Élie Garnier

“ Pendant toute la jeunesse, empêcher la vigueur physi que de se former par le libre exercice des membres, Fes-prit et le coeur de se régler au contact du monde allant et venant, que de maux ajoutés à une simple infirmité qui persistera malgré tout, à peine atténuée ! ”

“ La capsule a subi de profondes modiflcations. Comme la luxation congénitale est toujours intra-capsulahe, celle-ci se trouve toujours tiraillée par Eascensjon de la tcte qui prend sur elle un point d appui pendant la rnarche. A la longue elle se trouve distendue et piend alors une forme caractéristique qu’on a comparée à un sahlier. La partie inférieure s'insère sur le pourtour de l'acétabulum et s’étend au dessus dc lui « comme un voile fortement tendue » : c’est la phrs petite portion , l'aulre sc moule étroitement sur la tete et le col du fémur. ”

“ Ce qui ressort donc de l’étude des tracés chrono-pho-tographiques de la marche dans la luxation congénitale unilatérale dc la hanche, c'est qu'il y a unc perte du parallélisme relatif des 3 lignes thoraciquc, iliaque et trochantérienne.
Enfln, notre articulation mai formée n’est pas à l’abri des complications. ”

“ Sur vingt-septcas cités par Hoffa (i) traitéspar Margary, les luxations doubles donnèrent des résultats au moins médiocres, les luxations simples, trois bons, cinq médiocres, buit mauvais. Ce procédé a été vivement critiqué et à juste titre, car la cavité cotyloïde, presque toujours à moitié comblée, n’ofïre pas un appui sërieux au fémur sectionné à son cxtrémité supérieure ; il glisse le long de la fosse iliaque externe et reproduit la luxa-tion. ”

“ Si l’on photographie le côté malade, les maxima de convexité de la ligne iliaque correspondent, comme normalement, à fappui unilatéral du côté opposé. Cela Be comprend facilement. Gomme fa montré Trendelen-burg (i) , les muscles fessiers dans la luxation ont perdu leur action abductrice par suite de la nouvelle direction de leurs fibres, aussi ils ne peuvent abaisser le côté cor-respondant du bassin vefs le fémur. C’est le côté où le
pied est ievé qui s abaisse par l'actioji de la pesanteui>, puisque celle-ci u'est plus contrebalancée par l'action musculaire. ”

“ C On se proposait, en détachant le grand trochanter du fémur, dele mobiliscr et de l’appliqucr par des sulures conlrc l’os iliaquc et au-dessus dc la lètc fèmorale; ainsi scrait oblenu un eouvercle osseux limitant l’ascension de la lète fèmorale dans la fosse iliaque externe ;
a- On cherchait, en dècorticant le cartilage articulaire de la tôte du fémur et celui de la cavité cotyloïde ancienne, à créër une anky-lose osseusc complète entre les trois pièces osscuses : grand trochanter, fèmur, os iliaque. ”

“ Thèse dc Lyon, 1899-1900.
lales abandonnées à elles-mêmes, sans qu'il y ait des modifications plus particulières de rarticle.
Ln etTet, la luxation ne conserve pas toujours le calme et 1 indolence du début. Souvent on voit survenir des accidents très dpuloureux, sur lesquels a insisté le pro-fesseur Dubreuil. Sans cause connue, apparaît une souf-france vive, parfois lancinante, au niveau de la hanche. Elle s irradie souvent dans le genou et même dans tout le membre inférieur. Elle est persistante et d’une telle intensité que les mouvements sont impossibles. ”

“ II importe de faire marcher les malades aussitôt qu'on le peut. cela aide à la formation du cotyle. Si la luxation est uni-latérale, les enfants peuvent marcher, en position bizarre il est vrai, après quinze ou vingt jours. ”

“ On peut encore rencontrer d autres complications, par exemple l'arthrite sècbe qu'on ne trouve guère cpie chez les sujets âgés, et le rachitisme, cpii accompagne si souvent cette malformation, que certains auteurs ont voulu faire de ’a luxation congënitale de la hanche une dépendance de cetle maladie.
Enfin, nous ne pouvons passer sous silence la douleur qui survient à la longue dans les luxations congéni- (i)
congéni- (i) Dc l’osléo-arthritc tubcr. compli. la lux. ”

“ Les pelvi-cruraux auront un déplacement égal au déplacement de la tête femorale. Les pelvi-trochanteiiens seront allongés et n opposeront aucun obstacle a 1 abais— sement de la tete.
Broca (i) fait remarquer que pourles pelvi-cruraux, Lo-renz aoublié un facteur. II oublie que l’insertion au bassin se déplace aussi ; car il y a souvent antéversion. Aussi les-muscles postérieurs reperdent-ils en baut, le raceour-cissement qu ils ont gagne en bas, tandis que ceux insé-rés à la partie antérieure du bassin se raccourcissent par rapprochement de lcurs dcux points d insertion. ”

“ Si la luxation est directemcnt supérieure (schémalll) , sus-cotvloïdienne, réquilibre normal existe, et la fonc-tion abductrice peut s'exercer, diminuée seulement en étendue parce que les fibres sont moins longues.
Bref, malgré le cbangement survenu dans la position de leurs points d'insertion, les muscles n'ont en général pas subi de modifications structurales bien appréciables à la vue. 11s sont simplement atrophiés et ont perdu un peu de léur souplesse et de leur contractilité. ”

“ Ils sont dus à une contraction des muscles périarÉculaires.
Nous voyons donc que la luxation congénitale de la hançlie n a nulle tendance spontanée à la guérison. Les lésions ne font que s;aggraver avec l’âge et peuvent même être le siège de graves affections surajoutées. Aussi nenous gtonnerons-nous pas si, de tout temps, les au-tcurs ont essayé de guérir ou de pallier cette malfor-mation.
Nous étudierons maintenant les divers procédés de traitement.
Dubreuil. In-thèse dc Dclanglade, 1896, Paris. ”

“ Dès ce momcnC la claudication a existé, elle s’est accen-tuée progressivement cl rend maintenant la marche de plus en plus pénible : celle-ci se fait sur la pointe du pied gauche : un pied bot équin de nécessité s’est développé.
Lorsque le malade est debout, on constate que le membre infé-
rieur gauehe est en rolalion interne, la pointe clu pied corrcspon-dant est tournée cn dedans, ct éloignée du mcmbre, landis cpce le genou est rapproché du droit. ”

“ Witzel prétend que pendant la mise en position du plàtre on maintient par une forte traction la tete du fé-mur au niveau du cotytc. la coaptation peut etre faeile-mcnt obtenuc en opéraut sur un enfant au-dessous de /i ans; mais lorsqu’on a affaire àdes adolescents, el à plus forte raison a dcs adultes, Ja réduction dcvicnt bien plus difTicile, sinon impossible. G’est précisément ces conditions dc difïicultc ou d'impossibilitc de réduction qui empêclient l’application de la métbode de Lorenz. ”

“ Puis, pénétrant plus profondément entre le couturier et le tenseur, sur une sonde cannelée, je sectionne le tendon du droit antéricur immédiatement au dessous dc Pépine iliaque antéro-inférieure.
J’isole ensuite la partie antérieure de la capsule arti-culaire et la fends à l'aide d’une incision cruciale. L’ex-tcnsion est suspendue à ce moment, et l’aide, qui en était chargé, est invité à placer Ic fémur dans l’adduction et la llexion et à le repousser en baut, de manière à mettre la tête fémorale en rapport avec la cavité cotyloïde. ”

“ Ce qu’il faut retenir simplement, c estque c est le piin-cipal ohstacle à la réduction de la tete. D autre pail , h s deux points d’insertion du ligament de Bertin s’étant rapprochés, le ligament s’est rétracté à lalongue et oppose aussi une grande resistance a la reduction.
La capsule est hypertropliiée et parfois d’une extrêmê
vascularile. ”

“ Ils prenncntleur insertiôn fixe sur le grand trochanler et attirent vers lui l'os iliaqiie par leurs fibres rayonr.ées. Lc mouvement s’exécute autour d’un axe antéro-posté-rieur. II se traduit au temps de l'appui unilatéral parune élévation plus grancle du bassin (par conséquent de l'extrémité supérieure du fémur fixée au bassin) du côté du lever cpie du côté du poser. II en est de meme du thorax qui se met aussi en abduction du côté cle fappui unilatéral pour cpie le centre de gravité du corps soit porté au-dessus clu piecl. ”

“ Mais ce fut surtout Margary qui érigea la résectionà la hauteur d’un procédé.
PROCÉDÉ DE MARGARY
11 avail autrefois essayé la méthode préconisée par Hueter: son malade mourut d’infection purulente. II chercha un procédé moins dangereux.
( ( On place la cuisse dans radduclion et la tlexion à 43° et on- ouvre l articulation par une incision droite, allant du sommet du trochanter à l’épine iliaque postérieure et supérieure. L'incision intéresse d’un trait toutes les parties molles et va droit sur la tête du fémur qu’un aide
(1) Margary. In llicse du Dr Bourlaux. ”

“ II se sert pour celà de l’incision de Langenbeck.
2* Agrandissement de la cavité cotyloïde atrophiée, avec la gouge ou le maillet.
(i) Hoffa. —- XIII' Gongrès intern. de Méd., (Sect. dc Ghir. d|enf.) , Pai'is, 1901, 6-33.
•'>" Héduclioa dc la lcle dansla nouvelle glène.
•V' Réfection de la capsule avec un lambeau périos-lique. Pour cela il décolle le lissu cellulo-adipeux et le périoste du cotyle, le reiève etle rabat sur la tête réduite puis fixe le tout à la capsule. Ainsi est constitué un point d appui pour la tête du fémur. ”

“ I. — Les luxations congénilales ne sont pas toùtes jus^ ticiables d'un trailement uniforme.
II. — Cliez les enfants, jusqu'à 5 ou 6 ans, il faut pratiquer systématiquement la réduction ortliopédique dc Lorenz, sans extension préalable (comme le fait à Lyon, M. le Professeur-agrég'é Novc-Josserand) .
III. — Au-dessus de 6 ans, si on n'a pu obtenir de ré-sultats, on a le choix entre divers procédés, tels que la réduction sanglante d'Hoflà-Lorenz, les procédés de Koenig, Lannelongue, Rochet, Jaboulay. ”

“ Cette opération, justement appelée d’Hoffa-Lorenz, nécessite, pour réussir, un enfant en bonne santé, car la
durée de ropéralion est longue, i heure 1/2, et le shock opératoire assez grand. De plus, elle ne peut s’appliquer qu’à des enfants n'ayant pas dépassé 10 ans. Au-dessus de cet âge, la réduclion est très diffîcile ct les résultats médiocres.
Dansla troisième catégoriedeprocédésque nous nouspro posons d étudier, ndus allons décrire ceux de Lannelon-gue, Konig, Gussenbauer, Witzel, Rochet ”

“ Klinik der gèïenkherlen, 1870.
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fait saillir fortement. Le chirurgien contourne alors la tete à l’aide de l'index, coupe le ligament rond et prati-que la décapitation au ras du col au moyen d’une scie cultellaire. Enfin, il place un drain assez gros dans la cavité articulaire, suture successivement les bords de la capsule, les muscles fessiers et la pcau, et applique fex tension continue. ”

“ Enfin 1 ischion est recourbé en dehors, prohablement par raction des muscles et ligaments ischio-trochan-tériens.
II est enfin une lésion assez constante que Eon retrouve entre les deux épines iliaques antérieures. C’est une échancrure due sans doute à la pression exercée à ce niveau par le muscle psoas.
Le col du fémur est rudimentaire et placé à angle presque droit sur la diaphyse. La tête, rarement ahsente, surtout pendant les ao premières années, est généralement atrophiée et affecte des formes très diverses, elle cst
(1) Jaboulay, Lyon Médical. — Yariétés dc luxation dc la hanchc. ”

“ G'est, imbu de cette idce, que M. le Professeur agrégé Siraud a préconisé un traitement qui s’adresse justement à ces luxations congcnitalcs de la bancbe. ayant évolué sans traitement ou avec un traitemcnt inefficace ct dont Ics lésions, augmentant tous les jours, imposent une in-tervenlion. ”

“ Paris 1901.
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raccourcisseinciit nc diminua guère, et lorsqu’il revit ses malades (6 ans apres) , le lambcau ostco-periostique qu'il avait rabattu au-dessus dc la tete du lemur élait à peu près cômplètement atrophié.
PROCÉDÉ DE GUSSENBAUER
Gussenbauer (i) a essaye d arreter I ascension du fémur en tixant au-dessus de la tetc, préalablement réduite, 2 à o clous formant lalus. II les laissait en place 6 semaincs et espérait que ce temps sufïïrait pour fixer solidemenl la tète; mais la luxation se reproduisait bientôt. ”