Pierre Louis Gellé

“ Anamnestiques.— L'histoire de la maladie n'est pas sans intérêt, car elle nous apporte deux éléments d'appréciation, qui ont une valeur réelle : c'est la date du début de l'affection et la façon, dont elle a été soignée : le temps de sanatorium et de cure de repos, qui peut être une source d'erreurs importantes.
Date de début de la tuberculose. — Calmette, souscrivant aux idées de Rômer déclare, que la condition préliminaire d'une solide immunité est une infection une fois efficace, tandis qu'un porteur de bacilles peut vivre encore de longues années par ses propres bacilles. ”

“ Seul l'aspect aéré, spumeux, blanchâtre, mousse de savon, caractéristique d'une poussée évolutive a été rangé par nous parmi les contre-indications momentanées.
La dyspnée d'effort ou cardiaque ne doit pas faire rejeter la prescription d'un travail gradué, qui atténuera toujours et fera souvent disparaître ce trouble fonctionnel, dont se plaignent tant de tuberculeux.
La dyspnée toxique seule serait un argument important s'opposant à la mise à l'entraînement du malade, qui en souffrirait. ”

“ Par contre, les sujets évolutifs torpides souffrant d'adénopathie axillaire sont tous des tuberculeux récents en voie de régression, à pronostic favorable, des malades réagissant. Et autant que nous le permet notre courte statistique, nous pensons pouvoir ajouter aux conclusions de Drouhet et Scherrer, qu'apparaissant chez un sujet, dont le début de la maladie ne remonte pas loin et dont les lésions sont discrètes, l'adénopathie axillaire douloureuse - apporte au pronostic un élément favorable, conditionnant heureusement par là même, l'aptitude au travail. ”

“ Si nous étudions cette réaction dans nos observations, nous notons, que, si la présence du phénomène concorde, d'une part, avec le degré d'aptitude au travail, elle existe, d'autre part, chez deux catégories de malades, chez les tuberculeux récents et chez les vieux tuberculeux, dont les lésions sont étendues.
Aussi, estimons-nous, que la contraction idio-musculaire aide beaucoup le médecin dans le diagnostic du degré d'activité de l'affection. Nous ne la rencontrons qu'une fois chez les non-évolutifs non admis à la cure et chez les évolutifs torpides dans la proportion de 1 sur 2. ”

“ La cure de repos, quoique continuée depuis longtemps, est mal supportée.
L'état local demeure stationnaire ; le malade s'alimente mal, maigrit parfois. Le clinicien est alors très logiquement tenté de défendre la cure de travail chez un sujet, qui ne peut supporter la cure de repos. ”

“ Tracés de températures d'un malade non admis à la cure de travail,
le temps nécessaire au thermomètre pour atteindre le summum de son ascension, ceci s'entendant d'un même thermomètre à vitesse étalonnée. La fièvre de ces malades n'a aucune valeur dans l'appréciation du degré d'activité de l'affection. On la constate le plus souvent chez les ulcéreux, qui vident insuffisamment leur cavité et font ainsi une fièvre d'absorption, coïncidant avec l'arrêt lésionnel. ”

“ Immédiatement apparaît alors la notion principale, qui a dominé notre appréciation de l'aptitude au travail de nos hospitalisés ; c'est la notion d'intensité évolutive des lésions, seuls étant admis à la cure les non-évolutifs et les évolutifs torpides à tendance régressive. ”

“ Ne serait-il pas puéril de déclarer, par exemple, que la capacité de travail du tuberculeux à évolution fibreuse sera bien supérieure à celle offerte par un ulcéro-caséeux ? Cependant certains n'admettent pas cette assertion et ont vu dans les ulcéreux localisés les sujets ayant l'aptitude optima. (Vigné, Thèse de Montpellier, 1915, p. 139.)
Les signes stéthoscopiques sont ceux, qui facilitent le plus le diagnostic de cette forme active et constituent,
à notre avis, l'élément principal d'évaluation du degré évolutif. ”

“ Il n'y a pas d'hyperthermie. Peut-on la faire apparaître? Le système musculaire, nous le savons, est la plus importante source de chaleur animale ; c'est donc à lui, que nous nous adresserons pour connaître au point de vue thermogénèse la sensibilité réactive de nos malades. Cette mesure aura d'autant plus d'intérêt, que nous aurons placé précédemment le même sujet dans de bonnes conditions d'observation pour étudier son régime calorique, indépendamment de nombreux motifs pouvant influencer ce régime (alimentation, température, travail) . ”

“ Or il nous a semblé, que, si le fait de cracher du sang'est incontestablement en rapport avec l'existence d'une poussée, il ne donne en rien le degré de cette activité. Un tuberculeux peut avoir une expectoration sanglante, tout en restant un évolutif torpide. Les observations 1179, 148, 237, 259, 263, 291, 315, 317 concernent des sujets, que nous avons pu suivre longuement comme malades de sanatorium, soumis à une cure de repos intensive et chez lesquels nous avons été témoins de crachements %
de sang abondants. ”

“ Le coefficient de robusticité nous permet d'apprécier la taille, le poids, le périmètre thoracique moyen et le rapport, qui relie ces trois données. Lorsqu'on veut estimer là robusticité d'un sujet sain, l'indice Pignet apporte un élément de tout premier ordre, qui renseigne sur la capacité d'effort et de résistance de ce sujet, en même temps qu'il donne les bases d'une progression dans l'entraînement de ce sujet. Il n'y a donc aucune raison, pour-que le tuberculeux à réadapter au travail, échappe à cette loi physiologique. ”

“ Or, si nous ne voulons pas prouver dans cette étude, que la cure de repos est et reste la base de la diététo-
thérapeutique dans la tuberculose, seul traitement admis par tous les phtisiothérapeutes et ayant résisté jusqu'à ce jour à toutes les attaques, du moins, nous sera-t-il permis de dire, qu'il est une règle, dont nous ne nous sommes jamais départis : faire rendre à la cure de repos tout ce qu'elle peut donner et n'admettre à l'entraîne- nement au travail que progressivement sans cesser la chaise longue et lorsque le séjour trop prolongé sur celle- ci devient plus nocif qu'utile. ”

“ Le diagnostic analomo-palhologique, en ce sens qu'il nous rend possible l'évaluation de l'étendue des lésions, contrairement à ce que pensent et écrivent la plupart des auteurs, joue, d'après nous, un rôle de premier plan dans l'estimation de l'aptitude au travail. ”

“ Nous avons déjà parlé de la concomitance fréquen te avec les accidents de la tuberculose pulmonaire de troubles gastro-intestinaux indépendants de l'infection spécifique et relevant en dehors de toute autre cause de la suralimentation inconsidérée et continuée trop longtemps. Une fièvre élevée à caractère de fièvre d'intoxication accompagne ces troubles et Richet a bien montré la forme non seulement de cette fièvre digestive, d'ailleurs fièvre d'intoxication, mais encore son mode de production, due à la formation hyperleucocytaire,
qui suit cette période. ”

“ Après être resté un mois au lit, ce malade a pu reprendre sa cure et ses phénomènes évolutifs sont ralentis en ce moment, bien qu'ayant abouti à une perte de substance.
Beaucoup plus difficile encore est la détermination de la valeur au point de vue évolutif ou abortif, ou cicatri-
ciel, des modifications du murmure vésiculaire, dont au plus, nous croyons nous autorisé à écrire, que l'expiration prolongée nous a semblé coïncider presque toujours avec une vieille lésion cicatrisée, mais dans notre appréciation de l'évolution, nous n'en avons pas tenu compte. ”

“ Pendant ce laps de temps les signes pulmonaires sont restés fixes ; le poids s'est relevé de 14 kilos, la dyspnée est atténuée. L'appétit est excellent. L'expectoration n'est plus bacillifère.
L'hémoptysie survient fréquemment dans les sanatoriums et nous croyons, que la suralimentation, d'une part, et la stase pulmonaire, d'autre part, causée par le décubitus dorsal prolongé au lit et sur la chaise longue (parfois avec certains régimes 20 heures de repos sur sur 24; 12 heures de lit et 8 heures de cure) ne sont pas étrangères à cet accident. ”

“ La Tuberculose dans la pratique médico-chirurgicale ; Doit-on faire travailler les tuberculeux ? la plupart des spécialistes, quelle que poussée et consciencieuse que soit leur étude, n'y répondent que par des généralités. Jusque là les phtisiologues séduits par la nouveauté de cette thérapeutique, semblent attirés par les avantages immédiats curatifs et éloignés sociaux, qu'elle apporte, y voient une méthode générale et ne s'attardent pas à rechercher, ni à délimiter les cas justificiables ou non de la méthode. ”

“ « Le malade marchera, si la marche lui réussit... », conseillé en 1696 par Sydenham, l'apôtre de l'équitation, recevant en 1791 une tentative d'organisation de Salvadori et successivement appliquée en 1856 par Brehmer, Otto Walther, Pendzoldt, en 1895 par Schwab, Flick, Armstrong, en 1905 par Daremberg, en 1907 par Vandremer et Kuss, ce n'est qu'en 1908 avec Paterson, que la cure de travail reçoit droit de cité dans la phtisiothérapie. ”

“ Ce n'est cependant pas là une contre-indication formelle ; bien, au contraire, pouvu que ce ne soit pas un porteur de lésions en activité. Il s'agit souvent en l'espèce d'une intolérance reconnaissant une double origine ; d'une part, le repos systématique trop prolongé, d'autre part, la suralimentation elle aussi prolongée, qui a déterminé une véritable intoxication, caractérisée par des troubles gastro-intestinaux, rattachés trop facilement
à l'infection bacillaire. ”

“ Les chiffres précédents montrent la fréquence des erreurs dans les deux cas.^Et par erreur nous n'entendons pas faire allusion au tuberculeux, dont l'état nécessitera une cure très lentement progressive. C'est affaire du médecin, qui dirige la cure de travail de calculer prudemment après une mise en observation longuement surveillée le dosage et les modalités de la cure. La seule question, que nous nous posons, est celle-ci : Le malade est-il apte au travail? ”

“ Il est alors impossible de ne pas être frappé, malgré la brièveté forcée de ces observations, de ce que la plupart présentent des ébauches de symptômes pouvant et devant faire songer à une évolution lente sans doute, mais non moins tenace. Tel a (nO 178) , un état général déficient (dû à un abcès froid costal guéri au cours de la cure) auquel nous n'accordons plus la même valeur, quand au repos, la température est normale et qu'après l'épreuve d'exercice, on ne note que l'hyperthermie habituelle. ”

“ Le médecin de sanatorium populaire connaît trop la difficulté, avec laquelle ses hospitalisés admettent, que cet hôpital spécial est et doit être un établissement, où l'on mange beaucoup, parce que l'on mange bien, sans se gaver toutefois. ”

“ Dans nos épreuves de force et de dépense musculaire, le travail pratique est dosé pour arriver à équivaloir une dépense dynamométrique donnée (transport de paniers de plus en plus lourds à des distances de plus en plus grandes, roulage d'une brouette plus ou moins chargée à un point de plus en plus éloigné du point de départ) et ne dépasse jamais 2 heures par jour. ”

“ C'est en tenant. compte de ces données, que nous définissons le tuberculeux classé non évolutif : « un sujet parfaitement normal au point de vue fonctionnel, dans la mesure où le lui permettent ses lésions anatomiques, mais présentant à l'examen des symptômes décelant cette lésion anatomique. C'est en résumé un convalescent ou un ancien malade accoutumé à sa lésion et qui la. compense ».
Ainsi compris le tuberculeux non évolutif est le sujet le plus apte à la cure de travail. Il ne sera d'ailleurs pas seul à en bénéficier. ”

“ En un mot nous nous sommes préoccupé beaucoup plus du stade clinique que du stade anatomique et la notion de tendance évolutive a dominé le triage de nos sujets ». Et plus loin ce même médecin ajoute : « La poussée, que vient de faire ce malade, f'st-rIJc
ou n'est-elle pas terminée?
Plus près de nous, Gimbert étudiant dans le récent traité de pathologie médicale et de thérapeutique appliquée, les indications de la cure de travail, énonce ce principe : « Force est tout d'abord de se faire une idée aussi exacte que possible de la forme de tuberculose, à laquelle on a à faire ». ”

“ Tel autre, par contre, chez qui l'examen stéthoscopique montre de la cicatrisation et qui, d'autre part ne souffre d'aucun des signes généraux et fonctionnels facteurs d'une poussée aiguë, ne saurait être considéré comme un tuberculeux évolutif, alors que les anamnestiques, les examens cliniques et radiolo- giques de l'appareil respiratoire, les recherches bactériologiques et séro-hématologiques ne laissent aucun doute sur la réalité d'une tuberculose et d'une tuberculose ayant été précédemment active. ”

“ Si nous en croyons les observations signalées ci-dessus, et leur concordance semble nous y autoriser, on peut considérer, que chez ces sujets évolutifs torpides, le crachement de sang, loin d'être un empêchement ,devient une indication à la cure de travail, qui bien dosée, bien surveillée, devient un
heureux correctif à une cure de repos, que les malades ont une tendance si prompte à exagérer. ”

“ Tous. les phtisiothérapeutes devant la difficulté du problème sont unanimes à écrire, que le diagnostic d'une, tuberculose évolutive ne saurait être fait à la suite d'un seul examen. Lorsqu'on étudie les travaux de Léon Bernard, Rénon, Rist, Sergent, Kuss, Dumarest, etc., on est frappé de cette unanimité et cette notion clinique doit rester intangible : seule, la mise en observation prolongée, aidée par tous les moyens de diagnose connus peut autoriser le clinicien à répondre à la question : telle tuberculose est-elle évolutive actuellement ? ”