Max Piquemal

“ Le second, plus simple encore, c’est de faire placer le malade debout en face de soi, le petit doigt sur la couture du pantaion. S’il prend correctement cette attitude, si ses doigts sont bien étendus, si sa main a fa face palmaire directement dirigée en *avant, il n’y a pas de doute, il est guéri de sa paralysie du radial. ”

“ Comme trouble de la motilité on observe 1 ’impossibilité d’exécuter le mouvement de ilexion dorsalc du pied. Si le malade est assis, les dehx pieds reposant A plat sur le sol, il ne peut en détacher la poinle en laissant le talon à terre. II est par suite incapable de battré la mesure avec son pied, ce qui est le test-critère proposé par M. Pitres, pour diagnostiquer l'existence d’une paralysie du sciati-que externe. II lui est encoré impossible de porter la pointe du pied en dehors et d’étendre les orteils. De plus il existe des troubles de la marche caractéristiques ”

“ II convient d’ailleurs de faire remarquer que de tels tests, dont l’objectivité^est, on le voit, incontestable, sont susceptibles non seulement de déceler la restauration motrice, mais d’en apprécier le degré, pour peu que l’on compare l’importance de la contraction du muscle qui avait été paralysé à celle du
muscle sain homologue. ”

“ De tous les signes que nous avons signalés, l’atrophie des muscles de la face dorsale de l’avant-bras et le fait que, pendant la fiexion de l’avant-bras sur le bras, la corde du long supinateur ne se dessine pas comme à l’etat normal, cons-tituent seuls des signes objectifs vraiment probants, témoignant de la réalité d’une paralysie radiale. A ces
signes, il faut joindre les troubles de réactions électri-ques, c’est-à-dire l’existence d’une réaction de dégéné-rescence complète ou partielle du nerf radial et des mus-cles qu’il innerve. ”

“ Quand, au niouvement.d’adduction de la pointe du pied, il demeure possible, malgré la paralysie du jambier pos-térieur, muscle adducteur proprement dit, et du triceps sural, extenseur adducteur ; mais il ne peut s’exécuter que dans l’attitude de flexion dorsale du pied," car il dépend alors du jambier antérieur, fléchisseur adduc-Le
adduc-Le achilléen est aboli.
La marche en terrain plat est peu altérée, mais le malade se fatigue rapidement, se tient mal siïr un plan ineliné, présente fréquemment des troubles trophiques et des douleurs du type causalgique qui empêchent toute. ”

“ Demander au malade de se tenir debout, les jambes bien d’aplomb. Palper alors le tendon d’Achillé en le pinçant entre deux doigts. Bien que dans la station sur les deux pieds le.triceps sural se contracte peu à Tétat normal, du côté sain le tendon a une certaine tonicité qui rappelle celle d’une corde à violon, moyennement fendue sur un chevalet. Du côté malade, lorsque la paralysie est complète, le pouce déprime les téguménts sans rencontrer aucune résistance et peut même s.e plaquer contre la face postérieure du tibia. ”

“ II est vrai que i’on peut faire à cette épreuve très importante l’objèc-tion de ne pas être objective, puisqu’un malade dont le médian a pourtant récupére sa motilité peut se déclarer incapable d’exécuter toute opposition.
II paraît impossible de trouver pour le médian des tests objectifs aussi nombreux et aussi précis que pour le radial et le sciatique poplite externe. C’est qu’en effet, ce nerf innerve à la main des muscles qui sont très indi-vidualisés, qui n’interviennent que dans un nombre limité de synergies musculaires et sont diûcilement acces-sibles à la palpation. ”

“ Lors-que le nerf est atteint au niveau de ia gouttièfe de torsiôn ou amdéssous, les rameaux d’innervation du triceps qui se dégagent plus haut sont, par suite, indemnes. D’autre part,. dans le cas de lésion, haute, on n’est jamais en droit d’-induire de la constatation du retour de môtilité du tri-ceps à la restauration de toiîs les autres muscles innervés* par le radial, puisque, comme on le sait, celle d’un nerf moteur se fait de la racine à la périphérie. ”

“ Aussi un malade atteint de paralysie crurale ne &era-t-il pas gêné pour so tenir debout, pour marcher sur un sol uni, et même pour rester immobUe sur un pied. Toutefois, dans la station à cloche-pied, réquilibre est moins biep assuré, puisqu’ici le membre refeyé exécute des mouvements étendus et variés. Ceux-ci ont pour conséquence de dépla-cer sans cesse l’axe de gravité du corps qui est tantôt porté en avant, tantôt en arrière ou sur les côtés. On conçoit dès lors que la contraction du quadriceps soit nécessaire pour parer aux risques de rupture d’équilibre. ”

“ Les paralysies de ce nerf résultent le plus souvent d’un traumatisme portant au niveau du creux de l’ais-selle, du bord interne du bras ou au niveau du poignet. On en observe deux types différents. Lorsque le nerf est lésé au bras, c’est la paralysie des muscles de l’opposi-
tion des fléchisseurs de l’index et du pouce, du rond pronateur, des palmaires. ”

“ Mais ces tests në nous renseigncnt pas- sur la motilité des muscles innervés par le médian à l’avant-bras, et ne permettent pas dé se rendre co-mpte de l’étal des muscles dont rimportance en fait est la plus grande, c’est-à-dire les muscles de l’opposition. Pour s’en rendre eompte,
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il faut, ainsi que l’indique M. Froment, maintenir l’index fléchi à angle droit sur la main, et demander au malade d’en atteindre l’extrémité avec son pouce, mouvement imitant le bec de canard, qüi n’est possible que si le court abducteur est indemne ou a récupéré sa môtilité. ”

“ Du côté sain, le pouce forme avec le bord de la main un angle droit et l’observateur perçoit, dans rinterstice métacarpo-thénarien, la contraction du court abducteur.
Du côté malade, le pouce ne peut atteindre l’angle droit, et le court abducteur n’ést pas perçu.
C’est qu’en effet l’abduction du pouce ne dépend pas de ses seuls muscles extenseurs et long abducteur, elle rëclame pour iS’achever, et pour placer ce doigt perpen-diculairement au bord de la main, l’action synergique du court abducteur. ”

“ Du côté sain le_ pouce reste étendu et adhère fortement au journal sur tous les points, en même temps que l’on sent se tendre et se gonfler le pre-mier espace interosseux par suilc dë la contraction de l’adducteur. Du côté paralysé le pouce fléchit sa pre-mière phalange, s’arcboute et ne saisil le journal qu’à boüt de doigt ; il n’arrive pas ainsi à le maintenir très solidement, et mal iixé, s’éverse et patine dès que la traction est un peu forte. La 'palpation du premier espace interosseux ne décèle aucune modification, et celui-ci demeure flasque. ”

“ « 11 faut remarquer que Ton ne peut pas vouloir et d’ailleurs qüe l’on ne' veut jamais la contraction de tel ou tel muscle. Nous n’avons aucune conscience de tous ceux qui entrént en jeu pour produire un moüvement déterminé et les anatomistes mcmc nc prennent point cette conscieiice. » Aussi est-il bien évident que dans un concert musculaire, l’absence de contraction de certains des muscles qui y coopèrent pourra être considérée comme une preuve objective de Jeur paralysie et de celle de leur nerf. ”

“ Mais à mesure que la motilité revient dans les jumeaux et le soléaire, le tendon d’Achille du côté malade se com-porte dans cette épreuve, comme son homologue du membre sain.
Dans le cas où le malade prétend ne pouvoir pas pren-dre la station à cloche-pred, la technique de ce test peut être un peu modifiée. On demande au sujet de porter le
poids du corps successivement sur chacun de ses mem-bres inférieurs, mais sans dëtacher les pieds du sol. ”

“ En recherchant donc si le muscle intéressé ne prend pas, ou n’a pas encorç repris part aux synergies musculaires, synergies que la volonté est incapable de dissoçier, oii acquiert la 'certitude quasi mathématique de la persistance de la paralySie ou du retour de la motilité, alors même que celui-ei est incons-cient ou volontairement masqué. ”

“ Quand la jambe saine devient portante,. le tendon d’Achille, pincé entre deux doigts, se dürcit et donne l’impression d’une barre de fer à laquelle on ne peut imprimer aueun déplacement latéral. Quand c’est au contraire le pied lésé qui supporte le poids du corps, la tension du tendon ne se modifïe pas en passant de Ja station sur les deux pieds à la station à cloche-pied. ”

“ Le corps mème dans la station la plus fixe n’est jamais immobile. II subit constamment comme l’a démontré Vierordt, des oscillations dont l’amplitude varie suivant certaines conditions. Ces oscillations sont dues évidemment à des cpntractions des muscles de l’arti-culation du cou-de-pied. Ce sont en effet ces muscles qui rétablissent à chaque instant l’équilibre et qui ramènent dans la base de sustentation la ligne de gravité du corps. ”

“ Mais si au lieu de procéder ainsi on interrôge le muscle aü cours d’un mouvement qui ne requiert qu’indirecte-ment son action, et qui demeure possible même lorsque il est paralysé, on peut arriver à une conclusion certàine. Le blessé ne peut prétendre qu’il est incapable d’exé-cuter le mouvement, puisqué même dans le cas de para-lysie cOmplète du nerf intéressé il est toujours possible. ”

“ Si bien connus que soient les caractères séméiologiques des diverses paralysies périphériques atteignant les mem-bres, il n’est pas toujours aisé en présence d’un cas de lésion ou de section nerveuse, la neurologie de guerre l’a bien montré, de discerner les premiers signes de restau-ration et de faire la part des phénomènes subjectifs, des impotences psyçhiques qul se surajoutent à la lésion organique, qui ramplifient, ou qui vienhent si souvent masqüér la guérison. ”

“ Gette pseudo-oppositibn de suppléance peut se réaliser soit sous l’action de raddueteur du pouce, soit sous celie du Iqng fléchis-: seur du pôuce. Ge dernier type ne peut, bien entendu.
s’observer que dans les cas de paràlysie du médian au poignet.
M. Pilres a pmposé comme signes^-critères de guérison de la paralysie du médian un certain nombre de mou-vements qui dépendent uniquement de son action. Ce sont la flexion de la deuxième phalange sur la première pour les quatre derniers doigts, celle de la troisième sur ia seconde pour le médius et l’index. ”

“ Si, jetant un coup d’oeil générai sur les tests que nous venons de décrire, nous essayons de dégager les nbtions physioJogiques sur lesquelles reposë leur recherche, nous devons attirer l’attention sur le fait suivant. Dans un mouvement, la volonté est incapable de dissocier les divers muscles qui concourent synergiquement à son exécution. ”

“ Dans cette attitude en effet la pesanteur tend à aceuser la flexion des mem-bres inférieurs, lorsque ie quadriceps ne se •contracte pas énergiquement pour la modérer. Aussi 1 axe du corps sè dévie-t-il du côté sain, et le malade pour s’accroupir comme pour se relever, doit-il faire porter tout le poids de son corps sur le membre inférieur sain. ”

“ II s’en sépare au niveau du creux poplité ou du tiers moyen de la cuisse, puis vient contourner ensuite le col du péroné, pour gagner la région antéro-externe de la jambe. II fournit alors le nerf saphène péronier, nerf sensitif qui se distribue à la peau de la région postéro-externe de la jambe. Puis il se divise en ses deux branches terminales : i° le nerf tibial antérieur qui innerve les muscles jambier antérieur, extenséur propre du gros orteil, extenseur com-mun des orteils, ainsi que le .pédieux ”

“ On peut encore utiliser ces tests pour préciser les caractères et ia locali-sation de toutes les affections pathologiques qui attei-gnent le neurone périphérique dans toutes ses parties, corne antérieure, racine, nerf, sans en excepter même l’étude des myopathies. Ge n’est que lorsque la paralysie est trop diffuse que cette méthode d’analyse physiolo-gique n’est plus guère applicable. ”

“ C’est le principe appliqué dans les tests Radial III, Médian II, Cubital I, II. Dans.tous ces cas, il n’a eté .tenu compte que de synergies musculaires directès, nous voulons dire cellës se produisant entre muscles à même
Or, dans d’autres cas (tests 1, II, IV Radial, I Médian, III Cubital) , les muscles observés sont en réalité les antagonistes de ceux qui produisent le mouvement com-mandé. De prime abord, cela peut paraître anormal, et il sembierait par exemple que quand les fiéchisseurs d’un membre se contractent, les extenseurs devraient être relâ-chés. ”