Xavier Arnozan

“ Si l'ouverture de la glotte ne met pas au vomissement un obstacle absolu, il ne faut pas en conclure qu'elle soit indifférente. Dans une première expérience, on ouvre la trachée à un chien, mais la canule est étroite ; elle laisse passer tout juste la quantité d'air nécessaire à la respiration. Le vomissement se produit sans difficulté ; la phase d'aspiration est courte, mais les inspirations sont énergiques, et l'effort d'expulsion ne diffère pas sensiblement dans son expression graphique des efforts semblables produits dans les conditions ordinaires. ”

“ Le raisonnement était celui-ci : tant que l'ampoule restera dans l'estomac elle fournira l'indication de la pression positive abdominale et de ses variations ; quand elle traversera l'orifice étroit du cardia, elle subira une forte pression extérieure, qui sera indiquée sur le tracé par une ascension de la courbe; mais aussitôt qu'elle sera arrivée dans l'oesophage où, comme nous le savons, la pression est négative pendant la phase préparatoire du vomissement, la courbe s'abaissera et concordera avec celle que fournit une ampoule manométrique en permanence dans l'œsophage. ”

“ L'oesophage et l'estomac sont en effet des cavités à parois souples et dépressibies qui n'ont pas de pression propre et n'ont que celle du thorax et de l'abdomen qui les renferment; jamais ces parois ne peuvent devenir assez rigides pour se soustraire aux influences manométriques du milieu où elles sont contenues. L'inégalité de pression que nous venons d'indiquer comme nécessaire à la production du vomissement, est donc un fait que l'on peut accepter à priori: nos expériences l'ont d'ailleurs suffisamment démontré. ”

“ C'est alors que l'importance de l'aspiration thoracique qui commence et prépare le vomissement est venue se montrer : la constance de ce phénomène, les influences qui le modifient, les effets qu'il provoque ont été successivement recherchés. Le passage des aliments au cardia pendant cette période paraissait dès lors un fait absolument logique ; notre dernière préoccupation a été de le constater expérimentalement, et nous avons été assez heureux pour le faire. C'est à notre avis le fait essentiel de notre travail, celui qui le justifie et le complète. ”

“ « Le vomissement présente deux temps : dans le premier, les aliments passent de l'estomac dans l'œsophage, dans le second ils sont expulsés au dehors. »
Il est difficile d'établir une loi physiologique sur un seul fait, surtout lorsque ce fait se présente dans des conditions irrégulières. Le vomissement, tel que MM. Patry et Sappey ont pu l'étudier, parait être dans ce cas ; l'ouverture de l'abdomen lui donne un caractère anormal. ”

“ Si donc, en même temps que s'exerce autour du cœur une aspiration exagérée qui tend à en dilater les cavités et à diminuer la pression, les parois cardiaques sont elles-mêmes soumises à une influence qui les rend moins résistantes à l'action du pneumogastrique qui les relâche, on comprend que l'aspiration thoracique exercera plus facilement son influence propre et déterminera dans les cavités cardiaques une chute de pression plus profonde. ”

“ La question de la dilatation proprement dite du cardia perd un peu de son intérêt depuis que nous savons de quelle façon graduelle les aliments passent au-dessus de cet orifice. Les physiologistes qui considèrent le cardia comme un sphincter puissant doivent évidemment s'attacher à rechercher les causes qui font tout à coup cesser cette résistance. C'est là un point de vue auquel nous ne pouvons désormais nous placer. On a surtout insisté sur un mécanisme particulier de dilatation du cardia dans lequel on fait jouer un très-grand rôle à l'œsophage. ”

“ « l'œsophage paralysé par le fait de la section des pneumo-gastriques ne peut plus intervenir comme agent de vomissement, mais s'il cesse d'intervenir, il cesse aussi de faire obstacle ; la portion cardiaque relâchée ne pouvantplus clore l'estomac.» Aussi est-ce dans un autre but que nous signalons cette expérience : elle nous apprend que la contraction de l'œsophage n'est pas indispensable à l'ascension des matières qui ont franchi le cardia. ”

“ A la phase d'aspiration, correspond l'entrée de ces matières dans l'œsophage ; c'est pendant que le thorax se dilate que le cardia se laisse franchir. C'est seulement alors que la pression abdominale atteint son maximum d'intensité, et ce grand effort que l'on est habitué àregarder comme nécessaire pour forcer le cardia, ne prend tout son développement que pour aider l'œsophage à faire remonter jusqu'au phàrynx les matières qui l'ont envahi.
Telle est à notre sens la manière dont il faut comprendre le vomissement. ”

“ Mais on ne voit pas trace d'une inspiration profonde. C'est en quelque sorte un vomissement qui commence à sa seconde période et dont tout l'effort, s'exerçant sur un œsophage vide que cet effort même empêche de remplir, aboutit à un résultat nul.
Si dans ces courbes de vomituritions ou dans les tracés de vomissement normal à leur seconde période, on compare les pressions abdominale et thoracique, on constate qu'elles sont égalisées. Si l'on se reporte à ce qui a été dit plus haut ( chap. II ) , on verra qu'il y a une ressemblance complète entre ces divers états et l'effort. ”

“ L'aspiration thoracique du début ne pouvant atteindre son degré habituel, puisqu'elle est à chaque fois contrebalancée , par la facile entrée de l'air dans la trachée, des phénomènes inusités apparaissent du côté de l'abdomen. La phase d'expulsion est elle-même troublée : l'effort d'expiation qui devrait surtout porter son action sur les maières à expulser ne réussit guère qu'à chasser l'air par la plaie trachéale, et un deuxième effort doit intervenir pour compléter le vomissement. ”

“ Mais le sentiment de vertige, l'obnubilation des idées peuvent se rapporter très-naturellement à l'anémie cérébrale.
La pâleur de la face et le refroidissement des extrémités marquent souvent le début de la nausée, ils sont les conséquences les plus simples de l'abaissement de la pression dans les vaisseaux périphériques ; lorsque cet abaissement est poussé à l'extrême, on peut avoir de véritables frissons, de même que si cette anémie passagère est plus marquée du côté de la tête, le malade peut avoir des défaillances. ”

“ Or, nous arrivons à cette conclusion importante au point de vue qui nous occupe, c'est que l'exploration des mouvements extérieurs est beaucoup moins fidèle que ceux des pressions dans les cavités elles-mêmes. Les muscles pariétaux comme ceux de l'abdomen, ou les parois mi-partie osseuses, mi-partie musculaires comme celles du thorax, exécutent souvent des mouvements hors de proportions avec la valeur des variations de pression qui en résultent
dans les cavités circonscrites par ces parois. ”

“ Un premier fait se laisse d'abord constater, c'est que les deux pressions oscillent constamment d'une façon égale et parallèle, et que le vomissement s'accomplit sans que la pression gastrique se soit à aucun instant montrée supérieure à la rectale. L'estomac est donc resté passif pendant cet acte; car on ne saurait, au premier abord, concevoir qu'il se fût contracté sans quel'ampoule qu'il renfermait n'eût accusé un
excès de pression. ”

“ Lorsque l'aspiration thoracique se fait au contraire dans des conditions favorables, elle rend le vomissement facile, et peut être suffit-elle à le provoquer dans quelques cas.
Les grands efforts inspiratoires que nous avons signalés dans la phthisie et dans la coqueluche ne seraient-ils pas quelquefois la cause de vomissements que rien n'eût provoqués sans eux.
Vomiturition. — La notion du passage au cardia pendant la phase préparatoire contient encore d'autres enseignements. On désigne sous le nom de vomiturition des efforts
(1) C. Greve. Berlin, klin. ”

“ C'est au niveau même du cardia que cette sorte de réflexion a lieu, de telle manière que cet orifice sera forcément dilaté, lorsqu'en se contractant ces fibres tendront à se redresser. Nous ne contestons pas tout ce qu'il y a d'ingénieux dans ces vues et nous sommes prêt à reconnaître qu'une pareille disposition peut favoriser le vomissement. Mais elle ne pourrait jouer un rôle vraiment actif qu'à une seule condition : c'est que les fibres longitudinales de la partie inférieure
de l'œsophage fussent striées. ”

“ En effet, une contraction œsophagienne produirait un effet identique si elle s'opérait avec une énergie modérée et une rapidité peu considérable. Il fallait donc chercher à supprimer la possibilité d'une contraction de l'œsophage par la double section des pneumogastiques et, en provoquant un nouveau vomissement, voir si le même phénomène se reproduirait. L'expérience a été faite, la même diminution des
indications négatives dans les courbes œsophagiennes a été observée à la fin de la période d'aspiration thoracique. ”

“ Nous étions par conséquent en mesure de conclure que les phénomènes d'anémie périphérique, observés pendant la phase d'aspiration thoracique, ne seraient pas subordonnés au ralentissement du cœur lui-même, puisqu'ils apparaissent quand ce ralentissement est supprimé, et qu'ils reconnaissent pour cause essentielle l'aspiration thoracique ellemême agissant mécaniquement sur la circulation artérielle et veineuse.
Cependant il reste évident pour nous que les troubles cardiaques contribuent pour leur part à la production de l'anémie périphérique. ”

“ C'est aux mêmes conclusions que nous mène sur ce point l'étude comparée des pressions gastrique et rectale, le rectum étant considéré comme nous donnant la pression même de l'abdomen.
Arrivons maintenant à l'autre partie de notre double problème. Tandis que dans le thorax les pressions se font en sens inverse l'une de l'autre dans les deux phases du vomissement, danel'abdomen elles s'exercent constamment dans le même sens. A partir du moment où elles commençent à s'élever, elles suivent une progression manifeste. ”

“ Quand l'animal exécute un mouvement d'inspiration, l'explorateur de la pression trachéale indique une chute de pression d'abord très-accusée, ensuite graduellement diminuée, puis arrivant souvent à être nulle quoique le thorax puisse continuer encore à se dilater : par conséquent, ce mode d'exploration ne fournit aucune indication précise sur l'état de l'aspiration intra-thoracique. Il n'en
fournit pas de meilleures pour l'état de la pression pendant l'expiration. ”

“ Si l'aspiration thoracique est réellement nécessaire au vomissement, on s'explique très-bien qu'il ne puisse se produire pendant une forte respiration artificielle, puisque dans ces conditions, on substitue à la pression négative de l'inspiration une pression positive exagérée. ”

“ Dans un mémoire remarquable, il démontra, en prenant pour point de départ une idée émise par M. Chauveau dans ses cours, que « la raréfaction de l'air dans la cavité thoracique est la cause du passage des matières alimentaires du rumen dans l'œsophage ; »- puis, dans les dernières pages de ce travail, traitant d'une façon assez sommaife le vomissement, il arriva à conclure que dans ce cas « l'action des puissances respiratoires a pour effet de mettre obstacle à la réjection. » ”

“ Le diaphragme étant éliminé, elle ne peut résider que dans les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen. Ce sont eux dont la contraction énergique et prolongée fait régulièrement élever la pression abdominale pendant la phase d'aspiration thoracique. Ce n'est pas par exclusion seulement que l'on arrive à leur assigner ce rôle. Dans le tracé n° 10, on voit la pression abdominale augmenter bien longtemps avant que ne se produise la dilatation thoracique. ”

“ A la présence dans l'œsophage de matières comprimant la sonde manométrique et restreignant, par la pression qu'elles exerceraient à la surface de la sonde, l'étendue des indications négatives.
Examinons ces trois hypothèses : IX. L'aspiration thoracique diminue-t-elle au moment où diminuent (en h, fig. 15) les indications négatives de la sonde œsophagienne?
Cette diminution de l'aspiration thoracique existe réellement, comme on peut s'en assurer en considérant les oscillations 1 et 2 de la pression pleurale P. pl. ”

“ IL est vrai, en effet, que la plupart des auteurs signalent dans le vomissement rabaissement initial du diaphragme ; mais la plupart aussi n'attirent l'attention que sur l'excès de pression que ce mouvement détermine dans l'abdomen. Un petit nombre s'inquiète de ce qui se passe en même dans le thorax, et tous, parmi eux, n'interprètent pas les mêmes faits d'une façon semblable. ”

“ Des pressions thoracique et abdominale pendant l'effort.
L'étude des pressions au moment de l'effort, offre des difficultés sérieuses. L'effort, tel que nous voulons l'examiner, est un acte purement volontaire. Si l'on se borne à expérimenter sur des animaux, c'est du hasard seul que l'on peut attendre la production d'un effort au moment où les appareils explorateurs sont en place et le cylindre enregistreur en mouvement. D'un autre côté l'exploration manométrique chez l'homme n'est pas sans difficulté. ”

“ Quelles que soient les puissances qui interviennent pour faire passer le contenu de l'estomac dans l'oesophage, elles ne peuvent arriver à produire ce résultat qu'à la condition expresse que la pression thoracique soit inférieure à la pression abdominale. ”

“ Le seul point par lequel l'exploration œsophagienne se rapproche de l'exploration pleurale consiste en ce que les indications qu'elle fournit permettent de conclure au sens dans lequel s'exécutent les variations de la pression pleurale. ”