R. Noël

“ Quelques chirurgiens ont étendu les indications de la désarticulation de la hanche à certains cas de coxaïgie suppurée. II n’est pas douteux que dans ces cas, il y a très souvent lieu d’appliquer des appareils prothétiques.
Quoiqu’il en soit, en si îaible proportion que se pré-sentent les opérés réclamant les secours dela prothèse, le îait est qu’il y en a, que leur nombre a augmenté et augmentera d’année en année. Nous nous proposons donc dans ce travail, non d’indiquer l’appareil idéal, mais de rechercher les moyens de prothèse les moins imparîaits. ”

“ La coque, en effet, ne se borne plus à embrasser la hanche malade, mais elle contourne toute la circonîé-rence du bassin sur laquelle elle est exactement mou-lee ; du côté amputé, elle recouvre complètement le moignon ; du côté opposé, elle occupe l’espace situé entre la crête iliaque et une ligne transversale située à 5 centimètres environ au-dessus du grand trochanter, de manière à ne pas empêcher les mouvements de la jambe saine. ”

“ Mathieu, orthopédiste connu, fabriqua encore un appareil dans lequel, la cuvette em-brassant la totalité du bassin, un cuissard est encore ajouté, qui embrasse la cuisse saine, et concourt ainsi à la flxité cle l’appareil. De plus, le pilon est légère-ment mobile d’avant en arrière et porté en avant, au moment où il quitte le sol, par une bretelle élastique reliée à la eoque pelvienne, ce cjui évite une partie du travail cles articulations vertébrales et des muscles du tronc. ”

“ La tubérosité ischiatique, oiïre donc le seul point d’appui vraiment eiïicace de la moitié du bassin désar-ticulée sur l’appareil de prothèse. C’est une masse os-seuse, solide-et iïxe, mais qui, pour les raisons géné-rales données par Fouilloy, que nous allons commenter, ne saurait seule suiïire.
Ce n’est là qu’un point d’appui de îortune dont la nature ne se sert point dans la station debout.
Elle est trop rapprochée de l’axe du corps, et si l’axe de la jambe artiiïcielle ou du pilon portait directement sur cette éminence, le tronc serait dans un étatd’ins-tabilité constante. ”

“ Ghez les adultes, les moignons éprouvent une atrophie graduelle; chez renîant, dès que la gaine périostique aura pris de la résistance, l’atrophie s’ar-rêtera.
Mais après une amputation, la gaine n’éprouvera pas seulement cette rétraction primitive que nous venons de signaler : elle subira l’atrophie générale cle tous les tissus du moignon, par suite des changements que la section cles nerîs et des vaisseaux aura apportés à la nutrition des divers organes qui le composent. ”

“ Le cuissard, le jambier et le pied artificiel ressem-blent exactement à ceux que fon emploie pour fam-putation de la cuisse ; mais f articulation qui unit le cuissard à la coque pelvien'ne est digne d’attention :
L’attelle îémorale est seule articulée par un boulon avec une atielle, métallique également, placée sur le côté externe de la coque ; f attelle îémorale interne se termine au niveâu de la coque sans être reliée par une
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articulation à cette clernière. ”

“ Parmi les muscles contenus dans un moignon, les uns pourront se contracter utilement plus tarcl, les au-tres ne pourront plus avoir d’action utile. Ceux dont l’attache supérieure se îait sur l’os situé au-dessus, exercent une action efficace sur le moignon, qu’il soit uniquement îormé cle parties molles, ou cju’il renîerme à la plaee de l’os ancien, une masse ostéo-flbreuse ou une pièce osseuse nouvelle. Ceux, au contraire, dont rinsertion supérieure se îait sur l’os clésarticulé, dis-paraîtront bientôt par atrophie ; ils n’ont plus rien à soulever et à mouvoir ”

“ Le praticien peut, dans certains cas, avoir à îournir à un orthopédiste éloigné, un moule pelvien destiné à la conîection d’un appareil. Aussi, ne croyons-nous pas superflu d’indiquer ici les procédés îacilement praticables, en tous lieux, pour obtenir un moule satisîaisant.
Unprocédé couramment employé consiste à coucher le malade, dans le décubitus dorsal, en un lit pelvien de piâtre mou, limité de tous côtés par des planchettes, et de mouler eusuite, par coulage, la partie antérieure de la région pelvienne et du moignon. ”

“ Gette expérience une îois bien acquise, on lui fit un appareil à large ceinture pelvienne, mais présentant, en outre, un cuissard emboîtant exacte-ment le moignon. Dans la marche, ces déux parties sont solidaires, mais au lieu d’agir avec les seuls mus-cles insércs sur le bassin (muscles lombaires et abdo-minaux) la malade soulève îortement son appareil avec son moignon dont la force est ainsi utilisée. ”

“ Elles vont du sacrum aux épines iliaques anté-rieures et supérieures. « Ge sont ces deux points d’appui qui iorment le dôme des hanches. » Ils sont plus ou moins accentués, et cela varie avec le degré d’embompoint, l’âge et le sexe du sujet. Ils sont peu visibles chez le jeune enîant, et mieux dessinés chez la femme que chez l’homme. Mais avec le modelage, il est toujours extrêmement facile de les mettre en valeur.
Quand aux ischions, nous avons vu leur rôle en tant que points d’appui du corps sur l’appareil de prothèse, sur le membre artificiel. ”

“ Dans l’état ordinaire, les extrémités abdominales scrvent de contrepoids à la partie supérieure du torse et élargissent son assiette. Une d’elles désarticulée, le corps cesse d’être balancé ; et ne pose que sur une saillie osseuse, large à la vérité, mais convexe, et ne touchant le plan de sustentation que sur un seul point. ”

“ En général, le premier mouvement des amputés de la jambe, à leur rentrée chez eux, est de se débarras-ser du membre avec lequel ils dissimulent leur mutila-tion pour reprendre un simple pilon. C’est cependant un immense avantage que de pouvoir cacher la perte d’un membre, et l’on a îait une distinction très îondée entre ceux qui pouvaient attacher plus d’importance à la îorme qu’à l’utilité. ”

“ G’est beaucoup plus loin, au niveau de Faile iliaque que nous devons aller chercher les mouvements néces-saires à la progression. Les ailes iliaques se trouvent en eiïet beaucoup plus éloignées de l’axe du corps que rischion, et si l’on suppose une rotation de tout le bassin autour de cet axe, l’arc clécrit par un point quelconque de la surîàce des iles sera beaucoup plus grancl que celui clécrit par l’ischion. ”

“ En effet, la rigidité de la coque du côté amputé nous empêchera d’obtenir la réduction de un centimètre à un centimètre et demi que donnent la peau et les par-ties molles du côté sain sous la pre'ssion de fischion. ”

“ Le seul point d’appui solide et efïicace sera encore l’ischion. Deux bandes solides devront passer sous ces éminences et assurcr ainsi le solicle point d’appui du tronc, et la fixation clc haut en bas, qui s’opposeront à toute élévation de l’appareil.
rJ'out ce que nous venons cle dire est parfait quand à l’application d’un appareil à un individu bien fait, suf-fisamment maigre, enfant ou adulte jeune.
Mais toutes ces vues deviennent fort théoriques cjuand il s’agit, par exemple, d’individus soit obèses, soit à bassin étroit. ”

“ Ils le sentent bien les malheureux, qui refusent de sacrifier un de leurs membres si compromis qu’il paraisse, et préîèrent de risquer cent îois la mort plutôt que de se résigner de bon gré à vivre avec un moignon doulou-reux ou impotent.
G’est pourquoi Fopérateur doit se préoccuper tou-jours de diminuer, dans la mesure du possible, par le choix du procédé et de l’appareil prothétique, les in-convénients défmitifs de la mutilation qu’il va pro-duire. ”

“ L’état général est aujourd’hui tout à îait satisîai-sant. A voir cette fernme grosse et grasse, le visage tout à îait normal, personne ne songerait qu’elle a été atteinte d’une lésion tuberculeuse clu genou, propagée tout le long du fémuret ayant indiquéla désarticulation de la hanche. Ce rétablissernent parîait cle rétatgénéral a certes une grande valeur clinique au point de vue du pronostic des amputations chez les tuberculeux et
montre bien jusqu’à quel point les tuberculoses articu-cùlaires peuyent être locales. ”

“ Quand on ampute le premier métacarpien au-des-sous de son articulation avec le trapèze, et qu’on con-serve la totalité de sa gaine périostique située au-des-sus, on obtient dans la suite, un moignon osseux ou ostéoübreux assez résistant pour servir d’organe d’op-position aux autres doigts... ”

“ Mais il existe une tige centrale, fibreusô, dure, rigide, offrant aux muscles des insertions très largement sufüsantes. Le périoste chez une îemme de eet àge îait difficilement de l’os^mais il a donné cepen-dant une production fibreuse très résistante ; c’est tout ce qu’on pouvait espérer de lui. Gette tige centrale continue sans interruption, à peu près régulière, sur toutela longueur du moignon. ”

“ Chez les individus obôses, l’ôrthopédie est fort com-pfiquée ou irréalisable, et nous devons obvier au man-que cle fixation pelvienne par une fixation largè et sup-plémentaire sur la paroi abdominale, fixation qui ne sera jamais que très relative. ”

“ Ouvrier tulliste, il marche avec ou sans canne ; il gagne sa journée en travaillant debout devant son rnétier de tissage, et il lui arrive de se bais-ser peut-être cinquante îois par jour pour ramasser a terre son frl cassé et cela en déclanchant rapidement le verrou qui lui donne la flexion du genou... ”

“ La malade dépouillée de ses vêtements, présente du côté opéré, une véritable petite cuisse, et bien des chirurgiens expérimentés, à qui M. Ollier a présenté l’opérée, ont diagnostiqué une amputution au tiers sùpérieur. Le moignon oiïre la îorme d un tronc de cône réffulier, son extrémité est arrondie sans ten-dance à s’elLder en pointe à son extrémité. De l’épine iliaque antéro supérieure à l’extrémité inîérieure du bord externe du moignon on trouve 23. centimètres ; du pli génito-erural à l’extrémité inîérieure du bord interne 11 centimètres ”

“ Quand le malade îrappe la terre, le mouvement de répercussion ne monte pas par une quille unique vers l’axe de Fischion ; il se divise ou se prolonge le long des tiges métalliques où il est aiïaibli par lc contact de deux îeuilles de cuir épais. ”

“ Mais, en tous cas, la partie inîérieure de la coque devra rester libre, et jamais rarticulation de la cuisse artificièlle ou du pilon avec la cuvette ne devra se trou-ver au-dessous de la coque ou dans un plan inférieur à son point le plus déclive. Elle devra se trouver très haut, à la hauteur de l’articulation saine, et sur ”

“ En eiïet, les clivers tissus qui constituent un moi-gnon tendent toujours plus ou moins à s’atrophier ; les muscles sont les plus prompts à diminuer d’épaisseur, mais leur atrophie est subordonnée à deux conditions principales : au point où se ïait leur attache supé-rieure ”

“ Elle donne à ce dernier une consistance tout autre que cellequ’on trouve dans les moignons uniquement musculaires.
De plus elle n’est pas un simple accessoire anatomi-que ; sa présence modifie proîondément la physiologie du moignon. Les muscles ayant gardé leurs insertions ont conservé leur contractilité et leurs fonctions. La malade imprime à sa petite cuisse, et cela dans uue grande étendue, à peuprèstous les mouvements d’une articulation normale, Elle la fléchit, Létend, la met en en adduction et en abduction ; elle lui imprime même le mouvmment de circumduction. ”

“ Plus bas, le sacrum s’enîonce dans les parties molles ; plus haut, le corps du sacrum, recouvert de masses musculaires, s’enîonce également dans la pro-îondeur, constituant le îond d’un petit canal triangu-laire d’une proîondeur de un à deux centimètres.
Nous avons accès uniquement sur les épines iliaques postéro-supérieures qui constituent des rebords sail-lants de chaque côté de la partie supérieure du sa-crum. ”

“ Dans ce procédé, la désarticulation, si cela est possible est toujours précédée d’une amputation de la cuisse au tiers supérieur. On comprend ce que ga-gne le moignon en étoffe. Une intéressante innovation de M. Pollosson a été de fermer par quelques points, une fois le fémur enlevé, la bourse séreuse articulaire; peut-être ainsi, se îorme-t-il une nouvelle bourse sé-reuse, on devine de quelle utilité dans la suite. ”

“ Nous verrons à ce sujet, au chapitre suivant, les difîé-rents procédés employés par les orthopédistes.
2° Outre que l’ischion ne peut oiïrir une base de sustentation suiïîsante, parce que trop rapproché de l’axe du corps, elle ne peut servir à la déambulation du malacle, parce que presque immobile. Elle ne trans-mettra que peu ou point les mouvements clu bassin et de la moitié corresponclante clu corps, seul procéclé possible cle déambulation, ramputé porteur d’un ap-pareil se trouvant, au point cle vue cle la marche, clans la situation d’un ankylosé de la hanche. ”

“ Les mutilés de la hanche guéris marchent sur l’is-chion. La cicatrice devra donc en ôtre éloignée, et il îaudra garcler une partie des téguments de la îace in-terne de la cuisse suffisamment large et longue pour couvrir largement cette éminence. ”

“ Immobilisation, compres-sion, onctions résolutives îurent essayées en vain. On n’obtint pas la moindre amélioration.
Le 20 juillet 1892, intervention par M. Ollier qui pratiqua l’incision de la résection du genou, nlais . trouva de suite que les lésions étaient trop étendues et indiquaient Famputation.
Tout, du reste, îaisait prévoir ce sacrifice, et on avait eu soin, avant l’anesthésie de demander et d’ob-tenir de la nialade de faire ramputation.
Gelle-ci îut îaite à 18 centimètres au-dessous du trochanter, c’est-à-dire à la partie moyenne de la cuisse par le procédé à lambeau antérieur. ”