fosses nasales.
Signalons un cas très rare que nous a communiqué M. le professeur agrégé Sabatier : dégénérescence épithéliale en surface de toute la muqueuse nasale. Epithélioma cylindrique avec, par places, des grains de volume variable. Ce cas est à rapprocher d’un autre où l’examen histologique fut fait par Pilliet et où l’on signale des grains. ”

“ Une tumeur, même de malignité histologique intense, est d’un pronostic moins sombieque les formes diffuses, si elle est pédiculée ou encore limitée. Dans ce cas, on peut espérer tout enlever et circonscrire le cancer.
Le siège du néoplasme est important pour le pronostic. 11 est beaucoup plus difficile, surtout si l’on a peur des opérations préliminaires, de détruire une tumeur de la voûte ou de la portion postérieure, qu’une tumeur de la cloison ou de la partie accessible du plancher. ”

“ On voit des malades sortir complètement débarrassés de leur tumeur, revenir après une nouvelle poussée quelquefois rapide et un long et pénible traitement nécessaire, sans qu’on puisse leur promettre l’absence absolue de récidive.
Certaines formes sont donc plus graves et plus tenaces. Dans deux cas, Hicquet n’a pu obtenir la guérison même après une opération préliminaire. ”

“ Dans une de nos observations sur sept cas observés on note cette tendance à la récidive et le peu d’efficacité du traitement.
Les formes fibreuses, dures, sont moins graves que les formes exubérantes et fongueuses. Enfin, les formes situées sur la partie antérieure et accessible de la cloison sont moins graves que celles des cornets ou des portions reculées des cavités nasales, moins abordables à l’opérateur. ”

“ M. Rochet juge qu’il y a déjà envahissement de la région ptérygo-maxillaire et même de l’orbite, car l’oeil est légèrement soulevé du côté malade. Le malade souffre peu. Il se refuse à une intervention radicale qui
— 87 —
serait peu utile et demande seulement qu’on lui débouche le nez.
M. Rochet pratique l’éversion du nez par une incision suivant la cloison, puis sectionne les os propres, ce qui permet de rejeter la narine sur la joue gauche. On enlève alors une tumeur occupant la fosse nasale et ayant rongé les cornets. On arrive à tout enlever et à voir nettement le cavum. ”

“ Nous avons souvent opéré des malades atteints de lésions épithéliales ou sarcomateuses et souffrant horriblement de la céphalalgie à cause de la propagation du néoplasme dans les sinus frontaux ou sphénoïdaux. Par le nettoyage des fosses nasales à travers l’ouverture antérieure, nous enlevons les douleurs et leur donnons quelquefois une survie inespérée. ”

“ On ne peut nous accuser de tomber dans l’hypothèse, puisque nous donnerons en détail l’observation d’une malade atteinte de sarcome malin avec chémosis, oedème palpébral, diminution de l’intensité visuelle et stase papillaire, chez qui tous les phénomènes dus à une compression de l’ophtalmique par un prolongement néoplasique ont disparu par l’intervention. ”

“ Dans une de nos observations, le volume était assez considérable pour déformer extérieurement le nez.
Coloration rosée ou rouge dans certains cas, grise, ardoisé dans d’autres.
Consistance molle, friable, fongueuse ou dure, fibreuse.
Siège ordinairement sur la cloison, quelquefois sur un cornet (obs. personnelle) .
Dans certains cas, il y a perforation de la cloison et la tumeur s’étend de l’autre côté. Cette perforation peut ne se révéler qu’après ablation de la tumeur, ou par substitution de la forme ulcéreuse à la forme néoplasique (Ler-moyez) . ”

“ Quelques épistaxis se faisant goutte à goutte.
Le nez est déformé, soulevé à sa partie gauche et supérieure; cependant la peau ne semble pas envahie et les os propres du nez paraissent sains et seulement refoulés. Les deux narines sont bouchées, mais surtout la gauche. La portion qui s’avance jusqu’aux narines est gris ardoise, de consistance très ferme.
Chaque cavité nasale est obstruée par un énorme bourgeon dont il est absolument impossible actuellement de dire l’implantation exacte.
Ganglions sous-maxillaires peu volumineux. ”

“ Il s’agit d’un malade de quarante-deux ans qui présentait depuis un an du jetage sanglant, une céphalalgie gravative des plus tenaces, le syndrome de l’obstruction nasale (gêne de respiration, voix nasonnée) .
A l’examen du nez, on constate que les deux cavités nasales sont envahies par une néoformation de peu d’épa sseur, mais d'une grande iétendue.
On opère le malade par le procédé de M. Ollier. On tombe sur des fosses nasales et même sur une partie du pharynx tapissées
d’une couche néoplasique étalée avec des saillies nombreuses dont quelques-unes ont la grosseur de grains de raisin. ”

“ La respiration nasale est gênée. On propose une nouvelle intervention qui est refusée. Le malade devient cachectique, prend de l’oedème des paupières et de la face. Il rejette par les narines des débris de tumeurs. Il devient de plus en plus cachectique et meurt au bout de quelques semaines (fin de juillet) .
Examen histologique. — Cordons cellulaires plonges dans le tissu conjonctif fibreux. Cellules très polymorphes disposées irrégulièrement et de taille variable. Les cellules contiennent des boules éosinophiles, des granulations incolores, etc. ”

“ Pour ne citer que quelques faits, les observations de Mason, Quénu, Tillaux, semblent justifier pleinement une des conclusions de la thèse de Le Fur. '« Si petite que soit la tumeur, quand on n’est pas sûr de détruire largement sa base d’implantation par les voies naturelles il faut, pour obtenir un bon résultat, faire une opération préliminaire qui mette la tumeur bien en évidence. » ”

“ En faisant ouvrir la bouche au malade, on constate qu’au niveau du palais osseux, il y a une tuméfaction allongée du volume d’une mandarine, assez molle par points, avec vascularisation de la muqueuse. Cette tuméfaction est plus marquée à gauche, mais elle dépasse la ligne médiane. Le palais mou n’a rien. Rien du côté des yeux.
Sinus maxillaires normaux.
Respiration nasale impossible des deux côtés.
L’état général est relativement bien conservé. Le malade n est pas trop gêné pour manger.
Le diagnostic histologique porté par l’examen d’une partie de la tumeur a été : êpithèliome. ”

“ Quand un malade a présenté des céphalgies tenaces et persistantes, quand surtout il a eu des phénomènes symptomatiques, soit de lésions du chiasma, soit des portions cérébrales adjacentes, il faut la plus grande prudence dans l’opération quand on s’y décide et la plus grande réserve dans le pronostic même immédiat.
CHAPITRE III
RÉSULTATS DES INTERVENTIONS NASALES ET SPÉCIALEMENT DU PROCÉDÉ DE M. OLLIER
§ I. Résultat plastique.
Il est excellent. Le nez est rapidement solide et la cicatrice presque insignifiante. L’importance de l’asepsie des fils est très grande à ce point de vue. ”

“ Poumons sains. Un néoplasme faisant saillie à la partie antérieure de la cloison cartilagineuse. Pâle et consistant. Il ne saigne pas facilement. Quelques ulcérations à la partie antérieure de la cloison. DISCUSSION (Société de laryngologie de Londres, ÿ octobre 1895) .
M. Creswell-Baber. — Cet enfant me paraît atteint d’une affection tuberculeuse de la cloison nasale. Il faudrait enlever la tumeur à l’anse froide, curette, cureter et ensuite cautériser avec l’acide lactique et le thermocautère. ”

“ En examinant le nez du malade, on constate 1 existence d’une masse plus ou moins grosse, pédiculée, s insérant en général sur la cloison et d’aspect suspect. La tumeur n’a pas l’apparence transparente, gélatineuse du vulgaire polype. Elle est rouge, bosselée et souvent 1 on constate de petites ulcérations. Le moindre attouchement fait saigner et l’on constate alors de petits battements dans la cavité nasale. La rhinoscopie est parfois insuffisante et
- £3 —
1 exploration au stylet est nécessaire pour bien voir le pédicule. ”

“ La tuberculose pseudo-polypeuse se présente sous forme de choux-fleurs pâles implantés par des pédicules amincis. L’examen histologique peut être nécessaire aussi.
Pour les TUMEURS SESSILES, sans nous arrêter aux confusions avec les hématomes, abcès, ostéomes, angiomes, etc., nous étudierons les diagnostics vraiment délicats :
1° Réaction autour d’un corps étranger. — Un malade peut ignorer la présence d’un corps étranger provoquant parfois une réaction d’allure néoplasique.
On constate (cas de Jacquemart) une tumeur d’un gris sale, ichoreuse, amenant des douleurs lancinantes. ”

“ Le nez est solide, bien repris. La cicatrice est légèrement apparente avec, à gauche, la trace d’un fil qui a suppuré. La malade se mouche facilement, n’a plus de gêne et est enchantée de l’opération. Le globe oculaire a repris sa place. La malade y voit très bien. L’oedème de la paupière a disparu. Pas de céphalalgie. Par la rhinoscopie antérieure et postérieure, rien dans les fosses nasales.
Le 29 septembre. — Nous revoyons la malade qui va toujours très bien. On ne constate rien dans le nez. Pas de gêne. Bon état général. OEil gauche en parfait état. Cicatrice diminue. ”

“ On résèque toutes les parties suspectes des cornets, de la cloison. On nettoie le cavum. On enlève autant que possible les prolongements orbitaires et des sinus. L’évidement total d’une orbite peut même être indiqué.
L’acte opératoire devient dangereux quand on arrive sur la lame criblée. Il faut alors redoubler de précautions, surtout chez un malade ayant eu des céphalées tenaces (Ollier) . On nhnsistera pas si l’on reconnaît des prolongements intracrâniens.
Le thermocautère rend ici de grands services, soit comme hémostatique, soit comme agent d’exérèse. ”

“ La généralisation est rare. M. Bouilly en a cité un exemple remarquable.
Envahissement des cavités accessoires.
1 out d abord la tumeur, limitée souvent au début à une fosse nasale, peut attaquer la cloison ou en la contournant envahir l’autre cavité. On est frappé cependant de l’intégrité fréquente d’une des fosses nasales, alors que déjà cavum et orbite sont envahis.
On a signalé des faits d’envahissement du tissu maxillaire et même la destruction de sa paroi osseuse amenant une fistule cutanée. De même pour le sinus frontal.
Les complications orbitaires et oculaires sont fréquentes. ”

“ Tumeur formée par des cellules épithéliales agencées régulièrement entre elles et plongées dans un stroma conjonctif riche en vaisseaux. Ces cellules forment par leur disposition des pseudotubes avec axe vasculo-conjonctif autour duquel s’édifie le néoplasme. ”

“ Elle n’est pas nécessaire et donne moins de jour que la voie nasale (M. Ollier) .
2° Comme intervention palliative si la tumeur est déjà très envahissante et qu’on puisse lutter seulement contre l’obstruction nasale sans pouvoir tout enlever.
Nous ne pouvons décrire ici la technique opératoire qui est donnée dans tous les classiques et qui comprend en plus de la résection maxillaire, des ablations de cornets, de la cloison et de l’ethmoïde suivant le siège et l’étendue du néoplasme.
Lang dans un cas dut faire l’ablation de l’os molaire et de l’arcade zygomatique. ”

“ On a pu plusieurs fois répéter l’opération (obs. de MM. Ollier, Sabatier) .
( ( Notre opération peut être renouvelée plusieurs fois sur le même sujet sans laisser de cicatrice beaucoup plus apparente. »
« Sur deux sujets atteints de sarcome envahissant, nous avons ouvert quatre fois les fosses nasales. »
« On abat le nez comme autrefois on ouvrait une veine pour une saignée. » (Ollier, p. 813. Résections.)
Tous ces avantages paraissent donc donner au procédé
une supériorité incontestable, soit sur les méthodes palatine et maxillaire, soit sur les autres procédés par voie nasale. ”

“ Le nez est augmenté de volume, plus ou moins déformé. Quelquefois l’épiphora par obstruction du canal nasal, une légère exophtalmie et, dans certaines formes postérieures, la surdité par obstruction de la trompe et les troubles de la phonation par gêne du voile font déjà hésiter entre la forme diffuse et le diagnostic de tumeur enva-
hissante ayant continué sa marche vers les cavités voisines. ”