Pedro Léon Mantilla

“ Il y a, dit-il, une véritable sclérose de la muqueuse. On trouve un nombre assez considérable de leucocytes infiltrés. A la superficie, les papilles linguales ont pris un aspect mamelonné, uniforme, rappelant l'aspect des papilles du derme cutané. A la partie profonde, le tissu fibreux du chorion pénètre entre les fibres musculaires de la langue ; on aperçoit d'abord quelques-unes de ces fibres, petites et isolées ; la sclérose paraît avoir envahi les couchés musculaires les plus superficielles de l'organe, les avoir comprimées et atrophiées. ”

“ Ces faits suffisaient amplement pour suggérer l'idée d'une relation génétique entre les lésions leucoplasiques et l'épithélioma.
La transformation d'une plaque leucokératosique en épithélioma, ou tout au moins, le développement d'un cancer au niveau ou au pourtour d'une plaque avait été si souvent observée, dès 1870, qu'il était bien difficile
d'admettre une simple coïncidence et qu'il était logique de supposer que la leucoplasie la plus bénigne pouvait évoluer vers l'épithélioma. ”

“ Mais, il convient en outre d'étudier d'autres lésions d'un genre différent : la démarcation entre les prolongements du corps de Malpighi et le derme est en nombre de points impossible par suite de la pénétration d'éléments embryonnaires qui se fusionnent plus ou moins avec les cellules dermiques et épidermiques ; en second lieu, en de nombreuses régions, la base du corps de Malpighi perd son orientation régulière, forme des tourbillons plus ou moins volumineux échancrant les corps papillaires et finit même par produire de véritables bourgeonnements profondément enclavés dans les papilles ”

“ Le derme de la muqueuse et la couche sous-muqueuse sont le siège de lésions inflammatoires anciennes, scléreuses, très prononcées. Il y a épaississement et fusion de ces deux couches en une nappe conjonctive dense avec disparition complète de la sous-muqueuse, normalement lâche, élastique et comme séreuse. Les lésions se propagent dans la couche musculaire et dans la couche cellulaire externe. ”

“ A côté de ces nodules d'épithélioma lobulé corné, formés par les trois couches principales de l'épithélium, on rencontre, de ci de là, des globes épidermiques incomplets, constitués seulement par une ou par deux de ces couches : tantôt les cellules du corps muqueux prennent seules part à leur formation, tantôt les cellules du corps muqueux et la couche cornée, tantôt la couche cornée seule ”

“ L'induration du cul-de-sac postérieur n'était plus douteuse. Il existait un épaississement très net de la paroi vaginale sur une assez large étendue. La surface de la muqueuse n'était ni lisse, ni régulière. Elle était recouverte de petites aspérités. La muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur n'était pas normale ; quoique les altérations fussent moins avancées que celles relevées en arrière du col. Il y avait surtout en avant de l'utérus un défaut de souplesse qui contrastait avec les sensations perçues sur les parties latérales du vagin. ”

“ La masse de la tumeur, examinée sur une surface de section, paraît constituée par un tissu blanchâtre, exsangue, envahissant le muscle lingual et mesurant 0m,007 d'épaisseur à sa partie moyenne. Il ne s'écoule pas de suc de la surface de section ; mais on en fait sortir facilement de petits grumeaux qui ne sont pas autre chose que des globes épidermiques. Le tissu du bourrelet périphérique a la même apparence que celui de la tumeur. Il est un peu plus ferme et se continue d'une part avec la tumeur, d'autre part avec la muqueuse linguale. ”

“ En certains points, l'hyperkératinisation est extrême, tout l'épiderme a subi la transformation cornée ; les strates superficielles sont formées de cellules lamelleuses, aplaties ; les moyennes d'éléments polygonaux, très épaissis, dont le noyau est plus ou moins altéré, tandis que dans la profondeur, la couche de Malpighi, moins nettement limitée vis-à-vis du derme, offre, par place, une continuité absolue avec les cellules embryonnaires qui infiltrent ce dernier. ”

“ Quand les papilles sont saillantes et peu espacées on voit entre elles s'avancer, dans le derme, un gros bourgeon épithélial arrondi, nettement limité, dont les cellules présentent, de la périphérie au centre, une sorte d'évolution épidermique : petites, granuleuses, fortement colorées à la périphérie, les cellules deviennent polygonales claires, à petit noyau, aplaties même, au centre du bourgeon : en certains points, ces amas épithéliaux ont véritablement l'aspect d'un globe épidermique rudimentaire. ”

“ FIG. I. — Vue d'ensemble, à un faible grossissement, d'une plaque de leucoplasie pure sans trace aucune de dégénérescence cancéreuse. (Alcool, paraffine, hématoxyline de Delafield.)
A gauche, les cellules à éléidine (C. el) forment une couche compacte comprenant plusieurs rangées, tandis qu'au même niveau, la couche cornée (ck) n'a qu'une faible épaisseur. Plus à droite, au contraire, cette même couche cornée prend un développement extrême, se hérisse d'aspérités, tandis que la couche à éléidine devient moins importante et plus diffuse. ”

“ Laissant de côté les points accessoires, il m'a paru résulter de mon examen deux faits : I° l'épaississement de la couche épithéliale ; 2° l'épaississement et la sclérose du chorion de la muqueuse. Le psoriasis lingual me paraît donc devoir être considéré comme une cirrhose de la muqueuse buccale. ”

“ Les petites lèvres, surtout à droite, sont déformées et rigides. Sur la face supérieure et interne de la grande lèvre droite existe une tumeur arrondie de la grosseur d'une noix ; elle repose sur une base dure, un peu élevée et mobile sur les parties profondes. Elle est le siège d'ulcération profonde ; c'est une perte de substance circulaire, ayant les dimensions d'une pièce de 2 francs, à fond rougeâtre mamelonné, creux et anfractueux ; les bords sont taillés à pic, durs, rugueux, parsemés de saillies bourgeonnantes. Le méat urinaire, le vagin, l'utérus sont absolument sains ”

“ La face interne de l'uretère présente dans toute son étendue l'aspect typique de la leucoplasie. Le bassinet droit présente exactement l'aspect de la muqueuse vésicale.
Le rein, atrophié, dur et bosselé à sa surface externe : il y a légère périnéphrite fibro-adipeuse adhésive ; le tissu rénal très réduit, d'épaisseur inégale, induré partout, sans lésions tuberculeuses.
L'uretère gauche présente des lésions semblables à celles de l'uretère droit. ”

“ En certains points, on constate l'existence de papilles (P) .
Les surfaces hyperkératinisées s'arrêtent net, brusquement, au niveau des régions en dégénérescence épithéliomateuse. En ce point, il n'y a plus ni stratum corneum ni stratum granulosum, mais, en revanche, les prolongements plus ou moins rares que le corps de Malpighi enfonce dans le derme sont énormes, profonds. Il y a là
comme une invagination du processus, l'épithélioma, au lieu de croître en surface et de se cornifier, se dékératinise et pousse en profondeur. ”

“ La petite lèvre droite tout entière était envahie par une tumeur ulcérée, saignante, et qui, à plusieurs reprises déjà, avait donné lieu à des hémorragies assez rebelles. L'épithélioma gagnait en profondeur la paroi vaginale, mais avait respecté en haut le clitoris et l'orifice urétral.
Les ganglions étaient sains ; mais aux limites du mal, on trouvait sur la muqueuse des taches blanches, mates et semblables à de la peau de gants de chevreau ; d'autres étaient luisantes, argentées ”

“ La taille démontra chez le premier une dégénérescence verruqueuse de la moitié gauche de la muqueuse vésicale, le bas-fond et le col sont pris, le doigt a la sensation d'un semis de grains de plomb sur un derme fibreux et comme cicatriciel. Au niveau du col, petites masses épithéliales friables où l'examen microscopique ne décèle pas l'organisation du papillome ; la moitié droite de la vessie est saine et extensible, la vessie est petite, la portion atteinte ayant perdu son extensibilité. ”

“ Leucoplasie, caractérisée par une hyperkératinisation accusée, une hypertrophie de la couche a éléidine et un epaississement du derme. A mesure qu'on se rapproche des portions centrales, les lésions leucokératosiques s'effacent pour faire place à celles du cancer. Les papilles s'effacent ; l'infiltration embryonnaire s'accentue ; l'hyperkératinisation et l'éléidine disparaissent, tandis que se montre un épithélioma véritable à lobes cornés (I) . ”

“ L'état général de la malade est excellent, elle n'a pas maigri, mais la marche est pénible, les douleurs sont très vives, à caractère lancinant.
Le 5 mai 1890, après chloroformisation, M. le Pr Ollier pratique au niveau de la vulve avec le thermocautère l'excision de la tumeur épithéliomateuse, puis l'ablation complète de toutes les plaques blanches : le clitoris, la petite lèvre droite dans sa totalité, la petite lèvre gauche dans sa moitié supérieure sont disséquées et enlevées ; c'est une décortication complète et absolue de toute la muqueuse atteinte de leucoplasie. ”

“ En revanche, le protoplasma est rempli de granulations fixant énergiquement les teintures nucléaires, indice de leur nature ; ce sont des gouttelettes d'éléidine. Les papilles ont perdu leur régularité normale. L'épiderme envoie dans le derme une série de gros mamelons irréguliers. Sur un des bords de la pièce, le corps de Malpighi est encore nettement limité vers la profondeur, mais toute démarcation entre lui et le tissu conjonctif fait bientôt défaut ; des cellules embryonnaires font irruption dans l'épiderme, en bouleversant les couches profondes. ”

“ Le corps muqueux est considérablement hypertrophié, sauf aux approches immédiates de la fissure. Le stratum granulosum compte de 3 à 5, et même, en un point, 10 rangées de cellules à éléidine. Il en résulte, en ce point, la formation d'un petit mamelon de cellules granuleuses, au-dessus duquel se voient quelques cellules à noyaux effacés représentant le stratum lucidum qui, par ailleurs,
n'est guère apparent. ”

“ Au milieu de ces stratifications cornées, on voit parfois inclus des lits de cellules granuleuses à éléidine qui donnent à la coupe de l'épiderme un aspect très particulier. Les lamelles épidermiques détachées forment dans la cavité de l'uretère des grumeaux irréguliers et volumineux, encore adhérents par place à la paroi ; la couche cornée desquamante dépasse de beaucoup l'épaisseur des autres couches épidermiques réunies.
Mêmes lésions dans les bassinets avec formations papillaires bien développées ; lésions inflammatoires accentuées du derme ; revêtement épidermique d'épaisseur moyenne. ”

“ Le derme (d) est feutré, presque sclérosé, les papilles (p' p") sont atrophiées
des prolongements épithéliaux plus ou moins ramifiés qui pénètrent dans le derme enflammé : c'est l'épithélioma au début. A cause de l'infiltration dense du derme muqueux par les cellules embryonnaires, il est parfois assez difficile de voir le mode de développement de l'épithélioma. Mais un examen minutieux, si l'on a eu le soin
d'étudier des coupes rigoureusement sériées, permettra toujours de s'en rendre compte. ”

“ La couche basale profonde est formée de deux à trois rangs de cellules cylindriques basses et cubiques à gros noyaux fortement colorés ; au-dessus s'étage une couche malpighienne, épaisse, formée de nombreuses rangées de cellules polygonales, granuleuses, à noyau bien net, à bords nettement dentés par des filaments d'unions manifestes ; plus haut, vers la surface, couche granuleuse de cellules déjà aplaties avec évidentes granulations d'éléidine, et stratum lucidum peu distinct. ”

“ Le stratum granulosum est réduit à deux couches de cellules aplaties, atrophiées ; au voisinage immédiat de la fissure l'éléidine n'y est même plus qu'à l'état de vestige et l'on trouve au-dessus d'elles, jusqu'à la surface, des cellules aplaties, mais nettement nucléées, indice certain d'absence de kératinisation.
Le derme est sclérosé et infiltré de cellules embryonnaires, diffuses ou agglomérées, beaucoup plus abondantes autour des lobules épithéliomateuses. ”

“ Dans le même sens également parle l'intéressante observation de Paul Petit, relative à une leucoplasie vulvaire, compliquée d'épithélioma ; non seulement l'auteur adopte les vues énoncées ci-dessus ; bien plus, il considère la dégénérescence cancéreuse comme fatale : « de la leucokêratose au cancer, il n'y a qu'un pas, si même la leucokêratose n'est pas le premier degré même du cancer ». ”

“ Plus tard, la surface malade s'indure progressivement, elle se dessèche, se craquelle, se fissure en tous sens. Ces fissures présentent des profondeurs variables et peuvent atteindre les cellules du stratum germinativum, ainsi que Leloir l'a bien mis en évidence.
La très grande majorité des plaques leucoplasiques parcourent le cycle évolutif que nous venons d'esquisser mais quelques-unes semblent le dépasser et subir une transformation remarquable si on s'en rapporte aux observations, même les plus anciennes, relatives à la leucokératose. ”

“ A ce propos, n'oublions pas qu'en raison des rapports qui unissent la leucoplasie à l'épithélioma, l'iodure de potassium, très dangereux dans le cancer, sera proscrit et le traitement restreint à l'emploi des sels de mercure (le benzoate de mercure en injections sous-cutanées est spécialement recommandé par Gaucher) .
C. Médication locale. — L'accord n'est pas encore complètement établi sur le traitement proprement dit de la plaque leucoplasique. Il est évident qu'au début, tout à fait, seuls des soins purement médicaux sont à mettre en oeuvre ”

“ A leur niveau les cellules du corps muqueux s'aplatissent progressivement sur deux ou trois rangées, en même temps qu'elles s'orientent en couches concentriques de façon à former la zone périphérique du nodule ; en dedans de cette première zone, s'enroulent, sur deux ou trois rangées, des cellules losangiques remplies de granulations d'éléidine, et constituant une zone intermédiaire qui circonscrit un noyau central fortement coloré en jaune par l'acide picrique ”