Louis Genairon

“ « Connaissant déjà son malade, dit le docteur Veillard, pour l’avoir précédemment ausculté et percuté, le médecin établira ainsi, sans même obliger son client à se dévêtir, des indications rapides et précieuses sur la marche heureuse ou fatale, lente ou précipitée de l'affection pulmonaire. »
Il est certain que le râle buccal croît avec les lésions pulmonaires et diminue avec elles, que par conséquent
le médecin peut tirer quelques indications pronostiques de l’auscultation buccale. ”

“ IV. Le râle buccal s’entend, en général, aux deux temps de la respiration. Quand il est discret, il peut n’exister qu’à l’inspiration ; les cas où on l’entend à l’expiration seulement sont rares.
V. Nous ne croyons pas que l’auscultation buccale
puisse rendre de grands services pour le diagnostic de tuberculose au début, comme l’ont prétendu plusieurs auteurs ; mais il est certain que le râle buccal est un signe qui précède de beaucoup la période cavitaire. ”

“ Enfin, les râles trachéaux proprement dits des moribonds, d’un pronostic immédiatement fatal, sont trop connus de tout le monde pour qu’il y ait lieu d insister à leur sujet ; les bulles qui le constituent sont grosses et produites par le passage de l’air au travers des mucosités que le malade n’a plus la force d’expulser de sa trachée.
Le diagnostic différentiel du râle buccal est donc chose facile, la plupart des bruits qui pourraient le simuler présentent des caractères si tranchés, que l’oreille exercée ne s’y trompe pas. ”

“ Les premières fois qu’on entend le râle buccal, l’idée vient qu’il peut s’agir d’un bruit très vulgaire produit par la salive à la base de la langue, et l’on a immédiatement l’envie de vérifier la chose chez des sujets indemnes de toute affection respiratoire. Chez ceux-ci, en effet, il arrive qu’on entend un bruit produit par la salive et rappelant d’assez loin le râle à grosses bulles des cavitaires : la différenciation est facile, ce bruit produit par la salive disparaît après la déglutition, il est très inconstant et, souvent, un simple mouvement ”

“ Comme nous ne faisons le plus souvent l’auscultation buccale que comme complément de l’auscultation thoracique, nous avons l’habitude de laisser le malade dans cette dernière position, c’est-à-dire étendu, à demi-relevé par son oreiller. Nous faisons tousser une ou deux fois fortement le malade et expectorer s’il y a lieu, de manière à vider autant que possible sa trachée et ses bronches, il est bon également de lui faire avaler sa salive pour éviter les bruits produits dans le pharynx au moment du passage de l’air. ”

“ Après on recommande au malade de tenir la bouche entr’ou-verte : il est absolument inutile de la lui faire ouvrir très grande ; souvent même l’effort que fait le malade en voulant ouvrir la bouche facilite la production d’un bruit dont l’origine est dans le pharynx et qui gêne l’auscultation fine. Le mieux est donc de lui dire de tenir la bouche à demi-ouverte, sans effort. ”

“ Dans bien des cas le médecin habitué à rechercher le râle buccal peut le percevoir au cours de l’interrogatoire : pendant que le malade répond, on peut entendre éclater entre les mots quelques bouffées de râles fins qui peuvent mettre sur la piste d’une affection tuberculeuse. Notre maître, le docteur Gerest, nous disait que plusieurs fois à son cabinet il lui était arrivé de diagnostiquer ainsi des lésions que l’auscultation thoracique vérifiait dans la suite. ”

“ Telle est l’explication que donne le docteur Yeillard;
nous ne voulons retenir de ceci que le fait clinique, que nous avons observé souvent nous-même: lorsque le râle buccal n’est constitué que par de fines bulles, celles-ci sont toujours placées à la fin de l’inspiration. Pendant le rythme respiratoire on reconnaît dans l’inspiration un long temps où il semble que tout soit normal, puis brusquement, vers la fin, éclatent quelques bulles; l’expiration fait suite également normale pendant presque toute son étendue, et vers la fin seulement on entend quelques bulles expiratoires. ”

“ Dans quelques cas, où le malade semblait dans d’excellentes conditions pour avoir du râle buccal, il nous a été impossible de l’entendre même après la toux : ces cas sont relativement rares et nous ne savons comment les expliquer. Il existe évidemment des causes de transmission de ces bruits qui nous échappent et qui doivent varier d’un malade à l’autre. Aussi malgré ces exceptions on peut dire que la grande majorité des tuberculeux présentent du râle buccal à la période de ramollissement et des cavernes. ”

“ L’auteur, ignorant complètement les travaux italiens, étudie la question avec beaucoup plus de détails que Cybulski: il constate en outre que l’auscultation de la bouche peut non seulement faire faire le diagnostic des cavernes, mais peut rendre de très grands services dès le début de la tuberculose. Il donne le nom de « crépitation laryngée » à ce nouveau symptôme, parce que son maximum d’intensité est dans le larynx, celui-ci ayant pour effet d’amplifier les bruits pulmonaires. ”

“ On conçoit, en effet, parfaitement qu’une lésion centrale voisine d’une grosse bronche et éloignée des régions périphériques se fasse entendre plus commodément à l’auscultation buccale ; de même que des râles ronflants et sibilants puissent couvrir de petits râles sous-crépitants à l’auscultation thoracique, alors qu’à rauscultation buccale la crépitation se fait mieux entendre que les sibilances. ”

“ Enfin, dans certains cas, le malade lui-même peut l’observer: « Le malade, écrit le docteur Veillant, fera son auto-auscultation dans le plus grand silence, le soir au lit de préférence, le cou dégagé de façon à ce que par suite du frottement de la peau contre le col de la chemise aucun bruit extérieur ne soit surajouté. Tenant de plus sa main en forme de conque devant sa bouche, le malade exécutera quelques mouvements respiratoires profonds et lents. Il entendra bien facilement les multiples bruits petits et gros produits dans les extrémités les plus fines de son arbre bronchique. » ”

“ Il ressort de nos observations que les bruits sont presque toujours plus fréquents à l’inspiration qu’à l’expiration; en tout cas, toutes les fois que nous avons eu des râles à l’expiration, nous en avons également à l’inspiration ; la réciproque est loin d’être vraie, le râle inspiratoire existant souvent seul ”

“ L’altération du tissu pulmonaire peut être alors si minime qu’elle ne se traduit pas par un bruit patbgono-monique reconnaissable par les procédés habituels d’auscultation, ou bien elle peut siéger trop profondément pour qu’il soit possible de la percevoir avec netteté. ”

“ Il est également indispensable de faire faire au malade de grandes inspirations, en lui recommandant de ne pas faire de bruit avec son larynx ; d’ailleurs le bruit produit par le passage de l’air dans le pharynx et la bouche ne gène en rien l’auscidtation, c’est un bruit continu au travers duquel on perçoit très bien les râles qui sont d’un timbre tout différent. ”

“ C’est dans ces cas que l’auscultation buccale rendrait des services considérables. Chez un emphysémateux, par exemple, où l'on soupçonne de la tuberculose, les signes de bronchite vulgaire encombrent toute la
cavité thoracique et il est quelquefois difficile au milieu de tous ces bruits de découvrir le petit foyer fixe de râles sous-crépitants, qui éclairerait le diagnostic. ”

“ Dans les cas de tuberculose avancée, le râle buccal est un signe permanent, nous voulons dire par là que lorsqu’on l’a constaté chez un malade, on le retrouve presque toujours dans la suite : dans les cas où il semble avoir disparu, il suffit le plus souvent de faire tousser le malade pour le voir réapparaître. Il n'en n’est pas de même au début de la tuberculose, et il nous est arrivé souvent de trouver quelques bulles un jour qui avaient disparu le lendemain ”

“ Entre ces deux extrêmes, on trouve tous les intermédiaires correspondant à des lésions plus ou moins avancées. On conçoit également que la distance à laquelle ces râles sont perçus dépende de leur intensité et de leur timbre : le râle buccal à fines bulles de la période de début de ramollissement demande une auscultation bien plus attentive, et nécessite un plus grand rapprochement de l’oreille. Les râles buccaux de certains cavitaires s’entendent quelquefois à plus d’un mètre de distance. ”

“ Dans les cas de tuberculose incipiens, les râles fins se produisent seulement à la fin de l’inspiration, et quand ils existent à l’expiration, c’est également à la fin de l’expiration qu’on les entend. ”

“ D’autre part, comme ledit le docteur Remouchamps, tant que le râle persiste, le malade ne doit pas être considéré comme guéri. Nous avons présent à l’esprit un malade du service du docteur Gerest, présentant des signes cavitaires peu accentués mais nets, qui à la suite du traitement acquit une augmentation de poids considérable. Ce malade, malgré sa guérison apparente, avait toujours du râle buccal, et l’auscultation ordinaire révélait en effet la présence de petites cavernes au sommet. Dans ce. cas, l’auscultation buccale suffisait pour affirmer que le malade n’était pas complètement guéri. ”

“ D’ailleurs, l’auscultation buccale des enfants est assez difficile avant l’âge de quatre a cinq ans, la respiration est courte, surtout dans les cas de dyspnée, et il est difficile de relever au milieu des cris du petit malade ou des sifflements de bronchite l’existence de râles aussi fins. ”

“ XXVII) montrent que souvent les craquements sont perçus avant que l’auscultation buccale n’ait encore rien révélé. Nous ne considérons donc pas le râle buccal comme signe de début de la tuberculose il survient en général au moment où le diagnostic doit être déjà fait, par les modifications de la respiration et tous les autres signes généraux de l’affection ; bien plus il fait toujours son apparition (au moins d’après nos observations) après les craquements. ”

“ Comme ces deux auteurs, il n’avait aucune connaissance des travaux de l’école de Modène. Avec beaucoup de détails, le docteur Veillard étudie les râles émis aux diverses périodes de la tuberculose, il signale surtout des sibilances expiratoires du début, que révèle l’auscultâtion buccale et décrit des bruits différents: râles humides fins, puis gros râles humides et râles
cavitaires émis, correspondant aux râles sous-crépitants et des cavernes. ”

“ Tuberculose pulmonaire avec râle buccal aux deux temps.
L. ., Marie, 42 ans, ménagère, entre le 18 mai 1905, pavillon 6 CD.
Antécédents. — On relève une soeur morte phtisique. Personnellement, a toujours souffert de l’estomac depuis l’âge de 7 ans (signes de dilatation) .
Tousse depuis trois ans, a eu à cette époque des hémoptysies.
Depuis, amaigrissement, sueurs nocturnes, perte de l’appétit.
Auscultation du poumon. — En arrière :
Aux deux sommets, râles humides nombreux à grosses bulles avec couronne de râles plus fins tout autour. ”

“ « Contribution à l’étude du diagnostic des cavernes pulmonaires. » Le docteur Remouchamps ajoutait à ces renseignements une monographie italienne : SulV ascoltazione délia bocca, du docteur Arthuro Campani, assistant du professeur ErcoleGalvagni, de Modène, monographie dans laquelle nous pûmes constater que l’auscultation buccale était connue en Italie depuis 1875, et qu’à l’école de Modène elle était employée de façon courante. ”

“ Les râles sont le plus souvent sonores, métalliques, gargouillants et parfois tiennent le milieu entre les râles sonores et les râles humides, leur timbre indiquant qu’ils ont leur origine dans des tubes lins. ”

“ Au cours de cet exposé historique, enverra que les auteurs italiens emploient l’auscultation buccale pour écouter le bruit produit par la percussion du thorax.
D’autre part, le professeur Galvagni décrit un signe qu’il appelle : « Expiration entrecoupée systolique à l’auscultation buccale. » On a également montré récemment que les souffles des anévrismes de la crosse de
[texte manquant]
l’aorte peuvent être transmis par la trachée et entendus au niveau de F orifice buccal. ”

“ La méthode que nous employons, écrit le docteur Veillard, est des plus simples : prier le malade de faire, à intervalles réguliers et pas trop rapprochés, de grandes et profondes inspirations et expirations, tout en tenant sa bouche à demi-ouverte et même grande ouverte. Pendant ce travail respiratoire, approchant votre oreille du visage du malade, vous percevez les bruits émis. Inutile de se rapprocher trop. Rester ainsi un peu de côté, afin d’éviter la sensation désagréable du souffle chaud, parfois mal odorant, vous atteignant en plein ”

“ C’est d’ailleurs ce qu’affirmait Galvagni en 1875 : le râle buccal doit être considéré comme presque caractéristique de la tuberculose, quoique on le rencontre d’ailleurs assez rarement dans la pneumonie et la bron-. chite capillaire. Nous avons eu l’occasion d'abserver de nombreux cas de broncho-pneumonie dans le service d enfants de notre maître, M. le docteur Montagnon : dans ces cas, 1 auscultation buccale révèle des sifflements de bronchite, mais jamais nous n’avons trouvé le bruit de crépitation fine observé chez notre pneumonique avec râle buccal. ”

“ Dès maintenant, nous tenons à dire que le plus souvent il est inutile d’approcher son oreille très près de la bouche du malade, souvent on entend les râles a une distance de 20 à 30 centimètres et meme 50 centimètres et 1 mètre quand on fait un grand silence autour du lit et que les râles sont très abondants. D’autre part, 1 oreille n a pas besoin d’être placée directement en face de la bouche, de façon a recevoir en plein l’air expiré ”