Albert Saulé

“ Gonservons l'idée d'une anse duodénale soulenue par sa coniinuité avec le pylorë d’une part, et avec le jéjunuin au niveau de rangle duodéno-jéjunal d’autrc part; nous savons que cet angle esl un des pornts les plus fîxes de rintestin. Ajoufons pourlanf au schéma de Glénard un troisième soutien intermédiaire, le somrnet de l’angle sous-hépatique.
Nous savons que le pylore el le Irulbe duodénal sont relalivement mobiles sïir le sujet normal; ils sont ilonc solidaires de restomac, et la ptose de ce dernier organc explique les cas de ptose partielle du düodénum. Mais il y a là un eercle vicieux ”

“ De plus, aucun angle n’arrête, comme dans le pre-mier càs, l’arrivée sur le 'chyme des sécrétions biliaires et pancréatiques. L’alcalinisation des aliments peut se fairc, pcrmettant le jeu normal des réflexes du pylore et l’éva-cuation de restomac. Néanmloins, il n’en va pas toujours ainsi; nous en avons un exemple par le cas du malade de notre observation II. En règle génêrale, un ptosique est toujours un inlirme: les accidents sont plus ou moins graves, arrivent plus ou moins tardivement, mais arri-vent toujours. ”

“ II n'occupe pas la memc position si le sujet est clebout ou s’il est oouché; de plus, Chilaï-dili nous a monlré, grûce à la manoemre qui piorte son nom, qu’on pcul lc mobiliser à la suite de restomàc. La parlie la moins fixe est certainement la première partie allanl jusqu’au ligament duodéno-hépatique; l’angle fe mieux hxè est l’angle cluodèno-jèjunal.
Pour ce qui est de sa conüguration, les racliologues comme les anatomistes ont reconnu au duodénum qua-Irc porfions. Une première portion légèrement oblique en baut, en arrièrc et à droite, va du pylore à l’angle sous-hépatique ”

“ Dans ce cas, on peut avoir un point dc repère radio-scopique très précis. Le duodénum a gardé ses dimen-sions normales, il n'est pas allongé, mais 1 angle sous-hépatique est plus bas situé que l’angle duodéno-jéjunal. H g’agit ici d’une véritable maiïormation congènitale, ou plutôt de la persistance de letat embryonnaire; il y a mo-bilité plulôt que ptose, restomac peut avoir gardé sa situation normale, et il seraii peut-êlre mieux de diie duod ènum mobile. ”

“ Sans être jamuis alitée, à pai t des grippes légères, elle est constamment souffreteuse, amaigrie, anémiée. Les troubles névropathiques surviennent et vont en s’aggravant. Céphalée, pertes cle connaissancc, crises de nerfs, iii'somnies, somnam-bulisme. Vers 25 ans, on croit trouver la cause de ses malaises dans un léger degré du ptose du rein droit ; elle porte une sangle, qui ne lui procure aucun soulagement durable. ”

“ Dans la duodénoptose totale, il esl un symptôme aussi intéressant que l’abaissement, c’est la nwbilité. Chilaï-diti, dans certames formes de ptose, a vu se produire sous l’écran, grâce au mouvement d’élévation des orga-nes qu’il a inventé, une ascension du duodénum attei-gnant jusqu’à 7 centimètres au niveau de l’angle sous-hépatique. Cette ascension est moins fréquente et moins considérable (4 centimètres) au nivéau de la portion infé-rieure, très rarc et t.rès pcu prononcée au niveau de l’an-gle duodéno-jéjunal. ”

“ Ouoi qu’il en soil la première faute en est à l’estomac; en effet, si l’on suppo.se un pylore normalement placé et un angle sous-hépatique ûxe, il est évidemment impossible de parler de plose partielle du duodénum, et, inversemcnl, il est impossible dc conce\ oir une ptose complète de l’cs-fomac avec dcscente du pylorc, sans un ccrtain degré d’allongement de la première portion du dnodénum, c’est-à-dire de duodénopfose partielle. ”

“ Sans avoir la précision des points de repèrc osseux, à cause de sa situation variable avec les sujets et, sur le memc sujet, avec son état d’embonpoint, l’oimbilic et ses l'apports avec les organes abdominaux peuvent donner, aux rayons X, des renseignements rapidement contrôla-bles, car il esl très facüe, en radioscopie coiïime en radio-graphie, de marquer rombilic, en maintenant à son ni-veàu un morceau de plomb avec du teucoplaste par exem-ple. ”

“ Holzknecht, cpii fa isolée le premier, lui à clonné le norn de <> bulbe duodénal ». Tous les auteurs ne sont pas d’accord sur rattribution de cette région. Cerné, Detaforgè, Bonniot ta rattaclient au pyfore. D’autres n’en font qu’un diverliculc cle restomac sous le nom d’ « estornac postérieur ». Ouoi qu’il en soit, il sem-ble bien que, physiologiquement parlant, les anatomis-les ont cu tort cle rattaMher cette partie au duodènum. 11 existe cerlainemenl ià une régiln de tout prtfmier ordre ”

“ En 1885, Glénard, au cours de ses recherches sur l’ana-iomie topographique des organes dans rentéroptose, constate sur le cadavre certaines anomalies de Ja posi-tion et de la configuration du duodénum; il les attribue à juste raison à la ptose de cet organe (Glénard Frantz, Applicalion de la méthode naturdle à rahahjse de la dijs-pcpsie nerveuse. Déterminaiion d’une espèce, Lijon n:éd , 1885, nos 13, 14, 15, 1G ct 18) . En 1899, il fait paraître son li\ re Les ploses' viscérales, dans lequel il n’ajoute rien au sujei du duodénum. ”

“ Etat général caractérisë par un degré très marqué de faiblesse, d'amaigrissement ct dc névropathie.
En \ ue d’explorcr le bord inférieur du foie, où l'on trotn e une /.onc très douloureuse limitée à la région chondro-stei'- nalc droite, je commence par dilater l'estomac : vomissement immédiat et réveil d’imé crisc de doideurs ; la palpation sous i’écran montre quc la région d’oii s’irradie la douleur répond à la partie supérieure de la pctile courbure de l’estomac. ”

“ Constatant un peu de myo'sis ct dc l’exagéralion du réflexe rotulien à droite, M. Lesicur el M. Froment, chef de clinique, songèrent à un cas de tabes insolitc. Sachant que M. Leriche s’occupait à cette époque du traitement des crises gastriques, ils lui en-voyèrent le malade dans le scrvicc de M. Poncet, aux fins d’examen. Ne trouvant pas un diagnostic assez précis pour intervenir, M. Leriche conseille à J. M., d’altendre et dc pa-tienter. ”

“ M. Cluzct montra quc, radioscopiquement, l’évacuation gastrique se fait dans dcs délais normaux, qu’elle est même accélércc. Bref, résultat très satisfaisanl. bien supérieur à ce (uie l’on pouvail raisonnablement espérer.
Examen radioscopique du 12 janvicr 1912 (M. Cluzel) . --- I.'eslom.ac se remplit normalement ; son point le plus déclixe esl à la hauleur de rombilic et l’opaeité due au bismulh s’ého. e à la hauteur ordinaire.
Une demi-hcure après le repas, la boullie commcncc à cpiil-lcr i'eslomac el à se lassemblcr dans les anses du grêle, au voisinage du pubis. ”

“ Examen dans la posilion deboul. - - Spasme iéger dc la ré-g'ion sus-tubulaire ; diialatioi; gaslriquc avec cul-de-sac des-cendant jusqu’au milicu du sacrum ; ptose du pylore qui sc dcssinc sur lc fianc gauclie dè la quatrièrne vertèbre lomhaire; ptose du duodénum, dont lc hulbe apparaît sur le ftanc droit de la quatrièane lomhaire. La malade accuse une douleur très vive en un point que la palpation sous i’écran permet de loca-hser, à 3 centimètres environ au-dessus du hulbe duodénal ”

“ L’opérateur se cointentera alors de soulever restomac avec sa main.
Cràce à cetfe manoeuvre, le duodénum, rempli de his-mulh, peut etre \ isihle sur tout son parcours, permettant 1 oxploràtion radiologique. Ccile exploralion doil èljc complète et conduile avec méihode. Elle comportc à la lois l’examen radioscopique et la radiographie, des exa-iuens répétés et dans des positions variées. II faut, de plus, radiographier fes sujcts couchés et debout, car en passant d’une position à l’autre, les rapports des organes changent toujours et parfois d’une façon considérable. ”

“ L’estomac présenle ciicore, durant lcs premières minules, un iégcr spas-me sus-lubulaire, mais il ne tardc pas à sc laisser rcmplir el apparait avec l’aspecl d’im organe Irès distendu, dont lc fond tlescend jusqu’au milieu du sacrum el lc pylorc jusqua ia quatrièine verlèhre lombaire.
Je modiiiai mon diagnostic el conclus à une dilatalion g'ra\ e de 1 cslomac, avcc produclion dc spasmes, lantùt au niveau de la région moyenne, taulôt au ni\eau de la région pylori-que. ”

“ E. Estomac, — D. Duodénum, — O. Ombilic. a. angle sous-hépatique ; b. bulbe ; j. angle duodéno-jéjunal.
lombaire reste fîxe; seule la première portion s’allonge : ptose partielle du duodénum.
II. — Dans le second type, la pyloroplose s’accompa-gne de la pto.sc de l’angle sous-hépatique et de la portion moyenne du duodénum; la portion inférieure est ahais-sée, bien que l’étant beaucoup moins : ptose totale du diiodénum.
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II faut fout d abord indiquer que bien souvent ces deux l.Ypes se oombinent, Chilaiditi, sur 103 cas observés, en a trouvé 15 p. ”

“ Signalons encore, dans l’année 1910, une article de Holzknecht sur le passage, \u à l’écran, du lait bismu-thé de resto.mac dans le duodènum (Holzknecht, Deutsche Zeitschrijl jür Chirurgie, 10 mai 1910) . I oujours la même année, M. René Gauthier, dans son livre Les maladies du
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duodènum el leur traiteinenl (Paris, Baillière, 1910) , dans ie chapiire des méthodes d’exploration clinique du duo-denum, parle bien de la radiologie, mais n etudie, ni ne signale les ptoses duodénales. ”

“ II. .1 / étal cle lonctionncmenl. — La traversée des qua-lie portions du duodénjjm par le bismuth se fait d’une taçon très inégale et c’est là jûstement ce qui. faif la va-leui de cet examen. II A a cleux endroits ou le chyme s aiiêie pIus ou mioins lohgte.mps : 1° en aval du pylore, 'dans la portion supérieure; et 2° daiis la portion infé-rieure.
Xormalemènf, quancl l’estomac est vide, le pvlore est ouvert, L’absorption d’un lait de bismuth fait passer im-
médiatenient une |mrl.ie du lait dans lc bulbe duodénal ”

“ III. — Uans la ptose partielle, le.duodénum, normaJe-menl tixé, estétiré par une piose gaslrique. Sa p.rernière porlion s allonge el, de cette ptose partielle, résultenl iles JrouJjJes gastro-inteslinaux qui semJjlenl diJücilenient curaJjlcs.
IV. — Dans la ptose totale, Je duodénum to’ut entier est déplacé, l’estomac étant ptosé ou non. En réalité, iJ s’agit, dans ce cas, de la persistance d’une disposition congénitale; le duodénum n’est pas ptosé, mais iJ est
Inobile comme chez le foetus. ”