Jean-Henri Fraisse

“ On conçoit qu’une telle douleur puisse gêner le malade, ce qui s’observe surtout au moment du paroxysme douloureux. Le malade en effet évite de porter la pointe du pied sur le sol ; il marche sur les talons et la partie externe du pied; de ce fait il a une démarche lourde, gauche par suite de la suppression de l’élasticité des articulations de l’avant-pied, qui donne de l’élégance à la marche; il semble d’autre part, à voir marcher le malade de loin, qu’il marche sur des cailloux ou sur un sol inégal qui l’oblige à de multiples précautions. ”

“ Dans le cabinet du médecin au contraire on rencontre assez souvent la métatarsalgie, et certes il n’est pas de praticien qui n’ait eu l’occasion d’en observer quelque cas, soit qu’il faille incriminer la goutte, « maladie des gens aisés », soit qu’on accuse au contraire le port de chaussures serrées gênant la marche et amenant une sorte de dislocation de l’avant-pied. ”

“ A l’examen local on ne constate aucune déformation appréciable ni des parties molles, ni du squelette, tout au plus le quatrième orteil a-t-il une légère tendance à prendre l’apparence d’une griffe. La pression à la face dorsale du pied au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne est indolore, mais la pression à la face plantaire du quatrième métatarsien est douloureuse. De même si, par une compression latérale de l’avant-pied, on rapproche les unes des autres les têtes métatarsiennes, on réveille la douleur de la façon la plus nette. ”

“ La gravité de l’affection varie avec l’intensité de la douleur, avec sa persistance et la fréquence des paroxysmes. La maladie de Morton devant être considérée comme une affection chronique, le pronostic dépendra donc de l’évolution de la maladie, de la fréquence des paroxysmes. Le pronostic, bénin dans beaucoup de cas, lorsqu’un traitement général hygiénique combiné avec la disparition des causes locales d’excitation (chaussures défectueuses, marche) , devient sombre et réservé dans les cas où les douleurs sont continues et très vives. ”

“ Là en effet, voulant quitter les souliers qu’il avait aux pieds pour prendre des galoches qu’il portait habituellement, il ressentit une douleur analogue à celle qu’il avait eue en montant en voiture, et vive à tel point qu’il crut prendre une syncope, c’est à ce moment que nous vîmes le malade.
A l’inspection, on ne constate, loco dolenti, ni rougeur, ni chaleur, ni gonflement des tissus, non plus qu’ecchymose récente ou ancienne. Le pied paraît bien conformé et par comparaison avec le pied droit on ne constate rien d’anormal, pas d’affaissement de la voûte plantaire. ”

“ De même se produirait chez l’homme une déformation analogue de plusieurs ou d’une seule tête métatarsienne, déformation qui aurait pour résultat la compression des nerfs collatéraux au niveau de deux têtes métatarsiennes. Telles sont brièvement exposées les principales théories pathogéniques sur la métatarsalgie ; de toutes ces hypothèses aucune n’est peut-être à rejeter complètement mais aucune n’est capable d’expliquer à elle seule la physiologie pathologique de la métatarsalgie, maladie complexe et liée à des phénomènes pathologiques très divers. ”

“ La déformation des têtes métatarsiennes nous semble plus constante, mais nous n’en faisons pas le fait primitif et essentiel de la métatarsalgie. Cette déformation serait pour nous un fait secondaire, ne survenant au reste que dans les formes graves et invétérées de la métatarsalgie. Le fait primitif est un relâchement, d’origine mécanique ou diathésique, du ligament transverse des métatarsiens, permettant des mouvements anormaux et un affaissement des trois têtes métatarsiennes du milieu du pied ”

“ De même, nous éliminerons la contusion simple du pied, l’entorse métatarso-phalangienne, la fracture d’un ou de plusieurs métatarsiens.
Ces affections se manifestent en effet généralement par des signes physiques particuliers : tels qu’ecchymoses, rougeur, gonflement des parties molles qui contrastent suffisamment avec l’absence de toute réaction locale dans la métatarsalgie. Nous n'insisterons donc pas.
Autrement important et difficile en effet est le diagnostic de la métatarsalgie d’avec les affections chroniques du pied ne s’accompagnant pas de signes réactionnels. ”

“ Les excès augmentent encore cette tendance au relâchement de telle façon qu’on pourrait faire intervenir une cause déterminante locale : la laxité congénitale des ligaments entraînant un relâchement articulaire. L’accès résulte de l’action de causes irritantes récentes, telles que marche, excès, traumatisme, sur cet état chronique constitutionnel et la douleur résulterait de la subluxation des articulations métatarso-phalangiennes, véritable traumatisme permanent qui entretient l’irritation chronique des tissus périarticulaires et des terminaisons nerveuses de la région. ”

“ Nous savons de par l’étiologie que la douleur apparaît en général brusquement à l’occasion d’un léger traumatisme ou du port de chaussures trop légères ou trop serrées. Mais ses caractères sont différents : tantôt elle est très aiguë, angoissante et presque syncopale, obligeant le malade à s’arrêter dans sa marche, à s’asseoir, et calmée le plus souvent par l’enlèvement de la chaussure; aussi bien voyons-nous dans nos observations les malades raconter qu’ils sont obligés de céder immédiatement à ce besoin d’enlever leur chaussure ”

“ La douleur est le fait essentiel de la maladie, suffisante à elle seule à la caractériser ; aussi l’étudierons-nous avec détail et en faisant ressortir ses caractères très particuliers de siège, d’intensité et de durée. ”

“ Le plus souvent, la douleur commence pendant la marche; quelquefois c’est au bout de quelques pas seulement qu’elle apparaît, d’autres fois le sujet aura fait sans souffrir une marche prolongée, de plusieurs heures, lorsque subitement il commence à souffrir.
La douleur apparaît brusquement; au moment où elle débute, le malade ressent quelquefois une sensation de craquement, ou un mouvement anormal, comme si quelque chose se décrochait dans le pied; la douleur, assez intense dès le début, arrive a son intensité maxima au bout de cinq à dix minutes. ”

“ Souffre du pied gauche depuis trente ans, les douleurs siègent à l’articulation du quatrième orteil. Les douleurs sont réveillées par la pression; elles sont très vives, au point qu’une fois elle dut enlever son soulier dans la rue et marcher pied nu.
Si au moment où apparaît la douleur elle n’enlève pas immédiatement sa chaussure, la douleur remonte jusqu’à la hanche. ”

“ Rien non plus dans les antécédents personnels, la malade jouit d’une bonne santé habituelle, mène une vie fort régulière, n’a jamais eu de rhumatisme ni aigu, ni chronique. La malade vient à la consultation de M. le professeur Poncet pour des douleurs qu’elle ressent depuis seize mois dans le pied gauche.
La douleur qu’elle ressent est très vive, atroce, forçant la malade à s'arrêter dans sa course; elle s’est produite la première fois à l’occasion d’un léger surmenage, alors que la malade était obligée de monter fréquemment des escaliers. ”

“ La palpation au niveau de la tète du troisième métatarsien réveille la douleur.
L’examen radiographique est pratiqué et nous montre d’une façon extrêmement nette la déformation des trois têtes métatarsiennes du milieu (v. planche p. 33) , celle ducinquième métatarsien l’est également, mais à un degré beaucoup moindre; d’autre pari, fait extrêmement important, on note une déformation plus accusée des têtes des deuxième et troisième métatarsiens et comme une espèce de chevauchement de ces deux tètes déformées ; c’est à ce niveau du reste que la malade localise très nettement sa douleur. ”

“ L hypothèse pathogénique la plus vraisemblable
est celle d’un tiraillement ou d’une compression nerveuse (nerfs collatéraux plantaires) entre deux têtes métatarsiennes, à l’occasion de mouvements anormaux se produisant du fait d’une laxité acquise du ligament transverse du métatarse. Nous avons résumé 16 observations de métatarsalgie dont 6 inédites, dans tous les cas la douleur a présenté le caractère pathognomonique d'une compression ou d’un tiraillement d’une branche nerveuse. ”

“ Pas de neurasthénie, le malade est au contraire très gai de caractère et plutôt jovial et c’est en plaisantant qu’il raconte sa mésaventure qu’il met sur le compte des souliers qu’il n’a pas l'habitude de porter.
Nous lui recommandons en effet le port des galoches et en même temps un léger bandage compressif fait avec une bande de flanelle. Le malade se trouva bien de ce traitement et n’eut plus de douleur, il put reprendre ses occupations habituelles dès le lendemain, et nous le revîmes trois semaines après tout à fait guéri mais ennemi déclaré des chaussures serrées. ”

“ Les accès dans cette forme sont intermittents, susceptibles toutefois d’exacerbations fréquentes, mais laissant entre eux des périodes de parfaite immunité, ou bien encore ne se présentant que sous la forme fruste. Le malade peut aller et venir, vaquera ses occupations journalières, mais ici la douleur au moment des accès n’est calmée que par l’enlèvement de la chaussure. ”

“ Ce qui ne nous paraît pas douteux, et c’est ce que nous retiendrons de toutes ces théories, c’est que la douleur résulte d’actions multiples'exercées sur les ramifications nerveuses entourant les têtes des métatarsiens. La théorie de Morton reste donc debout quant à son idée générale de compression ou de tiraillement nerveux. Elle doit être modifiée pourtant, car Morton localise la douleur et le phénomène compression, exclusivement au niveau du quatrième métatarsien sur le col duquel le nerf serait comprimé par la tête du cinquième métatarsien ”

“ Dans de tels souliers, en effet, le pied glisse en avant et tout le poids du corps porte sur les articulations métatarso-phalangiennes. On conseillera donc le port de chaussures à semelles épaisses, larges, à talons bas et plats, à bouts arrondis, dans lesquelles le pied sera largement à l’aise ; les semelles épaisses ne cédant pas complètement au pied dans la marche empêcheront les inégalités du sol de meurtrir la face plantaire, les talons plats empêcheront tout le poids du corps de porter sur les orteils et l’avant-pied exclusivement. ”

“ Dans la forme grave continue, les accès sont excessivement fréquents, la douleur est atroce et persiste même au repos et dans l’intervalle des épisodes aigus, de telle sorte qu’il n’y pas de période de calme absolu. ”

“ X... peut se déchausser et mettre le pied à plat sur le sol, la douleur cède immédiatement. Si elle ne peut se déchausser, la douleur envahit toute la plante du pied, remonte dans le mollet, derrière le genou, et enfin derrière la cuisse en suivant le trajet du sciatique. Si alors elle quitte sa chaussure, la douleur ne disparaît pas aussitôt, elle ne peut poser son pied à terre que sur le talon, et il y aune sensation de meurtrissure qui persiste une heure ou deux. ”

“ La malade, en effet, sur les conseils de M. le professeur Poncet, se fit faire des chaussures à semelles larges et rigides, où le pied était très à l’aise et depuis les douleurs ont beaucoup diminué de fréquence et d’intensité; d’autre part, la malade n’accuse plus les phénomènes vaso-moteurs qu’elle avait autrefois et qui se traduisaient surtout par de l’engourdissement du pied et une sensation de froid qui cédèrent à quelques séances d’électricité. ”

“ La première indication du traitement de l’accès est de cesser l’acte provocateur de cet accès : le plus souvent la marche avec des chaussures défectueuses ou un léger traumatisme. Le malade s’arrêtera, enlèvera sa chaussure alors même qu’il se trouve en société, en voiture, dans la rue. ”

“ La douleur, arrivée à son maximum, est d’une extrême acuité et peut être comparée à celle d’une violente névralgie dentaire. La marche devient alors tout b. fait impossible. Le malade peut faire cesser son mal par le moyen suivant :
Dans les premiers temps de l’affection il n’avait pas besoin de se déchausser, le soulagement était obtenu en abaissant par une contraction volontaire la partie antéro-interne du pied, mouvement qui avait pour résultat une sorte de ressaut au niveau du point douloureux, suivi d’un soulagement immédiat et progressif. ”

“ Au moment où la douleur est apparue pour la première fois, la malade ne se souvient pas s'être fait d'entorse ou tordu le pied, toutefois elle portait alors des chaussures à semelles peu épaisses et assez flexibles. Cette douleur, que la malade dit analogue à celle produite lorsqu'on se tord la cheville ou lorsqu’on appuie fortement sur un doigt, survient par accès journaliers se produisant toujours à la même heure, quelquefois même bi-quotidiens; la marche ne semble pas avoir d’action provocatrice sur ces accès,car ils se produisent même au repos ”

“ Au début de la marche la douleur est imperceptible, puis au bout de quelque temps, sous les influences les plus diverses (fatigue, nature du terrain) , celle douleur s’accroît et devient rapidement intolérable, le malade est alors obligé d'enlever ses chaussures et pour ce faire il porte des chaussures analogues à celles des bicyclistes. ”

“ Ce caractère de chronicité différenciera donc tout d’abord la métatarsalgie des affections aiguës du pied, et d’abord du rhumatisme, des arthrites, et en particulier du rhumatisme blennorhagique qui se localise très souvent au niveau de l’interligne métatarso-phalangien ; le diagnostic ici sera très facile ”