Léon Parant

“ Les caustiques sur le bord ciliaire auront une action identique, et, lors même qu'ils auront été appliques au- dessus des cils, sur la face cutanee de la paupière, ils auront une action dont on ne pourra mesurer les effets ; ils s'étaleront sur les teguments, et, malgré toutes les precautions, determineront du cote du globe oculaire des accidents graves, ainsi que certaines observations en font foi.
Detruire les bulbes en enlevant une portion de la paupière est aussi une operation deplorable, dont les effets seront d'autant plus désastreux, qu' une plus grande quantité sera sacrifice. ”

“ L'entropion est le renversement en dedans du bord libre des paupières, et comme les cils sont insérés sur ce bord, ils sont eux-mêmes dirigés vers le globe oculaire.
L'entropion, comme le trichiasis, siège de préférence à la paupière supérieure ”

“ Junge, en 1876, donne une modification du procédé de Watson que Chodin publie en 1882. Cette prétendue modification est une opération tout autre, et nous comprenons mal que Junge ait attaché le nom de Watson à son procédé. L'opération de Junge, en effet, à pour but, non seulement de transplanter le terrain ciliaire, mais de former au niveau du bord libre de la paupière, par la fixation d'un lambeau intermarginal
une espèce de saillie qui le dépasse. ”

“ Après avoir exposé ceux qui tendent à affaiblir le spasme du muscle orbiculaire, nous verrons ceux qui agissent directement contre les cils déviés, soit en modifiant leur direction, soit en les détruisant, soit en les transplantant dans un point où ils ne puissent nuire, enfin ceux qui ont une action indirecte contre les cils et qui se confondent avec les procédés de redressement du bord palpébral. ”

“ II est le seul qui combatte victorieusement, a la fois, le trichiasis et l'entropion. Nous avons vu, dans nos considerations generates sur ces deux affections, que, le plus souvent, elles coexistent ; que le trichiasis, n'est, pour ainsi dire, qu'un premier degré de l'entropion ; qu'il est du a une inflammation du bord libre, inflammation limitee d'abord, qui s'étendra et determinera ensuite la retraction. Le seul traitement radical du trichiasis avec alterations profondes sera done celui qui a la fois rejettera les cils en dehors et obviera aux défor. ”

“ Le spasme du muscle orbiculaire est presque toujours une complication du trichiasis et de l'entropion qui exagère considérablement les symptômes et aggrave toujours les conséquences de ces affections. ”

“ Le procédé de Jœger est absolument semblable à celui de Pétrequin; il s'applique aux trichiasis étendus.
On a aussi réséqué en partie ou en totalité le bord libre des paupières. Flarer (de Pavie) respectant la conjonctive et le cartilage tarse n'enlève que la peau, le muscle orbiculaire, les cils et leurs bulbes, laissant ainsi le cartilage à nu. Anagnotakis emploie un procédé analogue, mais par deux incisions menées de bas en haut et divergeant un peu, il dégage un lambeau trapézoïde qu'il
amène par des tractions modérées au niveau du bord libre où il suture. ”

“ Contre le trichiasis, les procedes anciens sont tous extremement infideles; ceux qui relevent bien les cils creent souvent une alteration aussi grave que la lesion qu'ils cherchent a combattre.
Contre l'entropion, les procedes anciens n'ont qu'une action indirecte toujours de peu de duree. ”

“ Ceux qui veulent un effet plus durable emploient les ligatures de Gaillard ou la compression maintenue jusqu'à mortification du lambeau, ils créent une cicatrice qui tend à résister à la cicatrice des téguments internes. ”

“ PROCÉDÉ DE WATSON. — Le precede de Watson est parfaitement applicable dans les cas de trichiasis simple; il peut de même donner de bons résultats, lorsque les bulbes des cils sont peu altérés, alors que l'inflamma- tion n'a pas envahi completement le bord libre de la paupière ; mais, nous ne pensons pas qu'il puisse gué- rir l'entropion d'une façon definitive. Cette operation ne porte en effet que sur les teguments externes, et, du reste, Watson insiste peu sur le benefice que l'on pour- rait en retirer dans le cas d'entropion léger. ”

“ Nous avons vu le malade plus de six mois apres l'operation. Sur les conjonctives on trouve encore quelques granulations, le globe oculaire est sain, pas d'inflammation de la conjonctive bulbaire, la cornee est intacte ; plus de douleurs. Les paupieres ont une forme parfaite, les cils bien fournis sont releves un peu vers les commissures externes. Sur la face cutanee on ne voit que tres difficilement et de tres pres les traces des cicatrices. Le bord libre a deux levres, la levre interne parait un peu rugueuse, blanche. Le malade ne souffre plus et se considère comme gueri. ”

“ Si le trichiasis existe avec des alterations mini- mes des bulbes, la retraction qui se produira ulterieu- rement au niveau du bord libre sera sans effet, a cause du lambeau interpose; de plus, en séparant la conjonc- tive et le cartilage altérés de la portion saine des téguments internes, on peut ainsi limiter l'inflammation au segment ciliaire.
Dans les cas d'entropion vrai, lorsque des inflammations aigues ou chroniques ont determine des alterations étendues, qui paraissent irremediables, notre precede donne encore les meilleurs résultats. ”

“ Lisfranc n'excise-t-il pas toute la peau de la paupiere?
Les cicatrices cutanees n'ayant pas une resistance assez grande, on cherche des cicatrices plus profondes; on fait des teguments externes un tout cicatriciel, on va plus loin, on réunit tous les tissus externes farcis de cicatrices au cartilage tarse lui-même.
Toute cette therapeutique est le plus souvent défec- tueuse, elle peut donner des succès dans le trichiasis simple, peut-être même dans l'entropion trachomateux si le processus inflammatoire est arrêté pour toujours ”

“ En examinant avec attention l'état des choses, nous reconnaissons que l'entropion porte surtout sur la partie moyenne des deux paupieres superieures, et que c'est dans ce point que les cils exercent leur pernicieuse influence. ”

“ Actuellement, la malade se plaint de douleurs periorbitaires. elle a des troubles de la vue depuis plusieurs mois, de la photophobie, du larmoiement. Les paupieres de l'oeil gauche sont d^formees, la deformation porte surtout sur l'angle externe de la paupiere superieure. En ce point, les cils sont dirigés du cote du globe ocuiaire. La conjonctive est rouge et presente des traces d'anciennes granulations. La cornée est depolie, elle offre a son centre un leucome ou se rendent de nombreux vaisseaux. ”

“ Pour soustraire les globes a l'action nefaste des cils, je pratique, en dedans du bord libre et a quelques millimetres du point lacrymal, une incision qui, partie du milieu de la rangée régulière des cils, contourne la marge de la paupiere, pour passer derriere les poils déviés qu'elle depasse vers Tangle externe. ”

“ Notre maître, M. le professeur Gayet, a résolu toutes les difficultés en créant une méthode opératoire qui, à la fois, combat le renversement en dedans des cils et le renversement de la paupière ; une mé hode qui, guérissant le trichiasis quelle qu'en soit la nature, prévient même les altérations ultérieures s'observant fréquemment dans cette affection, et qui, en même temps, restituant àla charpente de la paupière la perte de substance due à des causes diverses, permet à cet organe si délicat de reprendre ses fonctions physiologiques. ”

“ Toutes les pertes de substance du bord palpébral créent en effet l'entropion de toutes pieces, et occasionnent de plus, une cicatrice, qui, par ses frottements sur le globe oculaire, détenni- nera une irritation au moins aussi vive que les cils dé- viés que l'on a enlevés. Et du reste, peut-on impune- ment priver un organe, délicat comme l'oeil, de ses agents de protection les plus immediats ?
C. Transplantation du terrain ciliaire.
Deux precedes tendent a relever les cils : le premier, en mobilisant completement le sol ciliaire; le second,
en respectant son attache marginale. ”

“ Warlomont combine ce procédé avec la canthoplastie, le dédoublement du bord libre et même l'évidement de Snellen pour avoir un relèvement considérable.
D. — Redressement indirect des cils. — Renversement du bord palpébral.
Les procédés décrits sont spécialement employés dans le trichiasis sans entropion accentué ; nous allons étudier maintenant d'autres procédés dont le but est
plutôt de redresser le cartilage tarse incurvé. ”

“ Notre procede presente tous les a vantages des nouveaux; il met, comme ces derniers, les cils dans l'im- possibilite de nuire; de plus, il prevoit les alterations ulterieures.
Contre l'entropion avec retraction notable de la con- jonctive et du tarse, notre procede est le seul rationnel ; il est le seul qui applique a la chirurgie oculaire les vrais principes de la chirurgie generale; il est le seul dont on puisse attendre des resultats certains , quel que soit le degre de Falteration. ”

“ Cette petite manoeuvre est souvent difficile, quelque- fois impossible a cause de la diminution transversale du bord libre de la paupiere ; de plus, le cartilage est parfois tellement indure, recroqueville, que ces moyens de compression assurent mal Fhemostose. Nous avons vu M. Gayet opérer sans appareil de compression, et, jamais l'ecoulement du sang n'a été un obstacle sérieux a l'operation. Le sang qui suinte après chaque incision, est épongé a mesure qu'il s'écoule, par un aide, et l'ope- rateur n'est pas gene dans ses manoeuvres par un appareil presque toujours inefficace. ”

“ Les cils devies sont presque diriges verticalement de haut en bas et balayent a chaque mouvement de la paupiere une bonne portion de la cornee. La cornee est depolie, nuageuse dans une grande etendue. La malade accuse des douleurs et de la photophobie. ”

“ L'occlusion des yeux est par- faite, le bord libre des paupières supérieures est régulier, les lambeaux cutanés qui les constituent sont reconnaissables bien que fusionnés parfaitement avec la muqueuse, dont ils ont du reste actuellement tous les caractères. Les lambeaux, externe et interne, de chaque ceil, ont conserve des dimensions égales. ”

“ Mais si l'altération tarsienne et conjonctivale siege plus haut, il faudra aller placer le lambeau cutané a ce niveau, et, comme la region est difficilement accessible, M. Gayet propose de faire, suivant le cas, une ou deux incisions verticales de toute la paupiere : le lambeau cutané sera disseque comme il a été dit plus haut, tordu légèrement sur son pedicule, puis suture entre les lèvres de l'incision longi-
tudinale de la conjonctive et du tarse. ”

“ Le but de ce procédé parait être le même que celui que nous nous proposons, mais Junge ne voit qu'une coïncidence heureuse dans ce fait capital qui augmente la surface interne de la paupière. Du reste, ce procédé et les procédés analogues de Burchard, Schœler, Dianoux, Nicati, (de Marseille) méritent la dénomination de marginoplastie pal- pébrale, que ce dernier chirurgien a donnée à son opération. Le procédé de M. Dor est un procédé de transplantation analogue à celui de Watson. ”

“ Ils pro- curent un soulagement immediate en plaçaot les cils dans un endroit ou ils ne peuvent nuire; ils conservent les cils, et, tout en les éloignant du bord libre, leur per-
mettent d'exécuter encore leurs fonctions physiologi- ques ; ils rendent au bord libre sa regularity, et, si la cicatrice due a la transplantation est parfois un agent d'ir- ritation, cette petite cicatrice linéaire est souvent préférable au bord rugueux qui existait avant; ils ne font subir a la paupiere aucune perte de substance, ou une perte insignifiante, de sorte que l'operation peut être re- nouvelee au besoin. ”

“ Le malade souffre des yeux depuis sa jeunesse. Des epilations repetees ont été jusqu'a ce jour son seul traitement. L'af- fection fait néanmoins des progrès rapides depuis quelque temps, les douleurs circum-orbitaires augmentent ; le larmoie- ment, la photophobie, rendent tout travail impossible.
La paupiere supérieure gauche est rouge, tuméfiée, ren- versée en dedans, surtout a la partie moyenne. Le bord libre épaissi presente quelques gros cils à bulbes noirs qui viennent irriter la cornée. ”

“ Après l'etude que nous venons de faire des traite- ments employes pour la guerison de l'entropion, nous esperons que toute confusion cessera desormais, et que l'on verra dans le procede de notre savant maitre, un procede rationnel, simple, n'ayant aucune ressemblance avec les precedes nouveaux. ”

“ Si nous comparons maintenant entre eux ces precedes, nous voyons que celui de M. Dor est celui qui presente les meilleures garanties pour la vitalité des lambeaux ; que celui de Junge est le seul qui puisse être applique avec quelque succès dans le cas d'entropion léger, puis- que seul il augmente d'une façon sensible la surface con- jonctivale, et qu'il peut, dans une certaine mesure, four- nir a cette muqueuse, une partie de la surface que lui a fait perdre la retraction cicatricielle. ”

“ La paupière étant renversee en dehors, comme on le voit dans la figure, une premiere incision longitudinale, a b, est faite, avec un couteau a cataracte, en arrière des cils j elle va d'une commissure a un point donne indiqué par les lesions elles-mêmes, sa profondeur est de trois-quatre millimetres ; elle intéresse la conjonctive et le tarse. Cette incision dolt être pratiquée avec de grandes precautions ; elle doit laisser en avant d'elle tous les cils et ne pas léser dans sa profondeur les bul- bes de ces organes. ”

“ Cette mortification doit donc nous engager a faire le lambeau plus long qu'il n'est besoin, de façon a ce que cet accident n'apporte aucun obstacle a la guèrison ; elle doit nous engager aussi a chercher un autre precede ; c'est ainsi que M. Gayet a opèrè dernièrement (voir observation XVI) un entropion en conservant un lambeau cutanè en forme de pont, adherent a ses deux extremites. Le rèsultat a ètè très satisfaisant.
On a aussi reproche a cette methode de faire l'operation en deux fois, c'est-à-dire de n'opèrer un cote qu'a-
près la guerison de l'operation faite sur l'autre. ”