René Maleviele

“ C’est un accident aigu, inter-mittent, qüi survient généralement à la suite d’un effort. repoussant le ‘segment inférieur dans le bassin et entra-vant ainsi la circulation veineuse du col. Une cause quel-quefois insignifiante, un mouvement brusque; un accès de toux peuvent provoquer. son apparition. L’affection disparaît presque aussi facilement qu’elle est venue, mais dans bien des cas se répète au cours de la même grossesse.
Le col devient violacé, hypertrophié, oedémateux. On le voit sortir à la vulve sous forme d’un gros ' cylindre plus ou moins long. Sa mollesse le rend réductible. ”

“ Enfin, quand la grossesse a atteint un volume tel •qu’elle soit forcée de devenir abdominale, l’utérus, sus-pendu par son volume au-dessus du détroit supérieur, ne peut plus descendre dans l’excavation. Le col, peu à peu, reprend la physionomie absôlument normale qu’il .aurait dans une grossesse ordinaire. Si, au contraire, 1 utérus gravide s’est développé hors de la vulve, l’énorme
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' ' . ”

“ Le col se présente sous la forme d’une tumeur allon-gée cylindroïde ou conoïde dont la longueur varie de quatre à sept centimètres. Son sommet arrondi, légère-ment convexe, est percé en son centre d’une petite ouver-ture circulaire, étoilée, QU dirigée transversalement. Quel-quefois, c’est l’une des lèvres seulement qui est le siège du développement hypertrophique. ”

“ Bien que la. grossesse soit ar'rivée près du terme, il n’a jamais le ramollissement complet que l’on voit ordinairement. II reste toujours dur et résistant.
Lorsque le travail a commencé, le col a une tendance a rentrer dans l’orifice vulvaire. La portion vaginale du: col contribue, en effet, aux phénomènes de dilatation qui sont imposés par les' contractions ou par la pression de la poche des eaux. La partie saillante n’èst d’abord plus visible pendânt les cdntractions ; puis elle disparaît d’une façon constante durant toute la durée du travail. ”

“ Au contraire, si 1 affection evolue avec une métrite intense, si la partie hypertrophiée fait saillie au dehors, les fonctions utérines sont plus ou-moins altérées. Lors-que ces malades marchent ou restent longtemps debout, ^elles éprouvent des douleurs sourdes ou bien encore de. véritables élancements dans l’utérus ou dans la partie saillante du col- II se développe une ulcération à la partie inférieure du museau de tanche provoquant de l’oedème de la portion vaginale du col. ”

“ Lorsque la gros-sesse survient chez une femme atteinte de cette affection, elle évolue normalement jusqu’à terme ; elle ne détermine qu’une sensation de pesanteur et un certain degré de hernie du col. Comme nous l’avons déjà vu, son seul rôle sera d’augmenter le volume du col et quelquefois de révéler une affection qui, jusqu’alors, était resté ina-perçue. Jusqu’au début du travail, elle n’entraînè aucun accident sérieux.
L’àçcouchement. •— A la fin de la gestation, le col se présente sous la forme d’un long cylindre, souvent ^'isi-
ble à la vulve. ”

“ La dèscription que nous venons de faire s’applique au •ffype pur, dont nous voulons, plus particulièrement nous occuper : c’est celui que. l’on constate chez une primipare. Des accouchemënts antérieurs n’ont pas encore modifié le plancher périnéal ; le prolapsus ne paraît pas devoir être mis en càuse chez une femme jeune. D’ailleurs, nous insistons sur ce fait que îe corps de l’utérus n’est pas abaissé en prolapsus et qu’il a conservé sa situation et son attitude normales. ”

“ Mais l’effacement du col n’arrive jamais .à être-absolu. Le col garde toujours au niveau de son orifice externe un bourrelet -saillant éntourant l’ôrifice, con-v trastant par sa dureté avec l’amincissement et la soü-plesse du segment inférieur. Ce bourrelet forme, après-un tfa,vail prolongé, une sorte d’anneau dur, de résis-tance fibreuse qui est un obstacle plus ou moins complet à la dilatation qui doit succéder à l’effacement. ”

“ Le symp-lôme qui domine, c’est l’issue du/col hors de la vulve.
A ccs signes qui relèvent directement de l’augmenta-tion de volume du col, s ajoutent d’autres phénomènes qui semblent surtout tenir a 1/evolution d’une métrite eoncomitante. L’issue du col hors du vagin ouvre la porte à l’infection.
Si l’affection se développe lentement et que le col reste •contenu dans. le vagin, ff’utérus n’éprouve aucun trouble -dans ses fonctions. La partie hypertrophiée conserve sa .sensibilité naturelle. Elle n’est le siège d’aucun élance-.ment, d aucune douleur ”

“ Dans un autfe cas, l’énergie a été suffisante pour Iriompher de cette barrière, non plus par une dilatation régulière et physiologique, mais par une véritable effrac-tion du col, par une déchirure qui a permis la termi-nàison spontanée de l’accouchement.
Pron'ostic de l’accouckement
En génëral, lès auteurs apprécient assez sévèrement le rôle de l’hypertrophie du col au moment du travail. Quel-ques-uns pensent que l’accouchement se fait facilement. D’autres, le plus grand nombre, s’étendent sur les diffi-cultés et les diverses interventions que nécessitè la gravité de la dystocie. ”

“ La malade revient se faire examiner après avoir passé deux mois à la campagne. Malgré le 'port du pessaire, le col se trouve de nouveau hors de l’orifice vulvaire. II est légèrement exulcéré. La malade se plaint vivement de la gêne que lui occasionne cette infirmité : difficulté de la marche, impos-sibilité d’accomplir ses fonctions conjugales. Elle réclame ins-tamment une intervention qui est aussitôt décidée. Le 18 sep-tembre, M. Plauchu pratique l’amputation du col par le pro-cédé de S.
Deux incisions latérales sont effectuées sur une hauteur d’en-, viron quatre centimètres ”

“ A côté de ces auteurs optimistes^ Tarnier pense que le pronostic peut devenir sérieux pour la mère à cause de la marche particulière de l’accouchement qui, rare-ment, se termine spontanément. II est grave pour l’enfant qui succombe fréquemment pendant un travail trop pro-longé.
Granger, Poper, Bouilly, Muller, Truzzi, Fleichmann. rapportent des cas qui se sont terminés par cranio-- tomie.
Boni a publié une statistique de seize cas. Sur sejze accouchements, il y eut quinze interventions par dilata-tion digitale, incisions^du col, extraction du foetùs par forceps, crâniotomie, césarienne. ”

“ En ,même temps, l’utérus augmente son antévërsion : l’angle formé par la iace antérieure du corps et la direc-iion générale du col devient moins obtus.
A mesure que ces phénomènes anatomiques se dévelop-pent, des troubles fonctionnels s’accusent. L’orifice externe est le siège d’une sécrétibn abondante; rendant constam-ment humide la région génitale. Le col, boursouflë, oedé-mateux, devient lui-même douloureux. Les mouvements de locomotion sont gênés. ”

“ Comment ce double rôle sera-it-il rempli dans le cas d’un col hypertrophié ?
i° Le mécanisme de l’effacement du col joue. Le col se raccourcit, comme dans le travail ordinaire, et tend à s’effacer. Mais, comme' la portion du col qui doit subir cette tran^ôrmation est tfès longue et très résistante, ce n’est que par un travail prolongé, par des efforts • successifs et permanents que l’effacement à peu près "total pèut s’effectuer. Dans l’observation de M. le docteur Plau-chu, quarante heures* ont été nécessaires pour que le col ait atteint un effacement suffisant pour permettre des-incisions. ”

“ Allongement hypertrophique du col. — Enfant mort. — Craniotomie.
(ROPER. American Journal of Obstetrics, 1896, p. 35-42.)
Trente heures de travail avant l’arrivée du médecin. L’obs-truction est à l’orifice interne du col; la portion inférieüre du
col est assez dilatée pour admettre la main et atteint la vulve. Après de grandes difficultés, l’orifice interne se dilate suffi-.samment
suffi-.samment que l’enfant, mort, puisse être extrait après cra-miotomie.
CONCLUSIONS
I. —- La grossesse est rarement observée chez les femmes affligées d’un allongement hypertrophique dir col de l’utérus. ”

“ C’est ainsi qu’un utérus prolabé peut, en même temps/ être atteint d’hypertrophie cervicale, ou qu’un col primitivement hypertrophié peut s’oedématier. d’une façon aiguë, au cours de la gesta-tion. Mais ces différentes affections ne sont souvent pas cliniquement analysable's. Elles paraissent d’aîlleurs si rares que l’on est autorisé à nJen pas tenir compte pra-tiquement. ”

“ Avec l’aide du docteur Lanson, qui fait de la contre-pression, j’arrive à extraire l’enfant qui est en efcat de mort apparente; ce n’est qu’apfès avoir débarrassé sa bouche et son nez du mucus' qui s;y est accumulé qu’il se met à crier. ”

“ Le col est tdüjours visible coirime pendant la grossesse.
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12 heures : Même état. Col aussi saillant. Fortes douleurs^ continues.
13 h. 1/2 : Le col s’élève légèrement et disparaît, pendant les douleurs.
15 h. : Le col est moins proéminent ; la lèvre antérieure est seule visible à la vulve. La malade, ag^itée, pousse des cris continus.
17 h. : Toucher. Tête en OIGT dans l’excavation. Segment inférieur surtout aminci en avant. Le col reste long de quatre centimètres environ. La lèvre antéfieure est plus épaisse. Le médius pénètre sans gêne dans l’orifice cervical. ”

“ Pendant ce temps, les fonctions vésicales et intestinales ne paraissent pas subir grande gêne : la malade a des mictions et des évacuations rectales qui ne sont pas dififé-xentes de celles que l’on bbserve dans. une gros'sesse nor-male. ”

“ C’est im cas rare. Néanmoins, contractions utérines exagérées, la lutte contre un obstacle invincible avait abouti à unç rupture utérine. ”

“ Celle-ci se com-plète plus ou moins rapidement et permet le p3ss3ge du fcetus, soit spont^nément, soit 3 l’^ide d’une intervention simple.
Cette lenteur de l’effscement et cette impossibilité de I3 diLtstion sboutissent à un tr3V3Ü prolongé qui, lui-même, peut être I3 C3use d’un oedème second^ire.qui vient ajouter son obstscle à celui produit p3r l’snne^u fibfeux dont mous venons de p^rler. _ v A .
En résumé; l’effscement et I3 diktstion sont lents' et incomplets. Ce sont ces deux csr^ctères qui vont être la C3use de I3 dystocie. ”