H S Frenkel

“ S'il est indéniable que Goldscheider a rendu le plus grand service à la théorie de l'ataxie, en mettant au premier plan les altérations des sensations du mouvement et non celles de la sensibilité cutanée, il n'est pas moins certain qu'il a laissé sans démonstration le rapport quantitatif entre l'ataxie et l'altération de la sensibilité, et que du reste, étant données les notions qu'on possédait alors sur la symptomatologie du tabes, il ne pouvait en être autrement. L'hypotonie, pour Goldscheider, n'a rien à faire avec l'ataxie. ”

“ Au début, une sensation plus ou moins intense de fatigue musculaire accompagne l'exercice. Elle diminue à mesure que l'étude progresse. Au début également se produisent des mouvements dirigés de telle sorte, qu'ils sent sans utilité pour le but à atteindre ; ils disparaissent de même, avec les progrès de l'exercice. Ces deux faits, fatigue et mouvements inutiles, prouvent que lorsqu'on commence à apprendre un nouvel acte, la musculature travaille d'une manière exagérée, c'est-à-dire avec des contractions excessives, et que certains muscles sont mis en action, bien qu'inutiles ou nuisibles. ”

“ Le pas représente l'acte élémentaire de la locomotion. Considéré dans ce qu'il a d'essentiel, c'est le déplacement d'un pied, qui se porte en avant, et le rapprochement consécutif de l'autre
pied; tout le corps suit naturellement. Et pourtant, si on le détaille, cet acte apparaît bien plus compliqué qu'on n'aurait cru ; c'est sa complexité qui explique pourquoi, dans certaines circonstances, un malade qui, au lit, meut relativement bien ses jambes, est incapable de marcher. Décomposons donc le pas en ses éléments. La première phase est l'élévation (flexion) de la cuisse. ”

“ Un moyen éminemment propre à changer la forme de l'ataxie chez un même malade est fourni par l'influence de la vue sur les mouvements de l'ataxique. Suivant qu'il peut suivre ses mouvements du regard fixé directement sur eux, ou qu'il regarde quelque peu en avant ou bien en l'air, ou encore qu'il ferme tout à fait les yeux, sa démarche est profondément modifiée. A l'extrême limite de ces modifications, on arrive au point où un malade qui se meut passablement les yeux ouverts, ne peut plus, dès qu'il les ferme, faire le moindre pas et tombe à la renverse. ”

“ Une observation superficielle peut seule donner l'idée que les mouvements des jambes rendent à eux seuls la marche possible. Dès que les bras s'appuient sur les barres, d'une part les jambes sont déchargées du poids du corps, et d'autre part le tronc n'a plus rien à faire dans l'équilibre ou la coordination. Si ces appareils, soulageant la musculature, rendent les exercices inoffensifs, — contrairement aux premiers appareils de ces auteurs dont nous avons parlé, — du moins ils sont absolument et irrémédiablement inutiles pour apprendre à marcher seul. ”

“ Pour arriver à compenser complètement, au moyen de l'exercice, jusqu'aux troubles sensitifs les plus graves, il faudrait prolonger le traitement durant un espace de temps, que nous n'aurons presque jamais à notre disposition. De plus, comme la sûreté absolue d'un mouvement ne dépend pas seulement du mode et de la durée de l' exercice, mais encore de la rapidité avec laquelle les excitations extérieures sont transmises au cerveau, il est probablement impossible, dans les cas de troubles sensitifs tout à fait graves, d'obtenir une sûreté absolument identique à la normale. ”

“ Ma conviction est faite aujourd'hui : l'ataxie est un syndrome, une résultante complexe de l'action combinée de nombreux facteurs : anesthésie, pertes des actions réflexes, diminution du tonus musculaire, dissociation des associations motrices et, aussi, inhibition psychique. Et, suivant la prédominance d'action des uns ou des autres de ces facteurs, les caractères de l'ataxie changent, sans qu'il soit possible d'établir un parallélisme rigoureux entre l'incoordination et l'intensité d'aucuns des symptômes qui contribuent à la produire. ”

“ Si l'on se place au point de vue de la théorie sensitive, on doit considérer le mouvement ataxique comme une réaction au trouble de la sensibilité des systèmes musculaire et articulaire. Lorsque le malade augmente sa dépense musculaire et exagère l'amplitude de ses déplacements articulaires ou leur rapidité, employant ainsi les moyens que l'organisme met à sa disposition pour suppléer à sa sensibilité lésée, c'est qu'il cherche à exécuter un mouvement déterminé qu'il se propose : déplacement d'un membre ou de tout le corps. ”

“ La sûreté du déplacement d'un membre comme du corps tout entier (locomotion) , chez l'homme sain, dépend précisément de cette faculté, qui est le fruit d'un long exercice et s'acquiert pendant les premières années de la vie : pouvoir, à chaque moment, interrompre un mouvement volontaire déjà commencé ou le changer pour un autre dès que l'exige une modification, soit dans les objets du monde extérieur, soit dans l'impulsion motrice du sujet. C'est ainsi par exemple que nous surmontons rapidement et sans hésitation les obstacles qui s'opposent à notre marche. ”

“ Si la compréhension d'une machine présuppose la connaissance de son but, il en est de même des actes et des mouvements humains. Tout mouvement volontaire de l'homme a un but, est fait pour arriver à quelque chose, que ce soit à déplacer la jambe ou le bras, à porter un aliment à la bouche, à rouler à bicyclette ou à marcher sur une corde. Le moyen d'arriver à ce but est donné par les forces physiques, muscles et pesanteur ”

“ Ce qui rend si critiquable l'emploi des appareils dans les exercices en position verticale, c'est, sans parler de l'inutilité pratique de rechercher une coordination délicate, le défaut qu'ils ont de faire reposer tout le poids du corps sur une seule jambe : circonstance dangereuse, qui ne se produit pas dans la position couchée. Indépendamment de ce point, les appareils doivent être construits de telle façon, qu'ils n'ajoutent pas de complications aux mouvements dits libres, mais au contraire les facilitent par des proportions déterminées. ”

“ A chaque pas nous aurons l'occasion d'éclairer la pathologie des mouvements, spécialement celle des tabétiques, et d'apprendre à l'observateur à distinguer, dans le tableau complexe d'un trouble moteur, les composantes qui tirent de leurs causes diverses, des significations différentes, tant au point de vue du caractère de l'anomalie qu'à celui de la thérapeutique et du pronostic. Le médecin doit apprendre chez son malade quelle part revient dans les troubles moteurs à l'incoordination même, à l'hypotonie, à l'épuisement, à l'appréhension, etc. ”

“ Notre malade doit non seulement se rendre compte au moyen de la vue, comme un homme normal, des circonstances extérieures : état du sol, résistances, étendue prescrite, etc., mais encore de l'état de ses membres à chaque moment du mouvement, du chemin parcouru et à parcourir; en un mot, suivant le degré d'altération de la sensibilité, le malade doit faire plus ou moins appel à son sens visuel, pour se rendre compte de toutes les composantes du mouvement à exécuter, ce à quoi l'organisme normal fait concourir toutes les impressions sensitives. ”

“ Nous voyons que les sensations produites par les déplacements des extrémités articulaires, la tension de la capsule articulaire, la pression sur les tissus, etc., dans les mouvements des membres, sont suffisantes pour nous orienter quant à l'existence d'un mouvement, et à sa direction, et pour estimer approximativement sa grandeur. Pour arriver à se représenter la position avec la précision qu'exige chaque mouvement volontaire, la conscience appelle à son aide les sensations nées des contractions musculaires, qu'elles résultent de la sensibilité musculaire même ou de la tension des tendons. ”

“ L'observation d'un tabétique qui présente de l'incoordination, mais peut encore suffisamment se mouvoir pour exécuter les mille mouvements de la vie courante, fût-ce seulement aidé et soutenu, met en évidence un fait dont l'importance théorique est capitale pour la compréhension de l'ataxie. C'est la variabilité de l'ataxie, en forme et en intensité, chez le même malade et à la même période de la maladie. ”

“ Pour ce qui est du degré et de la forme si variables de l'incoordination, on constate que d'un malade à l'autre ils sont différents dans les mêmes membres. Ce qu'un traitement rationnel devra viser avant tout, c'est de choisir, parmi tous les exercices applicables à un organe donné, ceux qui sont le plus appropriés et le mieux adoptés à chaque cas particulier, au point de vue de la suite des manoeuvres comme à celui du temps, c'est-à-dire de la durée de l'exercice. ”

“ Quant au minimum de sensibilité nécessaire pour obtenir un résultat, on ne peut l'établir objectivement. On peut admettre qu'il est atteint, quand d'une façon générale les mouvements brusques imprimés aux articulations des membres déterminent encore quelque sensation, même très vague. Si le malade a de la force de volonté, s'il est capable d'une attention vive et soutenue — qualité rare, nous le savons — on peut espérer un résultat remarquable, avec la restriction faite à propos du malade dont nous venons de parler, c'est-à-dire impossibilité de se mouvoir les yeux fermés. ”

“ La réponse saute aux yeux : c'est l'étude de l'homme adulte, sain. Nous ne connaissons pas d'autre critérium : l'action simultanée des facteurs de l'activité musculaire est bien réglée, dès que le résultat est un mouvement identique à celui qu'exécute l'homme sain. Dans la comparaison entre deux mouvements volontaires du corps, le troisième terme ne peut être que le but en vue duquel le mouvement a été entrepris. Nous admettons donc qu'un mouvement exécuté par un organisme sain dans un but voulu, est adéquat, adapté à ce dernier, c'est-à-dire qu'il est bien approprié. ”

“ L'infinie diversité des exercices fait un devoir de s'en tenir strictement à ce principe : ne faire faire au malade que des mouvements répondant à des indications précises. A cette condition, tout médecin bien pénétré du principe de la méthode pourra contribuer avec profit à la perfectionner et à la spécialiser. Mais ce n'est qu'à cette condition. Rien n'est plus simple que d'inventer un nouvel exercice de coordination et un nouvel appareil ”

“ Les mouvements appropriés de tous les hommes sains ne sont pas absolument identiques : ils présentent des différences qui, sans sortir des limites de la normale, n'en sont pas moins perceptibles. C'est ainsi que nous connaissons les variétés de la démarche, la façon de s'asseoir et de se lever, les mouvements de la danse, la position à cheval, la manière de se tenir en société, etc., en un mot tout ce qui fait le cachet particulier de la personnalité physique. ”

“ Dans le saut, les genoux arrivent toujours fléchis sur le sol : au moment où le pied du sauteur va toucher le sol, s'exécute une forte flexion du genou; dès qu'on a touché le sol, celui-ci se défléchit pour revenir à la position physiologique. Les hommes qui ont beaucoup à se tenir debout, ceux qui portent des fardeaux, en résumé tous les sujets astreints par profession à un travail corporel, se meuvent les genoux fortement fléchis. L'ouvrier, le paysan, généralement tous les hommes de la classe ouvrière sont de suite reconnaissables à cette attitude. ”

“ Ainsi, si le tabetique ataxique descend un escalier, il exécute des mouvements inappropriés au point de vue de l'homme sain, mais appropriés à son propre point de vue. Ils sont appropriés pour lui, parce qu'ils lui donnent la possibilité, en dépit de l'altération de sa sensibilité — qui trouble ses rapports avec le monde extérieur et avec ses propres membres — d'arriver à un but voulu, comme celui de descendre un escalier. ”

“ L'idéal que nous avons à poursuivre, c'est que chacun de nos malades apprenne à exécuter, même sans les contrôler par le sens de la vue, tous les mouvements que l'homme sain, couché, exécute naturellement les yeux fermés : mais c'est là tout ce qu'on peut demander. La plupart des appareils dont nous avons parlé, exigent, même chez l'homme normal, le contrôle des yeux. Qu'on se rappelle, avant de faire un choix parmi les exercices, que, chez les tabétiques, le sens de la vue supplée en partie à l'absence ou à la diminution de la sensibilité cutanée, articulaire et musculaire. ”

“ Toute fibre motrice en est capable. Admettre que la volonté utilise, pour les mouvements coordonnés, d'autres voies que pour les autres conductions motrices, c'est une idée indéfendable — même abstraction faite d'autres objections — parce que chaque impulsion motrice envoyée à un faisceau musculaire est déterminée elle-même en intensité et en durée et renferme en soi, par ce fait, l'élément constituant de la coordination motrice. ”

“ Un fait est pourtant à signaler, eu égard à son importance pratique : l'adduction et l'abduction de la cuisse, la jambe étendue reposant sur le lit ou tenue libre, conviennent peu pour la recherche de l'ataxie dans la hanche, en raison de la tension musculaire que ces mouvements exigent. Par contre, l'abduction et l'adduction de la cuisse avec flexion du genou sont des plus instructives. Le malade couché sur le dos fléchit le genou, c'est-à-dire le replie sur la cuisse, puis il meut le genou en dehors et en dedans. ”

“ Un détail encore, qui paraît surprenant au début, c'est la difficulté qu'éprouve le malade à fléchir les deux genoux en même temps et à les maintenir au même degré de flexion. Parfois l'un est en extension, tandis que l'autre est fléchi, etc. La raison en est fournie par deux faits importants pour la pathogénie de l'ataxie : d'abord l'intensité inégale des troubles sensitifs dans les deux jambes, intensité qui est la règle; ensuite la perte de la faculté d'envoyer en même temps l'influx nerveux dans plusieurs muscles éloignés les uns des autres. ”

“ Supposons que pour une cause pathologique quelconque, les contractions musculaires viennent à souffrir dans leur sûreté ou leur rapidité, de telle sorte que l'organisme, exécutant un déplacement volontaire, ne puisse plus compter sur sa mise sûre et prompte en position d'équilibre : ce sera justement la grande mobilité du corps, conséquence de sa division en un grand nombre de parties mobiles, qui, en vertu de simples causes physiques, deviendra fatale à la locomotion. ”

“ Le travail de coordination qu'exige l'exercice, est à chaque instant troublé par le poids de toute la jambe ; en revanche, au moment ou l'influence du poids cesse, le travail de coordination s'arrête aussi, la jambe repose sur le drap et l'exercice est fini. Une simple comparaison avec la plupart de nos « exercices libres », qui exigent un travail délicat de coordination mais éliminent la pesanteur, fait apparaître clairement l'infériorité de cet appareil. ”

“ Plus sa tension sera grande, plus grande devra être la tendance du genou à se mettre en flexion. C'est ce qui arrive dans la flexion dorsale du pied; aussi cette flexion garantit-elle la flexion du genou, point très important pour la marche, comme nous le verrons. La flexion du genou a notamment pour l'organisme une très grande importance, qui n'est pas assez appréciée : alors que chez l'animal, l'omoplate mobile et le bassin non chargé agissent à chaque pas comme un ressort pour adoucir le choc, il n'y a chez l'homme aucune disposition pour amortir ce choc. ”

“ C'est sur deux soutiens cylindriques que le corps repose en équilibre quand l'homme se tient debout. Il va de soi que le haut du corps, tronc, tête et bras, se tient en équilibre uniquement par sa position au-dessus des jambes; d'autre part les jambes elles-mêmes, sans le haut du corps, ne pourraient, en vertu de la disposition physique de leur masse se tenir seules en équilibre : il leur faudrait pour cela au moins trois points d'appui. Les jambes gardent leur équilibre dans la position verticale par la répartition du poids du corps sur elles. ”

“ Au milieu des exercices qui s'exécutent debout entre les barres, c'est-à-dire dans les conditions les plus faciles qu'on puisse imaginer, on trouve par exemple l'exercice inattendu qui consiste à attraper une balle lancée : c'est là une tâche dont l'accomplissement exige non seulement la station verticale, mais encore un équilibre difficile du tronc, et un travail de coordination pour les bras, avec cette complication que le malade ne peut surveiller ses jambes, puisque ses yeux sont occupés à suivre la balle. ”

“ Certaines complications ne font que rarement tout à fait défaut, qui contrarient l'aptitude à tenir debout et à marcher : telles, comme nous le savons déjà, l'hypotonie des muscles; puis le relâchement des capsules articulaires, produit par l'hypotonie et augmenté par le poids du corps. Quand ces états affectent l'articulation du pied, ils mettent le malade en danger de tomber, par entorse du pied, et quand ils atteignent les articulations du genou et de la hanche, ils produisent un changement total dans la statique du corps. ”

“ L'appréciation exacte du degré des troubles, leur pronostic par rapport à notre traitement, dépendent de la connaissance des mouvements de l'homme normal étudiés bien en détail. Autant cette connaissance est indispensable pour juger de chaque désordre moteur, autant elle est négligée dans la pratique journalière. Rien n'est plus faux que cette idée, que les lois qui régissent les mouvements de l'homme normal sont faciles à découvrir. C'est l'inverse qui est vrai. ”