Benjamin Giraud

“ Mais il sera sage de faire, s'il est temps, la cure de démorphinisation difficile chez des femmes souvent plus souffrantes que d'habitude du fait de leur grossesse. On la fera au moins dans les derniers temps pour éviter que l'enfant ne soit brusquement troublé au moment de l'accouchement.
Il semble que la privation de morphine devrait rendre le travail plus rapide en favorisant l'excitabilité du muscle utérin. ”

“ On a plus souvent encore à faire appel aux propriétés analgésiques de la morphine au cours du travail lorsque les douleurs ont une intensité exagérée, soit du fait de certaines dispositions anatomiques, soit du fait de la susceptibilité particulière de la par-turiente. Ces douleurs exacerbantes sont le plus souvent localisées dans la région lombaire ou sacrée. C'est ce que les femmes appellent accoucher par les reins ; ces douleurs sont plus pénibles que les douleurs abdominales, elles agacent et fatiguent les malades sans faire avancer le travail. ”

“ L'activité sécrétoire du rein n'échappe pas à cette loi, ce qui n'est pas favorable à une élimination rapide de l'alcaloïde.
D'après Reynold Wilson l'élimination par diapho-rèse compenserait cette insuffisance de la voie rénale. Mais Wood considère le rein comme le principal organe d'élimination de la morphine, aussi il la proscrit dans tous les cas de néphrites aiguës ou chroniques.
Ces notions ont leur importance pour le traitement de l'éclampsie par la morphine ; on sait, en effet, depuis les recherches du Prof. Bar, que les lésions rénales sont constantes dans cette affection. ”

“ Ces mêmes phénomènes de contracture se rencontrent au moment de la délivrance, l'utérus se contractant sur l'arrière-faix. Cet accident se produit surtout à la suite de l'emploi d'ergot de seigle, quand on ne s'est pas conformé au précepte de Pajot : « Ne jamais donner d'ergot tant qu'il reste quelque chose dans l'utérus».
M. Commandeur conseille d'essayer dans ce cas la morphine en injections sous-cutanées ou un lavement avec chloral et laudanum. Dans les cas heureux, on réussit; dans les cas graves, elle a toujours l'avantage de commencer l'anesthésie si on doit en venir à une intervention. ”

“ Si un médecin, écrivait le Prof. Simpson, se croit obligé de soulager ses malades quand il le peut d'un point de côté, d'un lumbago, d'une rage de dents ou de toute autre forme de douleurs, il est aussi de son devoir de soulager quand il le peut une femine en travail de souffrances plus cruelles que celles pour lesquelles on a toujours recours à la médecine. A un point de vue moral, ajoute-t-il, le refus de soulager une femme en couches me semble être une pénible et terrible responsabilité pour un homme qui exerce une profession aussi sacrée que celle de la médecine. ”

“ On sera plus en sécurité pour donner de la morphine chez les malades dont l'élimination urinaire paraîtra relativement conservée : quantité d'urine peu diminuée, albuminurie discrète, et élimination des chlorures suffisante.
Dans l'éclampsie post partum, on sera aussi plus à l'abri de complications du côté du fœtus et on n'aura pas à craindre d'entraver le travail. Il est certain, d'autre part, que l'involution de l'utérus n'est en rien troublée par le médicament. ”

“ Le Prof. Fabre conseille l'emploi de 1 centigramme toutes les trois heures ; on la renouvelle deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. On surveillera les pupilles, les vomissements avec myosis sont les premiers signes qui indiquent de cesser l'emploi de la morphine.
Ce n'est pas seulement contre la menace d'avortement qu'on peut la donner; alors même que l'expulsion de l'œuf est inévitable, il y a des cas où le travail abortif est accompagné de douleurs extrêmement pénibles qui réclament son emploi. ”

“ Il semble aussi que la scopo-morphine donne plutôt un oubli du souvenir qu'une véritable sédation de la douleur : la femme accouche comme dans un délire.
L'action sur l'utérus paraît être plutôt défavorable et aboutit trop souvent à affaiblîr les contractions abdominales ; de ce fait, elle prolonge la période d'expulsion et prédispose ainsi à l'inertie utérine et aux hémorrhagies de la délivrance.
Les résultats sont peu rassurants pour l'enfant, un grand nombre naissent en oligopnée; l'asphyxie est fréquente et la mortalité élevée. ”

“ Le Prof. Rouvier constate que le nombre de ses cas de délire post éclamptique s'est considérablement réduit depuis qu'il a adopté le traitement par la morphine à doses fortes et ses adjuvants. Il conseille d'employer de nouvelles doses de morphine contre les manifestations délirantes. Après une injection, la malade redevient calme et s'endort; au réveil, la lucidité lui revient et on peut continuer tous les soins hygiéniques et administrer les médicaments qui sont
nécessaires. ”

“ Les foetus sont aussi fâcheusement influencés par ces fortes doses ; on signale qu'ils naissent souvent en état d'apnée ou de mort apparente, et la mortalité est assez élevée dans plusieurs statistiques.
Le Prof. Rouvier se fait le défenseur de la méthode; il s'est assuré, d'après ses observations, que l'élimination urinaire n'a jamais été entravée par la morphine qui, au contraire, favoriserait la décharge en arrêtant les crises. ”

“ Il pense que le morphinisme détermine une véritable régression de la vie génitale de la femme. Nous citons une seule de ses observations, qui est assez démonstrative (observation I) .
Si la grossesse se produit, elle se développe souvent sans incident, malgré de fortes doses (observa-
tion III) , à cause de l'accoutumance. Mais ce qu'il y a de plus intéressant, ce sont les phénomènes qui surviennent lorsqu'on fait la démorphinisation. On observe alors l'inverse des effets produits par une injection de morphine au moment du travail. ”

“ Actuellement, en Allemagne, on tend à restreindre les doses de morphine dans l'éclampsie en l'associant à d'autres anesthésiques.
Hônig emploie l'anesthésie à l'éther ou au chloroforme suivie d'une injection de 4 centigrammes à la fois.
En France, la morphine est peu employée; cependant, depuis 1909, le Prof. Rouvier, d'Alger, dans une série de communications et dans deux thèses, vante ses effets et actuellement il l'emploie d'une façon systématique dans tous les cas d'éclampsie à la clinique d'Alger. ”

“ La morphine donne ici de bons résultats, elle favorise la rapidité du travail, car la femme dont la dilatation s'est faite sans souffrance pousse avec confiance.
Parfois un léger obstacle cervical crée des douleurs très vives qui amènent par réflexe un certain spasme qui accroît encore la durée de la dilatation. En calmant ces douleurs si vives, on voit la dilatation se
faire plus vite, et l'accouchement se terminer dans les meilleures conditions. ”

“ La malade quitte la clinique avec son enfant qu'elle allaite.
CONCLUSIONS
I. — Les effets physiologiques de la morphine sur l'utérus gravide et parturient sont, comme on le sait, la diminution et même l'arrêt des contractions, et aussi la suppression plus ou moins parfaite de .l'élément douleur.
II. — Les injections à fortes doses ne seraient pas sans inconvénients pour la mère, dans le cas de lésions rénales, et surtout pour l'enfant dont la morphine paralyse les centres respiratoires : les fœtus naissent souvent en état d'apnée. ”

“ A 20 heures, vomissements; les troubles de la vue persistent, la céphalée s'accentue bien que la malade n'ait pris que des aliments liquides dans la journée. La face s'œdématie et le 22 février, à 2 heures, une crise d'éclampsie se déclare, puis trois autres se succèdent. En tout quatre crises jusqu'à son entrée à l'hôpital.
A son arrivée, la femme est plongée dans le demi-coma. On applique immédiatement le traitement de M. le Prof. Rouvier : 1 centigramme de morphine à 7 h. 35. La
femme réagit à la piqûre. ”

“ A 20 ans, la malade a de fortes douleurs dans la tête ; un pharmacien, dit-elle, lui a fait une piqûre de morphine qui la soulagea beaucoup. Chaque fois qu'elle reprenait ses névralgies, elle se faisait des piqûres de morphine elle-même. Les premiers temps, un flacon de 15 centigrammes lui faisait 8 jours et, plus tard, elle arriva à prendre 10 centigrammes par jour. ”

“ III. — La morphine est un moyen d'agir vite sur une menace d'avortement ; elle est aussi très efficace pour arrêter un début de travail prématuré et permettre ainsi à la grossesse d'atteindre le terme.
IV. — A petites doses, elle est un eutocique, car elle calme les douleurs exagérées du travail, fait disparaître parfois la contracture utérine ou le spasme du col. C'est ainsi qu'elle peut favoriser l'évolution de l'accouchement.
V. --Pour l'anesthésie obstétricale, la morphine a été associée à d'autres anesthésiques dont elle ren-
force l'action. ”

“ A 5 heures, le travail ne progressant pas et les douleurs s'espaçant de plus en plus, on fait à la malade une injection intrafessière de 1/2 centicube de pituitrine. Les douleurs réapparaissent 5 minutes après l'injection. L'utérus se contracte bien, pendant 10 minutes les douleurs se succèdent à 1 minute d'intervalle, puis elles décroissent d'intensité. La tête ne progressant pas, on fait l'expression abdominale sous l'effet de laquelle le dégagement s'effectue normalement. ”

“ A 24 heures, injection de 1 demi-centigramme de morphine (7e cg.) .
20 février, 2 h. 10, injection de 1 demi-centigramme de morphine (8e cg.) .
A 5 h. 7, température 37"; pouls 108.
A 6 heures, la malade semble se réveiller. Cathétérisme donnant 1 litre d'urine.
A 6 h. 20, lavage intestinal et helmitol. Pendant le reste de la journée, on fait encore un lavage intestinal et l'on donne de l'helmitol. La malade est toujours à la diète hydrique.
21 février. La malade urine toute seule. Elle est toujours à la diète hydrique. Elle présente de l'agitation et divague. ”

“ A l'entrée (9 février) les pertes sont hydro-hématiques, il n'y a pas de contractions, mais l'utérus est assez tendu.
Les 9, 11 et 13 février on fait chaque jour une injection de morphine : les pertes diminuent. Les jours suivants on donne du chloral.
Le 24 février, début des douleurs qui deviennent rapidement très fortes; on fait une injection de morphine, mais le travail continue : l'accouchement se fait. L'enfant, de 1400 grammes, meurt dans la soirée. ”

“ La morphine qui agit surtout sur les nerfs sensitifs atténue et même réduit considérablement les douleurs, sans diminuer d'une façon proportionnelle les contractions du travail ; c'est ce qui a pu la faire employer comme anesthésique-analgésique au même titre que le chloroforme à la reine. Pour atteindre une sédation très notable des douleurs, il est nécessaire de donner des doses de 1 centigramme, renouvelées toutes les deux ou trois heures. ”

“ Employée seule et à fortes doses elle pourrait produire une analgésie complète, avec moins d'inconvénients qu'on ne croit. Des recherches sont en cours pour trouver une forme moins toxique de l'alcaloïde : la tocalgine en est un exemple.
VI. — Pour le traitement de l'éclampsie, en France, on a vécu sur des idées un peu préconçues sur la morphine. ”

“ Certaines malades ne cessent, au cours de leur agitation, de pousser des cris aigus et perçants. Les malades ont souvent des hallucinations : elles s'adressent à des personnes imaginaires, ou décrivent des visions terrifiantes. ”

“ Cathétérisme : urine jaune paille renfermant un disque épais d'albumine.
Le dosage au tube d'Esbach montre que la quantité atteint 12 grammes.
On lui donne un lavement purgatif.
19 heures. Lavage d'estomac, on introduit 4 grammes de chloral par la sonde.
Ils sont rejetés aussitôt.
L'interne fait alors 1 centigramme de morphine ; la malade devient calme.
Elle ne peut prendre du chloral, car elle le vomit aussitôt. 20 heures. Même état : la malade vomit tout.
21 heures. Forte crise qui dure deux minutes et demie, à ce moment on fait une piqûre de morphine : 1 centigramme. ”

“ Le chloral est continué ; on fait aussi des lavages intestinaux et du sérum glycosé en instillation rectale 600 gr.
17 heures. La malade a repris connaissance, mais elle ne se souvient plus de ce qui vient de se passer ; elle demande où elle est. Puis elle est prise de délire avec hallucinations: elle raconte qu'elle voit des animaux, etc.
Lans la soirée le délire s'accentue, les hallucinations continuent et la malade est très agitée et pousse des cris.
Injection de 1 centigramme de morphine, qui calme la malade.
21 mars. Le matin la malade est calme, répond bien aux questions. ”

“ Les 4 premiers centigrammes sont injectés en une heure : 2 centigrammes d'emblée, puis, au bout d'une demi-heure, 1 centigramme et un autre au bout de l'heure.
Si les crises cessent complètement, on injecte seulement un demi-centigramme, sinon on continue à injecter toutes les heures 1 centigramme jusqu'à la cessation des crises.
Les résultats obtenus par le Prof. Rouvier sont assez satisfaisants : depuis la fin de 1909 jusqu'en 1913, 20 observations d'éclampsies traitées par les injections de morphine ont été recueillies, sur lesquelles il y a eu 2 morts, donc 10 pour 100 de mortalité. ”

“ Dœderich dans huit cas de hautes doses de morphine injectées à la mère, vit sept fois les enfants naître vivants. Mais si l'intoxication du foetus va rarement jusqu'à la mort, ils naissent fréquemment en état d'apnée. ”

“ Pajot ne peut admettre que cette association de deux médicaments puisse atténuer la douleur sans modifier notablement les contractions régulières de l'utérus.
Cette méthode peut rendre des services, par exemple pour une intervention telle que la version où elle faciliterait les manœuvres dans le cas de contracture.
MORPHINE ET ETHER.
Cette association a aussi pour but de donner une narcose plus profonde, mais, de plus, M. le Prof. Fabre signale une autre indication dans l'anesthésie
des femmes cardiaques. ”

“ On fait le cathétérisme vésical qui donne un verre d'urine; on y décèle un disque d'albumine.
A 19 h. 15. Saignée de 500 gr. Ensuite lavage d'estomac et chloral.
Les crises se succèdent toujours tous les quarts d'heure. Injection de 2 centigr. de morphine.
Pas d'amélioration notable : on fait appeler M. Commandeur qui met le ballon de Champetier.
22 heures. Le total des crises depuis l'entrée est de 17. Elles paraissent s'espacer. On donne un lavage intestinal. A ce moment, l'examen montre le col dilaté à deux francs avec début des contractions. ”

“ Il se manifeste par de l'agitation souvent extrême, qui devient un obstacle aux soins hygiéniques et thérapeutiques, tels que lavages intestinaux, instillations de sérum. Les malades veulent se lever, se sauvent dans les salles. ”