Jean Joannovich

“ Le pouls paradoxal existe chez la plupart des enfants atteints de croup avec spasme phrénoglottique ; il est surtout marqué quand le tirage est très prononcé et s’accompagne de dépressions chondrocostales. Cette coexistence du pouls paradoxal avec le grand tirage nous montre bien qu’il s’agit là de deux phénomènes sous la dépendance des troubles respiratoires et qu’il ne faut pas chercher cette particularité du pouls, quand le tirage n’existe pas ou se trouve à peine marqué. ”

“ Les modifications que subit le pouls pendant la respiration diffèrent suivant qu’il s’agit de l’inspiration ou de l’expiration, et fait excessivement important dont nous aurons à tenir compte dans l’interprétation du pouls paradoxal, ces mêmes modifications, durant l’un des deux temps de la respiration sont opposées du côté du thorax et de rabdomën. ”

“ En expérimentant sur le lapin et faisant prédominer tantôt l’influence thoracique, tantôt l’influence abdominale, Marey et Gautier ont obtenus des tracés différents et à la fois très démonstratifs. Dans une première expérience, le lapin étant couché sur le ventre de manière a ce qu’il ne puisse respirer que par son thorax seulement, les effets de l’abdomen étant annihilés, il a obtenu un premier tracé dans lequel on voit très clairement un abaissement dans la ligne d’ensemble pendant l’inspiration. ”

“ Le pronostic diffère suivant les cas : un enfant avec un bon état général et pjésentant nettement le pouls paradoxl, n’a pas le même sort que celui qui est très abattu et presque asphyxié. D’ailleurs, le symptôme par lui-même n’est pas bien grave puisqu’il s’agit d’un phénomène mécanique disparaissant complètement après l’opération. Ce qui rend le pronostic du pouls paradoxal d’une certaine gravité ce sont d’abord les signes concomitants qui l’accompagnent, et ensuite la nécessité où l’on se trouve à faire subir à l’enfant une opération. ”

“ Le pouls paradoxal en est une et de même que le tirage et les dépressions chondro-castales, il disparait dès que le larynx est rendu libre. Le pouls reprend son amplitude normale, puisque la respiration elle-même s’est régularisée et ce retour du pouls vers son état normal est instantané ; au bout d’une ou deux minutes au plus, le pouls devient régulier comme nous le montre les tracés pris immédiatement après la trachéotomie, par le Dr Brock bank. Il a même suffit dans un cas de dilatation simple de la glotte au moyen du tube pour voir disparaitre le pouls paradoxal. ”

“ En France, le professeur Marey (*) , le premier, par des expériences que nous rapporterons plus loin, montra, à l’aide de son ingénieux appareil, le sphygmo-graphe, de la façon la plus nette, en expérimentante 2) sur les animaux et sur l’homme que la dimution de l’amplitude du pouls durant l’inspiration était un phénomène physiologique, et que nombreux devaient être les cas dans lesquels on pouvait rencontrer cette irrégularité du pouls, là surtout où cette influence de larespiration sur la pulsation cardiaque était exagérée. ”

“ Nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel pour la raison fort simple qu’il ne nous semble pas qu’il puisse être confondu avec d’autres irrégularités du pouls. De l’étude que nous venons de faire, il résulte que le pouls paradoxal est un pouls régulièrement irrégulier, et constitue par cela même une particularité bien caractéristique du pouls et non sujette à la confusion. Tout au plus on pourait ,1e confondre avec une irrégularité du pouls telle qu’elle a été décrite par M. Hénoch dans son livre de clinique de maladies chez les enfants (1) . ”

“ En résumé, nous dirons que le pouls paradoxal dans le croup est un phénomène purement mécanique, intimement lié au mouvement inspiratoire, et, sans rapport avec une lésion cardiaque, étant donné que les autopsies faites dans les cas de pouls paradoxal ne nous ont révélé aucune lésion du coeur. ”

“ D’après l’exposé qui vient d’être fait, il nous est facile cle définir le pouls paradoxal dans le croup et d’en étudier le mécanisme. Par pouls paradoxal, nous entendons non seulement une disparition complète de la pulsation radiale pendant l’inspiration, mais aussi un affaiblissement de cette pulsation a condition cependant qu’elle soit bien en rapport avec le mouvement inspiratoire, et que le doigt explorateur puisse bien s’en rendre compte. ”

“ L’enfant fait quelques mouvements convulsifs du diaphragme sans faire pénétrer la moindre parcelle d air dans ses poumons ; immédiatement on énuclée le tube, l’enfant fait un mouvement d’expiration long, profond, sifflant, à la suite duquel il est pris d’une quinte de toux aboyante, qui fait rejeter une fausse membrane caractéristique, tubulaire, dont l’extrémité supérieure rappelle la forme d’un tube laryngé, sauf la tête, c’est-à-dire qu’elle donne le moule de toute la partie glottique et sous-gloltique du larynx et de la trachée ”

“ L’enfant détubé conserve un cornage bruyant la dépression sus et sous-sternale très intense.
On constate nettement le pouls paradoxal,
A midi l’enfant très gêné pour respirer et se cyanosant; a du subir encore une fois l’opération du tubage.
Mais le tube ne peut pas pénétrer il s’arrête au niveau des cordes vocales ; l’enfant presque asphyxié est transporté sur le lit d’opération et on fait la trachéotamie.
L’enfant revient péniblement à la vie.
15 octobre. Ce matin l’enfant est calme. Respiration fréquente; température 40°; état général satisfaisant. ”

“ Le tirage a été progressif toute la nuit à ce point qu’on craignit une suffocation ; mais comme le pouls était bon et que l’état général n’était pas trop mauvais on ne pratique pas le tubage. On fait une injection de 020 c. c.
A 10 heures et demie du matin le tirage est augmenté, la respiration est courte. L’enfant est très fatigué. Teint pâle, pouls paradoxal, interrompu par des accès de suffocation.
A l’examen de la gorge : Excudats dans le pharynx, minces, grisâtres, empiétant sur les deux amygdales. Les veines jugulaires sont tuméfiées. ”

“ Nous avons déjà fait remarquer que très souvent on n’observe qu’un simple affaissement au moment des inspirations : mais même dans ces cas souvent on constate des intermittences complètes : comme le fait très bien observer M. Variot. ce simple affaissement de la pulsation radiale avec quelques intermittences, est plus fréquent que le vrai pouls paradoxal. ”

“ Le pouls paradoxal est très net.
L’enfant est très abattu, le front moite.
Chaque inspiration se fait en plusieurs temps donnant à l’oreille la sensation do reprises.
Tubage : l’enfant est soulagé, mais au bout d'une dizaine de respirations, on entend subitement un bruit de clapet sec qui arrête brusquement l'expiration : c.eci se reproduit sept à huit fois, puis cesse ; on fait boire l’enfant. Chaque quinte de toux se termine par une réapparition du bruit de clapet. Enfin le tube s'obstrue manifestement et 1 enfant cesse de respirer ; ceci dix minutes après le tubage . ”

“ « Dans tous les cas où se produira un obstacle à l’entrée de l’air, comme par exemple dans le croup, la sténose laryngée, on peut rencontrer le pouls paradoxal. »
En Allemagne, Baümler ( 2) s'occupa surtout de l’étude clinique du pouls paradoxal. Tenant compte des faits physiologiques émis par MM. Marey et Frank, il admit deux groupes de cas" dans lesquels le pouls devient très petit et presque inperceptible durant l’inspiration.
1° Obstacles à l’entrée de l’air dans les poumons (augmentation de la pression négative inspiratoire) . ”

“ Il serait de plus inexact de vouloir l’interpréter autrement, par des théories chimiques ou nerveuses : toutes les théories, si on en a rail jusqu’à présent, tomberaient devant ces faits dominants à savoir : que le pouls paradoxal est un phénomène physiologique, qu'il accompagne toujours le grand tirage, phénomène de même ordre, et quhY disparaît instamtanément après l'intubation. ”

“ Pour bien saisir le mécanisme du pouls paradoxal dans le croup, il est nécessaire de faire un résumé physiologique de Pintluence de la respiration normale sur le pouls. L état particulier de la pulsation cardiaque que nous apprendrons à connaître chemin faisant, n’est qu’un phénomène physiologique exagéré et mis en évidence par les troubles profonds de la respiration. Ces troubles sont dus d’une part, à l’obstruction de la glotte par les membranes diphtéritiques, et d’autres part, au spasme de La glotte qui gène le passage de Pair dans les poumons. ”

“ A deux heures du soir, 1 enfant est pris d un violent accès de suffocation et devient complètement cyanosé ; en attendant l’arrivée de l’interne, on pratique la respiration artificielle, et dans un accès de toux, il rend une vraie fausse membrane ”

“ Inspiration lente, sifflante et éteinte ; expiration active, puissante ; orthopnée, pâleur extrême des lèvres, du nez et du front ; gonflement rythmique des jugulaires externes, sueurs froides.
Pouls paradoxal ; travail très net du sterno-cléïdomastoldien et cependant la toux reste toujours rauque et le fond de la voix reste claire.
Durant cette menace d’asphyxie, on pratique le tubage. Aussitôt le tube mis en place, la respiration s arrête abso-
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lument et on ne perçoit aucun bruit, pas le même bruit du clapet. ”

“ L’hyperthermie a cessé 38°2 elle était due probablement au sérum (l’enfant a eu 2 injections de 10 c. c. chaque) ; l’auscultation est normale.
26 octobre. Le malade présente une éruption ortiée généralisée, surtout marquée à la face, sur les cuisses, à la partie postérieure des membres supérieurs; l’enfant est injecté depuis 13 jours. ”

“ Cependant malgré toutes ces difficultés/cette fréquence. du pouls paradoxal dans le croup ne pouvait passer inaperçue plus longtemps aux mains des cliniciens. Tout dernièrement^ en 1895^ M. Edward Brockbank présenta une observation de laryngite aiguë dans laquelle le pouls paradoxal était des plus nets; les traces qu’il a pris avant et après l’ouverture de la trachée en font la démonstration. ”