Frédéric Channac

“ Imitant la conduite du chirurgien qui est appelé auprès d’un malade atteint de hernie étranglée et qui ne le quitte qu’après avoir réduit ou opéré la hernie, le praticien ne doit quitter le malade porteur d’un corps étranger de l’oesophage qu’après l’en avoir débarrassé, soit en le repoussant dans l’estomac, soit en enlevant le corps par la bouche, soit en pratiquant l’oesophagotomie externe. ”

“ Mais, l’objection principale que nous puissions faire à la suture c’est qu’habituellement les parois de l’oesophage auront été altérées par la présence du corps étranger, qu’elles présenteront, par suite, des lésions inflammatoires pouvant être la cause de phénomènes infectieux et qu’en conséquence il serait imprudent de fermer un foyer dont on ne serait pas bien sûr au point de vue de l’asepsie. ”

“ La palpation pourrait,parfois, à la rigueur, arriver à nous faire sentir le corps étranger à travers les divers plans qui recouvrent l’oesophage. Il ne faut pas trop compter sur ce mode d’investigation, car, chez l’enfant, le cou est relativement gros et court, toutes conditions qui rendront plus difficile cette recherche. Nous croyons utile d’insister sur ce fait que, habituellement, elle ne provoque aucune douleur; si ce phénomène se produisait, nous devrions le noter soigneusement, car il serait l’indice de complications graves. ”

“ D’ailleurs tous ces moyens sont plus ou moins infidèles ; ils ne peuvent donner des résultats que dans les cas de corps étrangers de petit volume et peu fixés dans la position qu’ils occupent dans l’oesophage. Ils peuvent môme devenir dangereux par les efforts répétés qu’ils occasionnent ; ceux-ci, en effet, fatiguent inutilement le malade et produisent parfois des phénomènes plus graves, en mobilisant incomplètement le corps étranger ; nous voulons parler des ulcérations des tuniques de l’oesophage avec toutes leurs conséquences. ”

“ Dans le chapitre précédent nous avons vu que, par suite de l’exiguité du calibre de l’oesophage, ce conduit était presque complètement, pour ne pas dire tout-à-fait, obstrué par les corps étrangers; les sous eux-mêmes, bien que se plaçant de champ, arrivent au même résultat. Aussi verrons-nous se produire de graves désordres du côté de la déglutition.
Les aliments solides ne peuvent plus être déglutis. Au début, l’enfant semble accepter avec plaisir les aliments qu’on lui présente, car parfois il meurt littéralement de faim, mais, bientôt, il se met à pleurer, ceux-ci ne pouvant passer. ”

“ De ces données nous ne tirerons, pour le moment que cette conclusion, à savoir que, chez un enfant qui a avalé un corps étranger de la grosseur d’un sou, l’oesophage est, par ce fait même, dilaté à la limite maximum que l’on ne doit pas dépasser, sous peine de produire des lésions graves. ”

“ La radiographie,,pour donner des renseignements exacts et guider la main du chirurgien, doit être pratiquée au moment même de l’intervention, ou du moins, dans un laps de temps très rapproché. Si, après l’épreuve, on a fait quelque manoeuvre d’extraction, si l’enfant a fait des essais de déglutition d’aliments solides, on devra, avant de prendre le bistouri, s’assurer, par un nouvel examen, que le corps étranger n’a pas changé de place. ”

“ Malgré une mastication lente et très prolongée de la nourriture qu’on lui présente, de façon à humecter largement son bol alimentaire, l'enfant présentant le tableau caractéristique des adultes qui, ayant un rétrécissement de l’oesophage, semblent « surveiller leur déglutition », les régurgitations sont presque constantes et le petit malade en arrive, malgré la faim qui le torture, à repousser tout aliment solide. ”

“ Elle doit être préférée à l’extraction par les voies naturelles, toutes les fois que la nature ou la conformation du corps étranger, la possibilité de lésions oesophagiennes résultant de son séjour un peu prolongé (au-delà de 3 ou 4 jours) ne permettent pas de considérer la simple extraction comme devant être sans danger.
V. — La suture de l’oesophage ne paraît présenter aucun avantage sérieux. On peut, après l’opération, alimenter les malades directement par la bouche sans se servir de la sonde oesophagienne. ”

“ Notre exploration sera faite très doucement sans provoquer de réaction de la part de l’enfant. Au besoin on doit recourir à l’anesthésie. Le spasme oesophagien, en effet, peut être suffisant pour arrêter la sonde et faire croire à un corps étranger alors qu’il n'y en a point, ou empêcher cette même sonde d’atteindre un corps situé plus bas. Il peut aussi faire courir des risques de déchirure de l’oesophage, si on veut poursuivre quand même cette exploration. D’autre part la sonde ne rencontrera pas toujours le corps étranger ”

“ L’oesophage, il est vrai, est très extensible, mais, cette propriété, il la possède surtout à l’état sain et quand les causes de distension agissent d’une façon lente et progressive. Ce n'est pas le cas ici ; les parois auront rarement supporté sans réaction inflammatoire la présence du corps étranger et l’opérateur agira difficilement, avec toute la lenteur voulue, sur un sujet qui s’agite. ”

“ IL —La radiographie doit être préférée à l’examen direct, toutes les fois quelle est possible, car elle résout toutes les questions du diagnostic plus sûrement que l’exploration, sans en avoir les dangers.
III. — L’usage du panier de de Graefe et des pinces peut être conseillé dans les cas récents, mais il faut être prévenu qu’il peut avoir des inconvénients et même des dangers. Il faut s’en servir avec beaucoup de prudence, avec le secours de l’anesthésie. La radioscopie faite au moment même des manoeuvres serait un guide précieux pour les diriger. ”

“ « Quand un corps étranger, volumineux et irrégulier, est fixé dans l’oesophage, les tentatives d’extraction ou de propulsion par les voies naturelles ne sont permises qu’à la condition d’être prudentes, mesurées et peu prolongées. Un autre praticien n’est jamais autorisé à les reprendre et l’oesophagotomie externe doit être immédiatement pratiquée après' leur premier échec ». ”

“ Quant aux résultats de l’intervention sanglante, nous les montrerons dans un tableau synoptique résumant tous les cas, que nous avons pu réunir, d’oesophagotomie externe pratiquée chez l’enfant. La connaissance de ces résultats, en mettant sous nos yeux les bons effets retirés de cette opération, contribuera à en rendre le pronostic moins sombre ; étant plus facilement acceptée, elle sera pratiquée
plus tôt et les résultats en deviendront encore meilleurs. ”

“ Si nous ne faisons que mentionner tous ces faits, cependant nous nous rappelerons bien que le danger résulte moins du corps étranger lui-même que des désordres qu’il a pu provoquer, et qu’il ne suffira pas de l’extraire pour mettre le malade hors de tout péril. ”

“ On peut, cependant, leur faire le reproche d'étre « aveugles », d’exposer 1 opérateur à saisir la muqueuse (nous avons en vue surtout les pinces) et à la déchirer par suite d’efforts immodérés de traction. Il y aurait un moyen sûr de les guider, ce serait de les employer concurremment avec la radioscopie. Celle-ci pourrait indiquer quand l’instrument est en contact avec le corps étranger, et l’opérateur n’aurait plus alors qu’à saisir celui-ci et à l’attirer au dehors. ”

“ Quand il s’agit de corps autre qu’une substance alimentaire, la propulsion est une méthode incertaine, car nous ne pouvons prévoir l’évolution ultérieure du corps étranger une fois parvenu dans l’estomac. Il pourra donner lieu à des phénomènes toxiques comme dans une observation de MM. Variot et Rémy où un enfant, ayant avalé un bloc d’alliage
servant à former des caractères d’imprimerie mourut malgré la gastrotomie. ”

“ On ne saurait, toutefois, proscrire la suture d’une façon absolue. On pourra alors la tenter, mais alors il faudra que la solution de continuité du côté de l’oesophage soit nette, que ses parois soient absolument saines. Ce sont les conclusions de Jacobson, Terrier, Robert Jones, Dr Mackay.
On ne devra jamais réunir complètement la plaie extérieure. On laissera un drain à sa partie déclive et on surveillera attentivement le malade les jours qui suivront l’opération. ”

“ Les corps volumineux ne peuvent pénétrer dans l’oesophage ; ils restent cantonnés dans le pharynx où ils occasionnent des accidents variables sur lesquels nous reviendrons à propos du diagnostic et de la symptomatologie. ”

“ Instinctivement celui-là imite la conduite d’un individu qui en avalant d’autres aliments, soit liquides, soit solides, facilite la déglutition d’un bol alimentaire quelconque, déglutition rendue difficile soit par le volume, soit par la nature des aliments.Les parents eux-mêmes, souvent ignorant la nature du corps étranger, croyant parfois que leur enfanta avalé « de travers »,veulent aider cette déglutition pénible en donnant à leur enfant des aliments épais, tels que bouillies, purées, pensant qu’ils pousseront devant eux le corps du délit. ”

“ Pour explorer l’oesophage nous nous servirons d’un explorateur à boule. Après avoir enveloppé l’enfant dans une alèze, pour paralyser ses mouvements, nous le confions à un aide qui le maintiendra solidement; sa tête sera légèrement placée en extension.De la main droite,tenant la sonde comme une plume à écrire, nous la guiderons sur notre index gauche introduit dans la bouche de l’enfant. Arrivant ainsi à l’entrée de l’oesophage,nous essayerons de lui faire parcourir tout ce conduit. ”

“ Aussi les cas où le corps étranger siège vers la partie moyenne de l’oesophage seront très embarrassants. Ils sont rares, heureusement, et sortent, d’ailleurs, un peu de notre sujet où nous avons surtout en vue les indications de l’oesophagotomie externe, dansles cas de pratique courante, à employer comparativement avec les méthodes d’extraction par les voies naturelles. ”

“ La bonne, prévenue par les cris de l’enfant, essaie vainement de l'arracher et le sou pénètre dans l’oesophage.
Deux médecins des environs examinent l’enfant quelques heures après et concluent que le sou a dû pénétrer dans l’estomac; ils ne voient aucun danger et ordonnent des bouillies, purées, etc.
Pendant 15 jours, rien ne paraît dans les selles, qui sont normales. L’enfant se nourrit, mais assez difficilement, de lait, bouillies, crèmes, aliments liquides. Il se plaint quelquefois de douleurs légères à l’estomacetalagorge ”

“ Il faudrait pouvoir déterminer le temps qui est nécessaire pour que le corps étranger produise des lésions sérieuses dans l’oesophage. Pour cela il faut envisager beaucoup de causes différentes : l’âge du sujet, son état de santé avant 1 accident, la nature du corps étranger; il faut faire une part aussi aux manoeuvres auxquelles l’enfant aura été soumis. ”

“ La radiographie est faite par M. le Dr Destot et indique très nettement que le sou est resté dans l’oesophage, plaqué, comme une médaille, à la hauteur de la fourchette sternale.
M. Jaboulay, le 23 août, au matin, tente l’extraction, dans son service à l’Hôtel-Dieu. L’état du bébé est bon : il est gai, pas de fièvre. On l’endort et on tente d’enlever le sou avec des pinces (le panier de de Graefe n’est pas essayé) . Après l’avoir touché à plusieurs reprises, M. Jaboulay croit toute nouvelle tentative inutile et dangereuse Aussi y renonce-t-il pour l’intervention sanglante. ”

“ Avec les ciseaux on ouvre l’oesophage et, avec le doigt introduit dans son intérieur, on va à la recherche du corps étranger. Avec une pince on retire une moitié de noyau de pêche à cinq centimètres au-dessous du champ opératoire.
On laisse la plaie complètement ouverte, on la tamponne à la gaze iodoformée. Pansements. Le petit malade prend une syncope à la fin de l’opération.
L’état général est mauvais dans la journée ; le soir la température est à 39°4. L’enfant meurt le lendemain matin avec 40°3 de température. ”

“ L’inspection du cou ne révèle ordinairement rien. Parfois, cependant, nous pourrons observer un peu de rougeur et de tuméfaction de la région quand le corps étranger, par sa présence, aura provoqué des lésions profondes. ”

“ Si déjà par eux-mêmes ils n’ont pas occasionné de déchirure de l’oesophage, il serait bien téméraire
[texte manquant]
— U —
d’exposer le malade à un pareil accident par des manoeuvres d’extraction.
Une indication plus complexe est celle qui est tirée du temps écoulé depuis la déglutition du corps étranger. M. Nové-Josserand est partisan de l’intervention hâtive, il fait l’oesophagotomie quand le corps est en place depuis plus de trois jours ; d’autres auteurs attendent plus longtemps. Il est difficile, en effet, de fixer une limite mathématique. ”

“ Voilà pourquoi^ actuellement, l’oesophagotomie externe, mieux connue, a d’autres indications que l’échec des méthodes ayant pour but d’extraire le corps étranger par les voies naturelles. Parfois elle sera la seule intervention permise d’emblée et à l’exclusion de toute autre manoeuvre. ”

“ Ceux qui sont très petits, à moins d’être très irréguliers, ne font que passer dans l’oesophage et tombent dans l’estomac.
Aussi,pour pouvoirétudier le sujet qui nous occupe prendrons-nous comme type le cas d’un objet de moyen volume, un sou par exemple.
Le corps étranger par ou pour une cause quelconque venant d’être dégluti, il semblerait au premier abord que, vu son volume par rapport au calibre de 1 oesophage,celui-ci dût s’arrêterau niveaudu premier rétrécissement et rentrer ainsi dans le cas des corps volumineux qui restent dans le pharynx. ”

“ L’état de l’enfant, avant l’opération, est assez bon : il n’a pas de température.
L’opération est faite très rapidement et le sou enlevé. L’oesophageest réuni par une suture, ainsi que la plaie extérieure, on place un drain dans la partie déclive. Pansement.
M. Jaboulay décide que l’enfant sera nourri directement par l’oesophage, sans sonde aucune. L'enfant est tranquille, ne tousse pas, la température ne dépasse pas 38°. Les premières cuillerées de liquide in-
cliquent que la plaie est bien fermée par* la suture. ”