Louis-Émile-Henry L'Hermier des Plantes

“ II fallait agirvite. On a praliqué une taille hypogastrique, et c’est alors qu’on s’est rendu comple de l’existence d’un néoplasme.
Le malade de l’obs. II présentait des hématuries à type nettement terminal, provenant sans cause apparente et s’accompagnant de mictions fréquentes. Le catbéter de Guyon donna la sensation caractéristique de tumeur ma-mclonnée, et cette exploration s’accompagna d’un abon-dant suintement sanguin. Le diagnostic s’imposait.
Le maladede l’obs. ”

“ La cure radicale du cancer de la vessie est une opéra-tion d exception, qui ne peut être tentée que lorsque le ne'oplasme est très Iimitp^ lorsque 1 elat général est bon, la généralisation peu probable.
Nous en possédons deux cas :
Premier cas (Obs. II) . — 11 s’agit d’une tumeur occu-pant le dome vesical. M. Berard fit une résection sous-peritoneale et, abouchant la plaie vesicale à la plaie abdominale, laissa la vessie ouverte. Le malade guérit, mais un bourgeon de récidive apparut deux mois après, et la cachexie entraîna Ja mort. ”

“ Celte longue durée de révolution, pour être rare, n’a cependant rien d’extraordinaire. Albarran cite le cas d’un malade observe par Guyon, dont le premier symptôme, riiématurie, remontait à 3o ans.
MODE DE DÉBUT. — PREMIER SYMPTOME
A part le malade de notre obsérvation II, dont le début de la maladie a été marqué par desdouleurs abdominales, mais qui élait porteurd’une tumeur située dans la région du dôme vésical, ce qui est une localisalion rare, nous avons toujours vu rhématurie être le premier symptôme qui a atliré l’attention du malade sur son appareil uri-naire. ”

“ Le diagnostic des lumeurs de la vessie est souvent très difficile.
Ses éléments principaux doivent être réchercliés dans les caractères ct les variations de Thématuric, qui cst un symptôme constant, et parfois même le seul qui existe. Les hématuries néoplasiques sont capricicuses : elles ap-paraissent spontanément et disparaissenl sans raison appréciable. Le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans influence. Dans leur dispa-rilion, commc dans leur venuc, l’imprévu ticnt le premier rôle. ”

“ Enfrn, chez les malades des ohs. VII et VIII, les héma-turies seules, accompagnées de cystite purulente, ont permis de faire le diagnostic.
On voit, d’après ce qui précède, que le diagnostic des tumeurs de la vessie comprend deux éléments essentiels : la recherche des caractères spéciaux de l’hématurie et l’exploration instrumentale. ”

“ La tumeur, détachec avec une parlie de la paroi abdominale, dcvient dès lors plus facile à cliver Par endroit et en dehors des limites de la lumeur, le bistouri ouvre des poches purulentes para-vésicale consécutives à des ruptures dc la vessie avec diffusion de Ihuine qui a slagné dans les tissus et s’est secondairement infeclée.
La lumeur s’étend en largeur jusqu’aux faces lalérales de l’exca-vation pelvienne, en hauteur de deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic jusqu’au plancher pelvien. Une couche de tissu grais-seux ”

“ On se décide à faire une incision exploratrice de la vessie, le dia-gnostic de tumeur vésicale étant certain.
M. Delore pralique une cystostomie sus-pubienne ; il existe, dans la vessie, plusieurs ulcérations ; l’une d’elles, située sur le bas-fond vésical, est adhérente, el manifestement canccreuse.
II ne saurait être question de faire une ablation. On se conlente de sulurer la plaie vésicalc aux lcvres de la plaie abdominale.
Le malade est aussitôt soulagé ; les douleurs causées parla rclen-lion ont disparu, ainsi que les hématuries. ”

“ Peu à peu, les hématuries se firent dc plus en plus abondantes, et le maladc s’anémia rapidement. II vint, il y a un mois, consuller à Lyon M. le Docleur Rafin, qui l’examina au cysloscopc, ct dia-gnostiqua unc tumeur pédiculée siégeant au niveau du col de la vessie. M. Rafin considéra l’intervenlion commc possible, peut-èlre nécessaire. Le malade ne voulut pas s’y soumeltrc, retourna chez lui, et suivit un traitement par l’eau d’Evian, les lisanes rafraichissantes et lcs bains alcalins. ”

“ La face posteiieure de la tumeur est libre de toute adhérence avec l’intestin, nolammenl avec l’S iliaque et la porlion supérieure du reclum. PIus bas il exisle quelques adhérences avec cet organe.
- 47 -
Au niveau du bas-fond vésical, l’extirpation redevient difficile. La vessie est sectionnée au niveau de son col et son décollement pour-suivi en arrière à coups de ciseaux. Bienlôt la lumeur vésicale est tout enlière détachée el mobile dans l’excavalion pelvienne. ”

“ Le touchcr rcclal montre une prostate nor-male, et ne réveitle pas de douleurau nivcau du col ou du bas-fond vésicai. L’exploratcur de Guyon ne fait rien percevoir d’anormal dans la vessie ni dans le canal urcthral.
Au niveau des reins, l’exploration ne révèle ni tuméfaction, ni douleur.
Le malade a les jambes un peu enflées.
A l’examen du coeur, on conslale de violenis baltemenls épigas-triques ; le coeur droit cst diialé ; il y a dc la danse des artères au cou. Au nivcau dc l’appendicc xyphoïde, on entend un souflle sys-loliquc léger, ne sc propageant pas. ”

“ Àux pounions, on a de l’obscurité aux deux sommets et de la congestion des bases.
7 juillet. — Intervention. — M. Vignard fait une cystoslomie sus-pubienne ; il trouve une tumeur, l’excise, suture la vessie, laisse un drain en place.
8 juillet — Le soir de l’opération, lc malade a eu une tempéra-ture de 4o°.
Le lendemain, on défait la suture vésicale, et on coud la vessie à la peau.
20 juillet. — Le malade fait des abcès sous-cutanés au niveau des paupières.
27 juillet. — Le malade meurt.
A i’autopsie, on ne trouve rien dans le péritoine. ”

“ II y a deux mois, les hématuries réapparurcnt, pour se répéler à chaqnc miction ; depuis ce moment, pas une seule fois le malade n’a vu ses urincs non sanglantes.
Ges hémaluries continuelles conslituent presque toule l’hisloire du malade. 11 ne ressent aucune douleur, ni vésicale, ni lombaire. Jamais il n’a remarqué dans ses urines ni sable, ni calcul ; l’hémor-ragie n’était pas influencée par la marche et la fatigue. Le sang apparaissait dès le début de la miction ct teinlait uniformément l’urine. ”

“ Pour compléter Pexamen du malade, on aura recours aux sensations fournies par rexplorateur métallique de Guyon, et, enfin ct surtout, loutes les fois que ce sera pos-sible, on examinera directemcnt la muqueuse A'ésicale au moyen dc la cystoscopie.
Que voyons-nous de tout cela dans nos observations ?
Chcz le malade de l'obs. I, la question de la rechercbe du diagnostic ne s’est pas posée. Ce malade est arrivé à riiôpital avec une rétention d’urine qui datait de 48 beu-res ; deux catbétérismes ont été pratiqués; ils n’ont ra-mené que quelques gouttes de sang. ”

“ A part le malade de notre observation II, qui n avait que 48 ans, râge des malades quc nous avons obsérvés oscille entre 69 et 72 ans. C’cst bien en effet à ccttc épo-que de la vic queles tumeurs de la vessie sont le plusj’ré-quentes, surtoulles tumeurs épitbéliales. D’après Albârran le maximum de frequencc en ce qui concerne ces tumeurs est atteint de 5o à 60 ans ; à partir de 60 ans, le nombre des malades diminue, mais décroît très lentement entre 60 et 70 ans, tandis qu’à partir dc 70 ans les tumeurs sont presque aussi rares que clïez les enfants. ”

“ Ghez le malade de notre observation II, rexplorateur de Guyon a permis de reconnaître que la distension de la vessic élait douloureuse et diiïicile, et de sentir sur le dôme vésical la tumeur sous la formc d’une surlace un pcu rugucuse et mamelonnée.
L'cxploration praliquée au moyen du cathéter de Gu-yon clicz un autre de nos malades (Obs. III) , n’a rien décelé, mais la cystoscopie avait permis à M. Rafin de reconnaitrc cbez ce maladc, quelqucs mois auparavant, la présence d’une tumeur pcdiculéc siégeant au nivcau du col de la vessic. ”

“ L’on se propose d enlever la tumeur vesicale et l’arbre urinaire. Etant données les adherences de la lumeur à la paroi abdominale antérieure ulcérée, on circonscrit loute la région envahie par une incision ovalaire sétendant xerlicalement de l’ombilic au pubis el passant trans-versalement cn dehors des droits.
A 1 incision, la peau et le lissu cellulaire sous-culané apparaissent durs, épaissis et lardacés. Les muscles droits sont envahis par le processus néoplasique. ”

“ J..., 72 ans, comptable, entre à ITIôtel-Dieu, service de M. le Professeur Poncet, au mois d’avril 1908, pour des hématuries re-belles et continues, ayant débulé trois mois auparavant.
L’exploration montre que la vessie, distenduepar du sang, forme un gros globe sus-pubien. Le cathétérisme ramcne une grande quantité d’urine teintée de sang noirâtre ; les dernières goutles sont constituées par du sang pur. ”

“ Après l’émission dc l’urine proprcmcnt dile, apparaîssent à la sonde quelques gouttes beaucoup plus foncées que lc liquide précédcmment recueilli, et qui scmblcnt bicn ètre du sang pur.
Àu cours du cathelérisme praliquc avec une sonde dc Nélaton de moyen calibre, on nole la scnsation d’un obstaclc sicgeant dans la région proslatique dc l’urèthre. Le toucher reclal, combiné à la pal-palion abdominalc, vient confîrmer cc renseignement. La prostate parait volumineuse, surtout du côté droit. ”

“ Les douleurs existent pen-dant toute la durée de la miction, elles siègent dans le canal et, par-ticulièrement, à l’extrémité de la verge.
II y a deux mois, nouveUc apparilion des goutles dc sang termina-les. Puis, l’urinc se met à sc colorcr cn tolalilé, prenant unc tcinte rouge foncé, tout à fait caractéristique de la présence du sang. A partir de ce moment, les hématuries se montrent de façon inlermit-tente avec des intervalles de quelques jours ; le malade suit un trailc-tement médical qui reste sans efï'et. ”

“ Les jours suivants, on peul remarquer que la cavité vésicale s’a-grandissait ; mais pourtant la miclion ne s’est jamais etîectuée par le canal uréthral qu’accidenlellement. On n’a jamais rien fait pour refermer l’orifice sus-pubien, car dans ces cas, comme le dit M. le Professeur Poncet, si Purine nc prcnd pas le chemin par elle-mèmé, c’estqu’il y a quelques troubles d’excrclion ncccssitant le méat hypo gastriquc.
Le malade sort le 29 novembre 1908, avec un appareil à méat hy-pogash’ique. ”

“ Tumeur de la vessie. — Cysloslomie.
Guérison opératoire.
II s’agit d’un homme de 70 ans, entré dans le service de M. Pon-cel au mois de septembrc 1908. Depuis une dizaine d’années, il a des troubles proslaliques plus ou moins accusés : polyurie et pollakiurie nocturne, difflcuilés de la miclion à certains jours. Mais jamais il n’a eu de rétention aiguë.
II y a un an, sont apparues des hématuries capricieuses, irrégu-lières, non intluencées par le repos ni par le mouvement. Les pertcs desang étaienl très abondanles ; le malade s’esl anémié très rapide-menl et a maigri beaucoup. ”

“ La vessie sera largement drainée. Une amélioration notable suivra parfois ce traitement, les troubles fonclionnels, les douleurs, les hématuries dis-paraîtront, du moins pour un temps, ctquelquefois mème le chirurgien aura d heureuses surprises ; spontanément I incision hypogaslrique se fermera et le malade béné-ficiera d une longue survie. ”

“ A l’exploralion, on ne perçoit pas de calcul.
Diagnostic : papillome dégénéré.
29 juin 1909. — M. Palel fait une çysloslomie sus-pubienne : on se trouvc en présencc d’une lumeur bourgeonnante et pédiculée, du volume d’une noix. insérée sùr le bas-fond vésical, au nix7eaudu ti igone. La tumeur est excisée, le pédicule cautérisé au thermo. ”

“ Malgré le lavage fait avant Popération, il y a encore du pus dans la vessie, pus épais, concret, qui avait eu les plus grandes diflîcultés à sortir par la sonde.
Hémorragie vésicale. Le col de la vessie présente un aspect fon-gueux et bourgeonnant, II s’agit bien d un cancer du bas-fond.
Le soir, pansement souillé de sang.
— 37 —
25 avril. — On ne constate plus de suintement sanguin.
29 avril. — l’ius dc douleurs ; excellent élat local et général.
L’arnélioration s’aflinne chaque jour. Lc 8 juin, le tnalade quitte rhôpital, avcc rappareU Souel fonctionnant bicn Les urines sont claires. ”

“ Cctncer de la vessie. — Cystostomie. — Disparitioii des hématuries.
C... (Luc) , 70 ans, est envoyé par le Dr Giraud, de Vinay (Isère) , pour une cystite el des hémorragies vésicales, symptomatiques d’un néoplasme.
Cachexie. Grosse prostate, cathétérisme assez iacile ; mais cystite intense etpurulenle, non amelioree par les la\ages.
Urines infectes, remplies de pus et de sang. Cet élat persiste pen-dant quatre jours, malgré des lavages réitérés.
Pas de température. Mauvais état génoral. Le malade est atteint de lésions rénales. ”

“ L’atmosphère cellulo graisseuse qui enlourc les reins tant à gauche qu à droilc, epaissie, enflammee, lemoigne du proeessus de périné-phrile inlcnsequi s’élait developpe egalemertt de chaque côté et doit êlre attribuée à une infeclion ascendanle dcs voies urinaires supé-rieures. ”

“ Les résultats thérapeutiques de la cystectomie partielle, conclue M. le Docteur Rafm, sont légèrement supérieurs à ceux de rablation simple, mais la mortalité est plus grande (21 p. 100 au lieu de i4 et 17 p. 100) .
TROISIÈME PARTIE
OonclTaBions
Ayant eu l’occasion cTétudier dans le service de M. le Professeur Poncet quclques observations de tumeurs ma-ligncs de la vessie, nous avons spécialement nolé les quelques points suivants, confirmatifs des descriptions cliniques :
j. —Etiologiqaement.— Les tumeurs vésicales sevoient surtout chezPhommeet après 5o ans. ”