Pierre Hornus

“ Si, à un moment donné, la toxicité du sérum augmente ou si la résistance des globules diminue, l’équilibre est rompu, l’accès d’hémoglobinurie éclate. L’organisme réagit immédiatement, il neutralise les toxines du sérum en créant des antitoxines qui mettent fin à l’accès. Et si on a trouvé, pendant l’accès, les globules plus résistants, le sérum moins toxique, c’est que les prises de sang ont été faites à un moment où l’accès étant en pleine évolution, les antitoxines avaient commencé leur action. ”

“ Tels sont les résultats que nous a fournis l’étude de la cryoscopie des urines et du sérum. Nous ne chercherons pas à les expliquer, nous ne pouvons que les constater : il se produit, au moment des crises, un phénomène qui arrête le filtre rénal, empêche l’élimination des chlorures, tout en laissant passer l’hémoglobine et,
d’autre part, le sel retenu dans le sang n’est pas rejeté dans les tissus, ce qui provoque une concentration moléculaire du sérum tout à fait anormale. ”

“ Les accès déterminent chaque fois une diminution sensible du nombre des hématies. Les altérations que présente leur forme générale semblent indiquer une altération de leur résistance. Ce fait, joint à la teinte subictérique qui colore les téguments de la malade après chaque crise, à l’hypertrophie très nette de la rate, nous permet d’admettre que le pigment éliminé par les urines a bien une origine nettement globulaire. La théorie de Pagniez, qui place dans les muscles l’origine de l'hémoglobine qui vient colorer les urines, ne peut pas s’appliquer à notre cas. ”

“ Un moyen assez simple de contrôler cette thèse serait d’examiner le sang tout au début de l’accès et de chercher à mettre en évidence une diminution de résistance des globules ou un accroissement de la toxicité du sérum : c’est un fait qu’aucune expérience n’a pu établir.
Quoi qu’il en soit, cette pathogénie fût-elle applicable à certains cas d’hémoglobinurie, il semble qu’elle soit bien insuffisante pour expliquer les cas où le sérum des malades en état de crise n’a pas été trouvé teinté par l’hémoglobine. ”

“ Les globules rouges chassés avec force et se trouvant comprimés dans les glomérules y seraient détruits, et leur matière colorante passerait dans les tubes urinifères.
Rosenbach admet une cause provocatrice telle que le froid, agissant concurremment avec une maladie rénale
plutôt qu’avec une maladie du sang ; il n’a jamais constaté d’altération des globules pendant les accès, ni vu de coloration anormale du sérum ; l'examen des urines lui a toujours révélé la présence de l’albumine avant celle de l’hémoglobine. ”

“ Pour que l'hémoglobinurie apparaisse, il faut que les globules rouges dissous correspondent au moins au sixième de la masse totale des hématies (Ponfick) . D’autre part, si la quantité d’hémoglobine dissoute est en trop forte proportion, les canaux urinifères sont obstrués par des détritus globulaires, et cette oblitération des tubuli peut être si étendue que l’anurie en est la conséquence, et la mort est le résultat de la rétention de l’hémoglobine et de ses dérivés, jointe à celle des produits d’excrétion urinaire. ”

“ Il ne semble pas que rien de semblable se soit produit chez notre malade. De même qu’au cours des néphrites l’épithélium rénal s’est montré imperméable au chlorure de sodium, cette imperméabilité a entraîné la rétention des chlorures, la chlorurémie. Mais la concentration moléculaire du sang devait demeurer fixe, le sérum sanguin n’admettant pas l’excès des molécules capables de modifier sa tension osmotique devait les rejeter avant que ces molécules chlorées aient atteint un chiffre aussi élevé que celui de 27 grammes par litre. ”

“ On sait que le refroidissement, même peu intense, peut provoquer un accès d’hémoglobinurie, mais il est difficile d’admettre qu’un refroidissement minime détermine ainsi, subitement, la dissolution de l’hémoglobine dans le réseau capillaire cutané et l’hémoglobinurie. Les hématies du malade de Mesnet, que M. Hayem a eu l’occasion d’examiner, ne se dissolvaient pas même
lorsqu’on les soumettait à un froid de 2 degrés. ”

“ Tous les auteurs, dit-il, s’accordent sur un point, à savoir que l’hémoglobine éliminée par les urines provient toujours des globules rouges. Mais il est dans l’économie d’autres tissus qui renferment de l’hémoglobine; les muscles, en dehors du sang qui les baigne ont leur tissu coloré pour son propre compte par l’hémoglobine, et il semble que le muscle puisse lui aussi jouer un rôle dans la production de l’hémoglobinurie. ”

“ Le sérum est alors fortement laqué, il s’est fait une destruction massive de globules rouges. Il faut donc que l’hémoglobinhémie soit très intense pour qu’elle puisse provoquer l’hémoglobinurie. Or, chez les malades, la coloration du sérum peut ne pas être plus forte pendant les accès qu’en dehors d’eux. Ce résultat a été obtenu également par Salle et par Lichtheim contrairement à Kussner et du Gazai qui avaient trouvé le sérum normal dans l’intervalle des crises et rouge pendant l’accès. Il y a des cas même où le sérum était plus coloré dans l’intervalle des accès que pendant la crise. ”

“ L’hémoglobinurie, disent-ils, peut apparaître au cours d’une maladie bien constituée et disparaître pour ne jamais revenir. Elle peut au contraire se manifester par crises plus ou moins espacées, alors que la maladie primitive qui lui a donné naissance s’est déjà en apparence effacée par le temps. ”

“ Pagniez, dans sa thèse (1902) admet qu’il est difficile de « penser que les différentes substances qu’il a étudiées dans le sérum (alexine, antihémolysine, sensibilisatrice) restent indifférentes dans la production de la crise d’hémoglobinurie paroxystique ». En Allemagne, Donath et Ma-naberg, Mattirolo et Tedeschi, ont tenté d’apporter à cette thèse une confirmation expérimentale. Leurs recherches ont porté principalement sur les propriétés du sérum et des globules rouges de malades atteints d’hémoglobinurie paroxystique, pendant la durée des accès ou dans leur intervalle. ”

“ D’autre part, quand à la suite d’une congestion rénale, les hématies ont passé dans les glomérules, elles se trouvent en contact avec une urine très diluée ou plutôt avec un liquide très riche en eau qui n’est pas encore de burine. Et, en général, l’addition à une urine d’une assez grande quantité d’eau la rend capable, à la température de 10°, de détruire en peu de temps les globules rouges. Quand ces derniers arrivent dans les voies urinaires à leur origine, leur dissolution est inévitable ”

“ Nous avons cherché, à diverses reprises, si le sérum de la malade, recueilli entre les crises d’hémoglobinurie ou dans le cours d’une crise, avait un pouvoir hémolytique sur les globules rouges d’un sujet normal ou sur les propres globules de la malade. ”

“ L examen du sérum pris au moment des crises, ou dans leur intervalle, a montré qu’il n’y avait dans aucun cas hémoglobinhémie ; à aucun moment l’hémoglobine globulaire n’est dissoute dans le sérum du sang circulant dans les vaisseaux en quantité suffisante pour lui communiquer une coloration appréciable. Sans doute, lorsqu’après ponction d’une veine on abandonne à lui-même le sang recueilli, le sérum qui se sépare du caillot présente la teinte rubis signalée par des observateurs aussi autorisés que MM. Salle, Rodet, Lépine, Du Gazai. ”

“ D’autre part, la déglobulisation après les petits accès et même après des accès intenses, est bien moins grande chez l’homme que chez les animaux soumis aux injections d’eau. On peut donc dire que si l'hémoglobinurie humaine était sous la dépendance de l’hémoglo-binhémie, l’affection serait plus anémiante.
M. Hayem fait, de plus, remarquer qu’il est souvent fort difficile de recueillir du sérum humain absolument privé de globules rongés ou d’hémoglobine ”

“ L’examen microscopique ne montre pas de globules sanguins. L’épreuve du gaïac est positive. L’examen spectroscopique montre le spectre de l’hémoglobine et de la méthémoglobine. L’albumine se montre de façon intermittente au moment des crises.
Fréquemment, après une crise, sans que la malade se remette au froid, simplement si elle se lève, les urines redeviennent noires et le restent pendant plusieurs jours sans aucun frisson ni symptômes généraux. La malade présente alors des vertiges et une grande faiblesse. Un séjour de vingt-quatre heures au lit fait redevenir les urines normales. ”

“ Après trois heures de compression, d’urine s’écoulant du côté de l’eau stérilisée est normale, celle s’écoulant de l’autre côté est rouge noir par hémoglobinurie. Comme les globules se conservent bien dans l’urine ammoniacale, ce ne peut être celle-ci qui les a détruits. ”

“ A- La plus ancienne est la théorie de van Rossern qui voyait dans l’hémoglobinurie une hématurie rénale transformée. Voici l’explication que proposait cet auteur. Il y a congestion rénale avec rupture vasculaire, passage des globules rouges dans les tubuli rénaux et dissolution des globules dans l’urine, au niveau d’une partie quelconque des voies urinaires. Cette dissolution est due à des propriétés spéciales de l’urine qui serait augmentée de densité, et d’autre part contiendrait des oxa-lates en excès. ”

“ Murri essaya d’appuyer sa théorie d’une expérience ; il fît agir le froid sur une partie limitée du corps, l’oreille ou la main, le reste du corps étant maintenu au chaud. Dans ce cas l’accès ne se développa pas. Mais si on examine au microscope le sang retiré de la région exposée au froid, on trouve que les formes anormales des hématies augmentent considérablement après l’action du froid. ”

“ Il n’est pas possible d’invoquer les lésions rénales antécédentes, puisqu on a vu, a maintes reprises, des poussées congestives sur des reins contractés se juger purement et simplement par de l’hématurie vraie. Il y a donc quelque chose de plus que l’état du rein. L’acte rénal, quel qu’il soit, serait impuissant à produire J’hémogio-
binurie, si la nutrition générale n’avait pas été préalablement intéressée, si les globules rouges du sang n’avaient déjà subi par ce trouble nutritif, un amoindrissement de leur résistance. ”

“ A partir de ce moment, la maladie s’installe, absolument classique, avec des crises plus fréquentes l’hiver, car elles sont nettement influencées par le froid et la fatigue.
Depuis son entrée dans le service, 9 mai 1904, on ne note que les caractères absolument classiques de l’hémoglobinurie paroxystique. Il suffit de faire descendre la malade au froid ou de lui mettre un morceau de glace dans la main pour provoquer une crise. Le frisson est très violent, apparaît brusquement, dure un quart d’heure environ, après quoi les urines sont presque brusquement marc de café ”

“ Il avait déjà été signalé par M. Salle, mais c’est M. Hayem qui l’a nettement mis en lumière. Ce dernier auteur explique les divergences d’opinion entre les auteurs et les résulats contradictoires que lui-même a obtenus, par cette remarque : en été, les premières gouttes de sérum exsudé ont une coloration normale et l’hémoglobine se dissout un peu plus tard ; en hiver au contraire, le sérum est coloré dès le début de sa séparation. D’ailleurs, il suffit que l’absence d’hémoglobinhémie ait été démontrée dans un cas d’hémoglobinurie paroxystique ”

“ Kussner retirant du sang, pendant l’accès, put parfois constater que le sérum était coloré en rouge. De même du Gazai trouva le sérum sanguin coloré pendant la crise. Hayem fit la même observation sur le malade de Mesnet.
Ehrlich a donné un fort appoint à cette théorie en réalisant l’expérience suivante : il lie un doigta sa base et le plonge dans l’eau glacée; au bout de quelques instants s’est produite une hémoglobinhémie locale. Pour le prouver il suffit d’une légère incision : la goutte de sang est reçue dans un tube capillaire ou examinée directement au microscope. ”

“ En France, nous citerons la thèse de Pagniez, en 1902. Enfin, en 1903, Camus, dans sa thèse, présente une conception non-
velle relative à la patliogênie de l’hémoglobinurie paroxystique : il n’est plus question d’hémoglobine globulaire, ce sont les muscles qui abandonnent leur pigment, c’est l’hémoglobine musculaire, qui, par l’intermédiaire du rein, passe dans les urines au moment des crises. ”

“ Nous avons volontairement restreint le sujet de notre étude, et nous n’insisterons que sur les quelques faits qui, par leur nouveauté et leur précision scientifique, nous ont paru présenter un réel intérêt : tout le mérite en revient aux maîtres qui ont bien voulu nous aider à effectuer ce travail. ”

“ C’est la seule expérience qui ait donné un résultat positif, mais ce résultat est si minime qu’on ne peut lui accorder une importance réelle. La mise en présence d’une goutte de sérum de la malade et d’une goutte de solution de sang au 1/40 delà même malade a déterminé une légère hémolyse qui ne s’est d’ailleurs plus produite lorsqu’on a mis 2 gouttes de sang au contact d’une goutte de ce même sérum. ”