Léon Gonot

“ Placés dans ces conditions, l’enfant s’améliore, engraisse, et l’on constate souvent chez lui, la guérison des lésions locales se produisant spontanément et la suppuration qui tarit.
Chez l’adulte, comme chez le vieillard, il faudra leur faire quitter l’hôpital le plus tôt possible. ”

“ Aucun os voisin n’est autant soumis aux chocs plus ou moins violents des corps étrangers, et par suite, plus que tous les autres il est disposé aux affections découlant des chocs extérieurs. Attaqué par la tuberculose, le 1er métatarsien pourra être envahi dans son étendue car nous savons d’une part la grande fréquence des ostéo arthrites métatarso-phalangienne entraînant naturellement des altérations secondaires profondes de la phalange, et d’autre part, la situation de l’épiphyse à l’extrémité postérieure de cet os. ”

“ Les ostéo-arthrites tuberculeuses du pied sont toujours graves, et, outre le danger qui résulte du voisinage, d’autres articulations permettant à la maladie de se propager rapidement, la guérison spontanée est difficile,• et la grande majorité des lésions ne guérissent pas sans intervention; elles prennent en effet rapidement une marche suraiguë chez le vieillard, et il importe de ne pas s’attarder à un traitement conservateur. ”

“ Ce tableau résume à lui seul l’idée qu’on peut se faire de la répartition des foyers.
Vue d’ensemble, la tuberculose du pied offre une grande difficulté de diagnostic précis. Les lésions sont tellement multiples que leur étendue est souvent difficile à prévoir d’après les seuls phénomènes cliniques. Au début de l’affection, le malade se montre rarement au chirurgien, il n’arrive que porteur d’un gros pied, on le dirait en feu, le malade éprouve une douleur suivie d’un gonflement plus ou moins accentué au niveau de sa lésion, il éprouve une certaine gêne dans la marche, etc. ”

“ Quand la plante du pied n’est pas trop altérée, dit-il, une incision conduite le long du bord interne du pied, depuis le niveau de l’articulation postérieure jusqu’au bourrelet sous-phalangien, permet de délacher toute l’épaisseur de la plante du pied pour en faire un lambeau qui reste adhérent par toute l’étendue de son bord interne. ”

“ L’articulation métatarso-phalangienne, présente un gonflement assez régulier, au niveau duquel la peau est amincie, rouge et enflammée. On y constate deux ulcérations consécutives au coup de bistouri donné, et, par lesquelles s’échappe un peu de pus.
Au toucher, on a une légère sensation de fluctuation. L’exploration du 1er métatarsien montre un épaississement considérable dans toute son étendue. La pression est peu douloureuse. La phalange du gros orteil est également très épaissie. ”

“ La douleur à la pression est très vive au niveau du 5e métatarsien, au point où la tuméfaction est ulcérée. Il est difficile, par la douleur provoquée, de se renseigner sur l’état des lésions, car le malade dit qu’il souffre partout, aussi bien au niveau des métatarsiens que des os du tarse. ”

“ Les lésions sont telles, qu’on propose au malade la désarticulation du pied par la méthode de Syme. Le lambeau de cette opération pouvait, à ce moment, être excellent. M. Delore, pratique alors une tarsectomie antérieure par 3 incisions : interne, externe et médiane. Le scaphoïde, le cunéiforme, le cuboïde sont raréfiés, les articulations métatarso-cunéennes sont également envahies. Il existe enfin un gros paquet fongueux dans la médio-tarsienne. Il est nécessaire de réséquer la tête de l’astragale et la grande apophyse du calcanéum. Les surfaces articulaires sont dépourvues de cartilages. ”

“ Depuis janvier, le gros orteil et le métatarsien sont tuméfiés. La peau est rouge, tendre, et la marche est impossible. Il y a là un foyer de suppuration qui donne. Les mouvements sont nuis dans l’articulation; de plus, la malade tousse beaucoup et présente même des signes de bacillose.
Opération : 16 mars. Résection de la tête du 1er métatarsien; l’articulation est remplie de fongosités; le cartilage articulaire est rongé par elles. Pas de lésions osseuses, cautérisation au thermocautère. ”

“ L’auscultation ne révèle rien au coeur ni aux poumons. Le pied gauche est enflé d’une manière générale. Le 1er métatarsien paraît augmenté de volume, et, à 1 c.m. environ de son extrémité postérieure, on sent un abcès nettement fluctuant. Les tissus sont empâtés au niveau du tarse jusqu’au 3e métatarsien; les 3e, 4e et 5e métatarsiens paraissent indemnes. Le malade est très gêné dans sa marche, forcé qu’il est de ne s’appuyer que sur le bord externe du pied. ”

“ En résumé, si l’on examine l’ostéite tuberculeuse depuis l’enfance jusqu’à la vieillesse, on conclut que chez l’enfant il y a lieu d’être conservateur. Chez les autres, il vaut mieux se hâter et intervenir largement. Il vaut mieux intervenir d’emblée que d’être obligé de recourir plus tard à un Syme. ”

“ En résumé, nous donnons nos préférences à un traitement économique chez l’enfant, mais par contre •chez l’adulte, nous sommes partisans d’une intervention large, et nous la trouvons dans la désarticulation.
Et chez le vieillard ? Quelle conduite doit-on tenir ? N’y a-t-il pas danger pour le vieillard de lui faire subir une opération grave. Dans les deux autres cas, on a des tissus jeunes ayant grande tendance à la cicatrisation et à la réparation, mais chez le vieillard, le tableau change complètement. ”

“ C’est ainsi que nous aurons plus de succès sur un habitant de la campagne que chez un citadin qui sort de l’hôpital pour rentrer dans un logement privé d’une quantité suffisante de lumière et d’air. A plus forte raison, l’espoir de guérison reste-t-il aux malades qui pourront bénéficier d’un sanatorium. ”

“ Les tendons sont sectionnés et le métatarsien enlevé à la rugine ainsi que le 1er cunéiforme. Les os sont très gros, le 1er métatarsien est augmenté de volume d’une façon considérable. L’articulation du 1er cunéiforme avec la partie postérieure du 1er métatarsien offre le maximum de lésions. ”

“ « L’amputation est certainement l’opération qui « fournira les guérisons les plus sûres et les plus « durables; dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, « on enlève tout d’un coup tous les tissus malades, « on ne laisse rien dans l’os qui puisse repulluler et « infecter de nouveau l’économie. On se met à l’abri « des accidents de l’auto-Ifioculation. » ”

“ Le 26 décembre 1901, le malade rentre de nouveau. On lui fait une résection de l’articulation du 1er métatarsien avec le cunéiforme (pied droit) . Il se présente à nouveau, parce qu’il persiste à son pied une fistule avec un peu de suppuration. État général peu satisfaisant.
On propose au malade l’amputation de l’avant-pied ; il refuse et quitte le service le 8 janvier.
Le 21 février 1902, il revient à l’Hôtel-Dieu. Le pied droit est toujours resté douloureux depuis sa dernière intervention. La douleur est surtout localisée au niveau du gros orteil. ”

“ Debove et Bouilly ont prouvé qu’il y avait abondance de bacilles dans des régions voisines de l’os malade et ayant l’apparence de tissus sains. Déplus, il faut se méfier de la récidive, un mécompte n’est pas impossible même au cours d’une large intervention. ”

“ Gaine du jambier postérieur occupe la coulisse fibreuse du bord postérieur de la malléole interne, elle est plus volumineuse que celle de l’extenseur du gros orteil; elle commence à l’union du tibia avec la malléole interne, et se termine presque au niveau de l’insertion du tendon à la tubérosité du scaphoïde, elle est fortement appliquée contre l’os par la partie interne du ligament annulaire.’
Gaine du long fléchisseur des orteils. — Elle finit à 1 c. m. au devant de l’articulation du scaphoïde avec le 1er cunéiforme, est appliquée à la face posté- ”

“ On aura un organisme « minoris resistentiae », pour un rein graisseux, sclérosé, des organes génito-urinaires fonctionnant mal soit par cystite, soit par une hypertrophie de la prostate. Souvent le foie est cirrhotique. ”