Jean Clément

“ La fréquence des arthropathies de la syphilis héré-ditaire, bien que très grande, est encore trop mécon-nue, ainsi qu’en témoignent les nombreuses erreurs de diagnostic, signalées dans la littérature médicale, où ces arthropathies sont prises pour des tumeurs blanches.
II faut, en effet, bien savoir qu’assez souvent une arthropathie peut être le seul signe de syphilis héré-ditaire, qu’aucun autre stigmate de la même affection ne l’accompagne et qu’il peut se faire aussi que rien dans les antécédents héréditaires n’oriente le diagnos-tic vers la syphilis. ”

“ C’est une forme beaucoup plus rare que les précé-dentes et aussi beaucoup plus mal connue. D’après E. Fournier les arthropathies de ce groupe seraient de deux sortes très différenfes.
La première correspond à l’état d’une articulation déformée par une végétation ostéophytique qui, au niveau des épiphyses, bourgeonne à l’aventure et donne naissance à des saillies affectant toutes les bizarreries possibles dàns leur situation, leur forme et leur volume. C’est l’arthropathie déformante ostéo-phytique. ”

“ L’articulation est très volumineuse. Les téguments, à son niveau, sont le siège d’une infilration oedéma-teuse; ils sont blafards et parcourus par un réseau veineux sous-cutané très net.
La palpation ne permet plus de sentir, comme dans les formes typiques, ni l’hypertrophie des épiphyses, ni les plaques de blindage de la synoviale. Tout cela est masqué par l’oedème périarticulaire qui donne une sensation d’empâtement diffus.
A 1111 stade plus avancé, la peau peut devenir rouge,
violacée, s’ulcérer en un point pour donner lieu à une fistule par où la gomme se vide au dehors. ”

“ Ce sont des arthropathies gommeuses, dans les-quelles le syphilome s’est propagé vers l’extérieur, a gagné les téguments, les a ulcérés, pour donner lieu à des fistules intarissables, qu’entretient la formation de séquestres que la syphilis, on le sait aujoürd’hui, est capable de produire. ”

“ La posivité constante de la réaction doit faire pencher du côté de la syphilis, mais ne peut l’affirmer d’une manière absolue. La négativité n’a pas plus de valeur.
Parmi les nombreux procédés susceptibles de dé-
couvrir la tuberculose : intradermo-réaction, cuti-réaction et ophtalmo-réaction à la tuberculine, séro-diagnostic tuberculeux, innoculation au cobaye du liquide articulaire, ce dernier seul possède une valeur absolue. Une innoculation positive permet d’aftirmer la tuberculose et d’éliminer sqns crainte d’erreur la syphilis. ”

“ C’est une notion, en effet, relati-vement peu ancienne, que la syphilis héréditaire peut affecter, à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, les diverses articulations du système loco-moteur. Pendant fort longtemps, la syphilis transmise par hérédité fut considérée comme reliée exclusive-ment à la première enfance et les arthropathies, dont elle était la cause, restaient méconnues ou à peine signalées et presque toujours confondues avec des lésions scrofuleuses ou rhumatismales. ”

“ Plus souvent observée dans le sexe masculin que dans le sexe féminin, elle peuf survenir de très bonne heure, mais son maximum de fréquence a lieu de cinq à dix ans. C’est à Hutchinson que revient le mé-rite d’avoir moritré l’importance et même le rôle pres-qu’exclusif de la syphilis hêréditaire dans l’étiologie de cette affection. ”

“ Comme, d’autre part, la tuberculisation du cobaye dans les arthrites dues au bacille de Koch est à peu près constante, une inoculation négative per-met, si les autres causes d’arthropathie ont été éli-minées, de porter presque à coup sûr le diagnostic de syphilis.
Le traitement d’épreuve, qui doit être tenté dans tous les cas douteux, éclairera, la plupart du temps, le diagnostic. Mais il faut l’appliquer de façon cor-recte, pour en obtenir tous les résultats qu’il peut donner. ”

“ Chez ces sujets, on peut voir coexister avec la kératite une hydarthrose presque toujours double et indolore. L’indolence de cette lésion la fait parfois négliger du malade, du moins au début. Elle n’est pas signalée au médecin qui ne la découvre que par l’examen général du sujet. Dans les services d’ophtal-molôgie où eet examen général est toujours minutieu-sement pratiqué, les arthropathies apparaissent comme des manifestations extrêmement fréquentes de l’hérédo-syphilis. ”

“ Les phénomènes articulaires in-duisent souvent en erreur dans la syphilis héréditaire et orientent souvent lô diagnostic vers la tuberculose qu’à tort on rend resppnsable des lésions. Pourquoi notre premier malade fut-il pris pour un tubercu-leux ? C’est qu’il présentait une arthropathie fistulisée du coude qui en imposa pour une tumeur blanche. ”

“ Lésions articulaires. — On est frappé de l’augmentation de volume considérable du genou gauche, surtout au niveau de la face interne de rarticle. Cette augmentation de volume correspond à une hydarthrose énorme qui ne permet pas de se rendre compte de Létat du squelette sous-jacent. La lésion n’est absolument pas douloureuse ”

“ G’est pourquoi les ophtalmologistes plus que les chirurgiens et les der-matologistes, ont insisté sur cette fréquence des ar-' thropathies dues à J’hérédo-syphilis. IIs ont vu fré-quemment, chez leurs petits malades, les arthropa-thies, et en particulier l’hydarthrose du genou, coexis-ter avec les lésions oculaires. Fréquemmefit aussi, ils
ont pu, chez les sujets à arliculations présentement saines, déceler, par l’mterrogatoire, des arthropathies ayant existé antérieurement à la kératite. ”

“ III. Lorsque le diagnostic est hésitant, eomme cela arrive dans les cas de syphilis pseudo-scrofuleuse où le malade présente Taspect complet d’un tuber-culeux, une arthropathie dont rétiologie est obscure ne doit pas faire incliner vers la tuberculose plus que vers la syphilis. ”

“ Elle se manifeste par l’aspect globuleux et bla-fard de l’articulation, par l’absence de douleurs dans les mouvements et à la pression, par un épanchement articulaire qui distend la synoviale, par des épais-sissements multiples et localisés de celle-ci donnant lieu à des sortes de plaques de blindage qui sont abso-lument caractéristiques et qui permettent de faire un diagnostic rapide et aisé.
- Pour en finir avec la description clinique des arthropathies gommeuses de la syphilis héréditaire, il nous faudrait encore parler des formes atypiques. ”

“ Fille de treize ans, vient à Thôpital pour une kératite in-terstitielle gauche datant de deux mois. Parents bien portants. Un frère plus jeune, bien pôrant, mais Chétif.
L’examen général ne montre comme signe de syphilis héré-ditaire que des bosses frontales saillantes et un léger choc rotulien droit indiquant une légère hydarthrose. Ni surdité, ni dents d’Hutchinson. Deux Wassermann négatifs.
La malade est mise au cyanure. Au bout de dix-huit piqû-res, on constate une très grosse amélioration de la kératite et de l’arthropathie. ”

“ Dans ces cas embarassants, rendüs plus difficiles encore par Pabsence de stigmâtes révéla-teurs de la syphilis ou par Phabitus extérieur du ma-lade qui aiguille faussement le diagnostic vers la tuberculose, le laboratoire, qui pourrait fournir les éclaircissements que la clinique est impuissante à donner, est trop souvent négligé. Le traitement d’épreuve, véritable pierre de touche des lésions syphi-litiques, n’est pas non plus institué. ”

“ Les lésions paraissent en voie de régression, ce qui semble confirmer le diagnostic. Nouveau plâtre le joür même.
Lorsque l’enfant revient à l’hôpital, le tableau clinique a complètement changé : genou gauche encore globuleux, mais facilité d’exécution des mouvements. Flexion complète pos-sible et indolore. Deux autres articulations, le coude et le poignet droits sont, depuis quelques jours, le siège d’un gonflement diffus avec conservation des mouvements. Enfin, il y a un mois, est survenu une perforation de la voûte pala-tine. Cet ensemble clinique est trop net pour faire hésiter. ”

“ Joseph, 42 ans, entre le 8 janvier 1922 à l’hôpital de Bellevue, pour des lésions de l’avant-bras et de la main droite dont l’étrangeté frappe au premier abord. L’avant-bras, le poignet et la racine de la main, considérablement augmenté s de volume sont couverts de croûtes brunâtres, épaisses et d’ulcérations sanieuses; les téguments malades donnent absolument l’impression d’une carapace de crocq-
dile, parsemée d’ulcères d’aspect gangréneux et d’odeur fétide et plaqués sur des tissus infiltrés en masse par un oedème dur, élépanthiasique. ”

“ D’abord combattue par certains auteurs qui, comme Panas, en faisaient une niani-festation banale de la misère physiologique, admise ensuite avec certaines réserves par d’autres qui char-geaient son étiologie d’influences morbides nom-breuses, tuberculose, rhumati^me, impaludisme, gout-te, influenza, cette opinion se vérifie chaque jour îdavantage et les ophtalmologistes tendent de pius en plus à attribuer à la syphilis toutes les kératites interstitielles. ”

“ Le reste du placard, cicatrisé au centre, prèsente nette-ment une évolution excentrique : la bordure, en pleine évolu-tion, un peu circinée, nettement limitée à rextérieur, sans aucun point limité à l’extérieur, sans aucun point aberrant, est de couleur rouge brun, dure, infiltrée, un phu végétante par places, croûteuse en d’autres points, sans noules visibles à la rétropression, mais un peu douloureuse à la pression ”

“ Les sels mercuriels seuls sont insuffisants, en géné-ral, à amener la guérison complète des arthropathies syphilitiques. L’iodure, soit seul, soit associé au mer-cure, fait ordinairement merveille. Mais bien supé-rieure encore est la médication arsénobenzolique, qui peut dônner, dans certains cas, des résultats par-faits où a échoué le traitement hydrargyroiodique. ”

“ I. Les arthropathies de la syphilis héréditaire tardive fort longtemps igriorées ei' souvent confondues avec des lèsibns scrofuleuses ou rhumastismales, ont line importance qui sernble encore non suffisamment * établie et qui résulte aussi bien de leur fréquence que de leur physionomië clinique rappelant paffois à s’y méprëndre lès ârthropathies tuberculeuses et expo-§ant aux erreurs de diagriostic. ”

“ Cliniquement, cette forme d’hydarthrose présente les symptômes caractéristiques suivants mis en iu-mière par Clutton :
Bilatéralité et symétrie ;
Indolence et insidiosité ;
Absence de lésions osseuses ;
^ Chronieité.
II faut insister particulièrement sur la bilatéralité et la symétrie qui sont, sinon constantes, du moins extrêmement fréquentes et la dififérencient de l’hy-drops tuberculosus.
L’indolence est la règle, mais il est des exceptions. Parfois, il existe des douleurs assez vives pour ame-ner une impotence fonctionnelle complète des ârti-culations atteintes. ”

“ Fouquet, en 1905, rapporte dans sa thèse vingt cas d’athropathies hérédo-syphilitiques chez lesquels dix fois coexiste la kératite.
En 1908, Jacqueau signale, à ?a Société française d’ophtalmologie, cette coexistence fréquente de la kératite et des arthropathies. D’après lui, la kératite interstitielle est associée environ dans la moitié des cas à des lésions mono ou polyarticulaires parmi les-quelles la plus fréquente est l’hydarthrose indolente qui frappe presque toujours les deux genoux. Gaban-
nes, à la même séance, propose d’en faire un qua-trième signe à la triade d’Hutchinson. ”

“ A la période d’état, elles présentent les symptômes suivants :
1° La douleur, ordinairement légère, souvent à
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exacerbation nocturne, non accrue par les mouve-ments ;
2° La limitation des mouvements, qui n existe que dans les cas de déformation osseuse importante. Les attitudes vicieuses sont exceptionnelles. ”

“ II n’est pas question, dans cette observation, que le malade ait présenté de stigmates de syphilis héréditaire. Rien n’attirait au début l’attention du côté de la syphilis. C’est un appoint de plus à là thèse que nous soutenons.
(NICOLAS, GATÉ et PILLON. — Société Médicale des Hôpitaux de Lyon, octobre 1922)
S... Eugénie, 18 ans, entre à la Clinique de PAntiquaille le 23 mars 1922 pour des lésions cutanées très étendues de la face, du cou, et du mollet droit.
Père mort à‘63 ans de bronchite chronique; mère en bonne santé; trois frères en bonne santé ”

“ La palpation, qui fournit les signes les plus ca-raetéristiquès, permet de se rendrè compte que 1 aug-mentation de volume de la jointure est due a 1 hyper-trophie des épiphyses qui sont accrues, soit en massé et régulièrement, soit avec prédominance d une quel-conque de leurs parties ”

“ A son arrivée, on constate : 1° Que le genou gauche est légèrement globuleux; 2° que la jambe est eh flexion assez marquée; 3° que la région articulaire est le siège d’un empâtement net.
A la palpation : points douloureux au niveau de la tubé-rosité interne du tibia. Choc rotulien net. Mouvements limi-tés assez douloureux. La cuisse est atrophiée. Micropoly-adénopathie.
Aucune autre manifestation pathologique n’est présentée par le malade. Etat général peu brillant.
L’interrogatoire des parents est négatif quant à la possi-bOité d’une syphilis. Mère : 3 grossesses touies menées à bonne fin. ”

“ Henriette Th..., âgée de 9 ans. N;offre rien à signaler dans ses antécédents héréditairès. Quatre frères ou soeurs morts en bas âge. II ne lui reste qu’un frère sourd-muet et aveugle.
Elle-même, quoique toujours frêle, n’a pas eu de maladie grave jusque vers cinq à six mois. A cet âge, elle présenta une tumeur blanche du genou droit qui fut traitée à la Cha-rité par des pointes de feu et l’immobilisation plâtrée.
En même temps, évoluaient des lésions oculaires pour les-
quelles une iridectomie fut faite à droite. ”

“ Adolescence. A 16 ans, à la partie m'oyenne du tibia, appa-raît une tuméfaction indolore qui devint grosse comme un oeuf. II alla consulter pour cette lésion à l’Hôtel-Dieu de Lyon et le jour de son arrivée fut cueilli à la porte par le jury d’un concours de chirurgicat et servit d’épreuve clinique aux candidats. ”