André Palluy

“ La ligne blanche est un raphé tendineux étendu sur la ligne médiane, du sternum au pubis; elle est placée entre les muscles grands droits et s’insère, en haut, à la face .antérieure de rappendice xyphoïde, et, en has, au bord supérieur du pubis.
Elle mesure, suivant les suiets, de 30 à 40 centimètres de longueur ; son épaisseur est, en moyenne, de 2 à 3 mil-Limètres. Quant à sa largeur, qui est supérieure chez la femme, elle est très inégale chez un même sujet, suivant
le niveau où on la oonsidère ”

“ Si, après avoir disséqué soigneusement cette partie de la iigne blanche sur le cadavre d’une femme qui a eu plu-sieurs enfants, on l’examine par transparence, on voit qu’eüe est d’une épaisseur très irrégulière, mince et transparente dans quelques points, éraillée dans d’autres, et disposée à se fendre soit en long, soit en travers. ”

“ De plus, entre deux points d’attache : l’un fixe, le pubis, l’autre relativement fixe, rombilic (veine ombilicale et ligament suspenseur du foie) , la partie médiane doit être la plus faible.
En résumé, il existe sûr la ligne blanche abdominale, entre rombilic et le pubis, un point faible qui, dans cer-tains cas, peut donner passage à une hernie sous-ombi-licale; c’est à ce niveau que se trouvait, dans nos deux observations et dans celle de M. Berger, l’orifice her-niaire. ”

“ La constitution de la ligne blanche a été très bien étudiée par M. le professeur Poncet, qui a décrit la façon dont s’entre-croisent dans tous les plans les fibres qui la composent.
La disposition et la constitution de la ligne blanche étant connues, comment peut-on oomprendre le dévelop-pement de hernies à son niveau ?
II n’existe qu’un orifîce normal possible : l’ombilic, et c’est fréquemment, chacun le sait, qu’il devient le siège
— 18 —
de hèrnies parfois très volumineuses. Dans tous les au-tres ,points,- il ne peut exister que des orifices anormaux, et voici comment. ”

“ Incision médiane de 7 à 8 centimètres au niveau de la hernie. Incision du sac : on trouve de l’épiploon qu’on réduit dans 1 abdomen.
Ligature du sac. L’orifice permettait facilement l’introduc-tion d’un index. Sulure de la paroi à quatre .étages ; suture de la gaine postérieure des droits, suture des droits rapprochés l’un et rautre, suture de la gaine antérieure des droits, en-fin, suture superfîcielle. ”

“ C’est la distension exagérée de ces orifices qui permet le développement des hernies. Elles se produisent par le mécanisme suivant : a travers l’étroit pertûis existant normalement, se glisse d’abord un petit pelotoii adipeux venant de la couche graisseuse pré-péritonéale, et qui, comme on le sait, est extrêmement fluide et glisse avec la plus grande facilité. ”

“ Dans les cas où La paroi sera bonne et rorifiee petit, on pourra se contenter d’en affronter les bords après avivc-ment, et de les réunir par une suture solide à points sé-pàrés soit au catgut, soit au fil d’argent. ”

“ Elle souffre quelquefois en urinant. Peite d’appétit; 'Constipation opiniâtre, ne cédant qu’à des purgations fréquentes.
Âctuellement, on note à l’bxsémen une tumeur .arrondie du volume d’une mandarine située sur la ligne médiane à mi-r chemm, entre l’ombilic et le pubis; cette lumeur est mollasse, irrégulière, avec les caractères de lépiplocèle. Pourtant, la sonorité et la perception d’une masse ronde réductible font penser à la présence d’une portion d intestin. La tumeur aug-mente dans les efforts de toux. Les bords de l’orifice sont difficiles à délimiter, mais celui-ci paraît petit. ”

“ Etant donné un oriice circulaire dans une membrane fîbreuse, il n’est possible de le refermer qu’autant qu’on peut en rapprocher les bords et qu’aucune force ne tend à les écarter; or, la ligne blanche étant formée des ten-dons des muscles larges de rabdomen, est continuelle-ment soumise à la traction de ces muscles, qui s’exerce de faç.on égale de chaque càté et suivant une directioh i sensiblement transversale. ”

“ II est aisé à comprendre qu’une suture ayant une direction longitudinale aura bien des chances d etre peu 'solide, puisque ses deux bords seront sans cesse tiraillés par la contraction des muscles lar.ges. Si, au contraire, on débride l’orifice herniaire à droite et à gauche, et que l’on suture transversalement, on comprend que l;on obtienne un résultat des plus satis-faisants*
Le cas publié par M. Leriche semble bien prouver la valeur de cette méthode, qui est, comme nous l’avons dit, employée pour la cure radicale des hernies ombilicales volumineuses. ”

“ Ce peloiton augmente petit à petit et, comme il est adhérent au péritoine pariétal, il finit par l’entraîner au dehors à travers l’orifice progressivement distendu. Le péritoine ainsi évaginé sous la peau de la paroi antérieure de l’abdomen forme alors un véritable sac herniaire dans lequel peuvent prendre place répi-ploon et aussi l’intestin. On conçoit que, suivant i âge de raffection et aussi suivant le degré de résistance des fibres tendineuses, le volume et le contenu de ces hernies puisse varier ”

“ II. — Cela tient à sa faible largeur, à sa solidité plus grande et aussi au fait qu’elle est moins soumise que la ligne blanche épigastrique aux causes de distension.
III. — Ces hernies, lorsqu’elles existent, reconnaisseut les mêmes causes générales que les bernies des autres régions : grossesse, atonie de la paroi abdominale, etc.. et peut-être aussi rexistence d’un point de moindre résis-tance siégeant au milieu de la ligne ombilico-pubienne.
IV. — Leur traitement consiste dans la cure radicale avec débridement et libération du sac, suivie de la réduc-tion des viscères herniés. ”

“ La moitié supérieure de la ligne blanche est natu-rellement plus large et moins solide que la moitié infé-, rieure, attendu que les muscles grands droits se raippro-chent de plus en plus en descenüant de r.ombilie au pubis. ”

“ C’est qu’en effet, les her-nies de la ligne blanche sont capables de présenter des phénomènes d’inf!ammation“ qui aboutissent plus ou moins rapidement à rétranglement et mettent le malade en présence d’un danger très sérieux. ”

“ II est entendu qu’à notre époque ces craintes de Scarpa peuvent sembler un peu exagérées; on était d’abord, à son
— 23 —
époque, beaucoup plus temporisateur qu’aujourd’h'ui et il ne faut peut-être pas chercher ailleurs la cause de l’ex-trême gravité des accidents alors observés. ”

“ Nous avons trouvé que cette idée de l’existence d’un point de moindre résistance vers le milieu de la ligne om-bilico-pubienné était intéressante. En fait, il semble bien que cette idée soit justifiée aussi par robservation I foür-nie par M. Leriche. Dans toüs les cas, elle peut servir à ”