Louis Guyonnet

“ Dans la respiralion normale,la diminution de l’amplia-tion est à peu près conslante et l’ataxie peu marquée, mais ce sont les respiralions forcées qui permettcnt le mieux d’étudier l’incoordination. A certains moments, le malade lance son diapbragme comme il lance ses picds et scs varialions se traduisent d’une façon presque mathé-matique au spiromètre. ”

“ L'idée la plus saillante cst la suivante ; les tabétiques ont une mauvaise ventilation pulmonaire, deux faits le prou-vent : l’étude des mouvements de leur diaphragme et la spirométrie. Or il est d’ohservation courante que nomhre de tabétiques meurent tuberculeux. ”

“ La respiration est abdominale chez les enfants dc l’un et de l’autre sexe, costo-inférieure chez l’homme, coslo-supérieure ou pectorale chez la femme.
II est bien évident que cette distinction ne peut-être considérée comme absolue.
Le mauvais lonctionnement du diaphragme des labé-tiques fait qu’iis respirent plus que le sujet normal avec lcurs muscles respiratoires accessoires et qu’à beaucoup d’égards leur type est comparable au type féminin costo-supérieur ou pectoral. ”

“ La malade nie la syphilis ; pas dc fausse-couche, pas d’angine, pas d’éruption culanée, pas de chute de cheveux. S’enrhume facilement tous les hivers. L’affection actuellc a débulé par de la loux et de l’oppression. ”

“ La radioscopie nous permet encore de voir et la radio-grapbie dc fixer toute une série de modifications relatives à la forme du diaphragme.
Ghez le sujet normal, le diapbragme forme une voûte dont l’image n’est plus la même des deux côtés. A droite, oii le muscle coitTe le foie et fait pour ainsi dire corps
avec lui, 1 écrau nous monfcre une large région opaque dont la partie supéricure, convexe, est assez nettement accusée. ”

“ Nous ferons remarquer, tout d’abord, que la classitica-lion des muscles de la respiration en 3 groupcs nettement séparcs, et, qui d’après l’auteur, semblent avoir une part égale dans le phénomène de la ventilation pulmonairc, est très discutable. Nous savons, par exemple, quc lors de Linspiration, le diaphragme prend un point d’appui relativement fixe sur les viscères pour élever les côtes cn avant et en dehors ct que, par conséquent, lout commc lcs musclcs du ier groupe, il dilate la cagc thoracique dans ses diamètres antéro-posléricurs ct transversaux. ”

“ La radiographie instantanée nous a fourni des icsul-tats remarquables, puisqu’elle nous a permis de fixei un phénomène qui se passe dans le temps et d’cn avoir une image défmitive que nous pouvons étudier à tête reposée. Son seul inconvénient est de couter chci.
Les deux méthodes, radioscopie et radiographie, doi-vent donc marcher de pair, la dernière venant dans les cas intéressants compléler la première. ”

“ De plus, leur mauvaise ventilation ne permet qu’une hématose défectueusc. Nous savons en effet que rhéma-tose se fait d’aulant mieux que la quantité d’air introduile à chaque inspiration est plus forte, que par ëxemple une inspiration de o 1. 5oo fait passer dans lc système circulatoire plus d’oxygène que deux inspirations de o 1. ooo. La conséquence immédiate de eet état de choses sera la pauvreté d’oxygène du sang des tabétiques. ”

“ Depuis deux ans environ, douleurs dans les membres inférieurs.
II y a environ trois mois elle s’aperçut que ses « dessous dc picd » élaicnt lout drôles, « comme morts », il lui semblait avoir de la corne sous les pieds, puis elle éprouva de la lassilude dans les jam-bcs; depuis janvier 1909, elle avait une tclle dimculté à se mouvoir qu’elle prenait ses repas à l’atelier. Les douleurs dont la malade souffre depuis dcux ans, siôgent dans les jambes et dans la ceinture. Elles sont intermiltentes, surtout nocturnes. ”

“ En ce qui coneerne l'ataxie des diaphragmés, nous croyons qu’clle dépend de facteurs aussi complcxes que celle des autres muscles dc l'économie. 11 est indiscutable que si les troubles sensitifs ont dans sa production une part imporlante, l'hypotonie et accessoirement les trou-bles psychiques concourent pour une largë part à sa production. ”

“ En réalité, comme l’ont dit à la Société Médicale des Hôpilaux de Lyon, le n décembre, MM. CIu-zet et Cordier, ce sillon est dû à l’ataxie du diaphragme : les diverses partics du muscle ne se contractent pas, également et cn même temps.
Nous avons cn effet signalé sur plusieurs de nos sujets, et nous Lavons noté dans Ics observations correspondan-tes, quc parfois, il se formait à la surface du diaphragme des ondes qui allaient de la périphérie au centre. Ces ondcs ont une hauteur variable ct ne sc produisent pas toutes dans le meme plan. ”

“ Dès qu'ils sont renlrés dans la chambrc noire, des malades, qui dans la salle se tenaient dehout sans difficulté et qui ne présentaient qu'unc ataxie légère, voient ces troubles s'aggraver. Les uns ne peuvent se lenir dehout, leurs jamhes sc dérobent et ils s'effondreraient s’ils n’étaient soutenus. Lcs autres oscillent à droite, à gauche, enavant, cn arrièrc, imprimantà l'écran dcs mouvemcnls de va-et-vient cjui genent Pexamen et parfois même ce n’est qu’après de longs efforts et avec J'aide d'un assistant qu’ils arrivent à meltre leurs mains derrière la tete, lorsqu’on le leur ordonne. ”

“ La rééducation a donné en cffet pour l’ataxie des mem-brcs des rcsullats si remarquables qu’il serait intéressant d appliquer au diaphragme des tabétiques une méthode analogue. L instrument indispensable de cette rééduca-tion seraitle spiromôtre. On apprendrait au sujet à faire avec un rythme d environ 16 par minute des respirations dont Lair courant mesuré à chaque fois au spiromètre serait de o 1. 5oo. Une fois ce résultat obtcnu on essaye-rait, toujours sous le contrôle du spiromètre, d’augmen-ter leur capacité vitale. ”

“ EIIcs ont débuté du côté droit, mais paraissent être ressenties davan-tage à gauchc. Dans la ceinlure, c’cst aussi à gauche que la maladc se plaint d’un point fixe qui augmente et diminue à la base du thorax.
La mensuration de la cuisse, faite à 20 c/m au-dessus de la rotule donne D ~ 4i ; G = 4o. Mollet maximun, D = 29 1/2 ; G = 28.
La force musculairc paraît normalc.
Alaxic manifeste plus marquée à droile. La malade nc peut
maintenir, même un instant, lc talon droit sur lcgenou, ni sur le coup de pied opposé. ”

“ Toutes Ics autrcs fonctions qui nécessitent un bon fonc-lionnement du diaphragme sont troublées. II est un fait si-gnalé depuis longtemps par les cliniciens : c’cst que les tabétiques toussent mal. Peut-être cclte difTiculté du diaphragme à expulser lcs corps étrangers qui pourraicnt s’cngagcr dans les voics rcspiratoircs ct les exsudats qui peuvent s y former, n’cst-clle pas sans rapport avec la grandc fréquence chcz Ics ataxiques de la pncumonie de déglutition. ”

“ Débutdu tabes, il y a six ans, par des douleurs fulgurantes.
Début des troubles moteurs, il y a dcux ans environ, par dc l’in-coordinalion, dcs troubles de la marche et du Romberg dans l’ob-scurité.
Actuellement. Ataxie locomolrice en pleine évolution, incoordi-nation des membres supérieurs et inférieurs très marquée. Station debout impossible sans soutien. Westphall, Argyll-Robertspn et ani-socorie ; pas de troubles trophiques nets ; criscs gastriques esquissccs et douleurs tulgurantes. Au coeur, éclat anormal des bruits aorti-ques. Pas de signes de tuberculose pulmonaire, ni de pleurcsic. ”

“ Dc rexamen du malade, il résulte que le tabes paraît incontestablc. On note en effet des douleurs ayant très nettement revêtu le carac-tère fulgurant dans les membres inférieurs, particulièrement à gau-che, douleurs que parfois le malade calmait, par une constriclion forle à la racine de la cuisse. ”

“ Tuberculose pulmonaire évoluant lentcment,
Actuellement. — Ataxie très accusée à la marcbe et au lit, ataxie nullc dcs membres supérieurs. Argyll-Robertson et anisocorie, para-lysie partielle rccente dc la troisième paire. Pas dc réllexes. Ricn à l’aorle.
Auxpoumons. — Amplialion thoracique très modifiée par ies lé-sions acluelles, pas de ptose dcs organes abdominaux. Espace de Traubc conservé.
A LA RADIOSCOI'IE. — Les mouvcmenls du diaphragmc sont d’une irrégularité extrême, le muscle est affolé; il y a d’abord de la dis-cordance entre le diapbragme droit et le gauche ”

“ Elle dit àu reste que dansson appartement, ellc a toujours marché corrcclemcnt. Ce n’est que dans la rue que la nécessité d’un point d’appui se fait sentir. II semble donc s’agir d’un phénomène psy-chique.
Pourtant ébauche de Bomberg ; la station sur les deux jambes est possible même les yeux fermés, la station sur un seul pied est im-possible sans chute.
La force musculaire est parfaitement conservée au niveau de tous lcs segments de membre. ”

“ Pas d’incoordination.
Sensibiüté cutanée très atténuée à la piqùre, d’une façon généra-lisée. Mais il est facile de constater que l’anesthésie est beaucoup JDIUS accenluée dans la moitié droite du corps ; on peul au nivcau de la cuisse droite traverser dc part en part sans quc la tnalade s’endoute.
Cette hëmianesthésie ne semblepas ètre sensorielle,du moins pour l’ouïe.
Pupilles égales sans myosis réagissant très bien aux deux modes. ”

“ Le diapbragme nous apparaissait aux diverses pbases dc la respiration comme extrêmement plat. Nous l’avons observé notamment cbez Angèle Cb. (observation YIII) et chez S. Marie (observation IV) .
D’aulres fois, et nous avons pu le fixer sur une radio-grapbie on a la forme inversc.
A Linspiration, lcs moitiés droites el gauches viennent former à rintérieur de la cage tboracique, une coupole très acccntuéc qui en diminue d’autant la capâcité ct qui donne l'impression que,lors de l’inspiration, le diaphrag-mc est lui-meme aspiré. ”

“ Pas de douleurs, pas dc pertes blanches. Mariéc à 24 ans, une fille âgée de 34 ans, assez bonne santé, une morte à 17 jours de convulsions.
I as de fausse couche. A 82 ans, pendant deux ou trois mois
gorge, pas d’éruption, nic Félhylisme. Durant douze ans, elle alla bien. A 44 ans, brusquement, ses maux de tête réapparurent aussivio-lenls que la première fois avec prcdominance du côté droil. Elle rcssenlit dans Ics membres inférieurs dcs douleurs, qui lui donnaient une sensalion de lorsion ; les douleurs sc manifestaient quelquefois dans les bras ; elle eut des intervalles de bien-être. ”

“ Llle se plaint en outre de douleurs très vives en ceinlure survenant par accès.
Sysleme nerveux : La maladc raconte qu’clle ne marche pas seule depuis huit ans. Elle est extrêmement faible sur ses jambes et doit pour marcher être solidement soutenue. Elle a été lessiveuse et fait rcmonter l’origine de son affection à son mclier pénible qu’elle a fait plus de vingt ans.
Aucun réflcxe rotulien ni plantaire. Pas de signe de Marie, pas dc Babinsky, pas de trépidalion épileptoïde du picd ni de clonus de la rotule.
Les pupilles réagissent très faiblement à la lumière. ”

“ Elle le peut ayec le talon gauche. Des deux côtés les mouvemenls sont entrecoupés de saccades, secousses irré-gulicres ct ne sont exécutés qu’après tâlonnements. Brusquerie des mouvements. Démarche prudentc à pelils pas, ébauche de lalon-nement.
Romberg positif. La malade vacille un peu sur ses jambes. ”

“ Le 13 août 1910. — La malade revient parce que les doulcurs aug-mentcnt; on lui donne du nitrate d’argcnt.
Le21 janvier 1911. — La marche sans aide est impossible. La malade demande du Go6. Pupille droite un peu plus grande. Pu-pilles réagissant bien à l’accomodation et faiblement à la lumière. La gauche plus faiblement,
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE. — La portion gauche du diaphragme fonctionne d’une façon à peu près normale. A droitc, au moment de l’inspiration, il se formeun sillon assez marqué entre la portion centrale ct la portion périphérique. Un pcu d’asynergie. Pas d’ataxie. ”

“ Ces petits inconyc-
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nients, qui n’ont rien d’inattendu, puisqu’on sait depuis longtemps que robscurité augmentc les troubles de la slation debout et rincoordination, rendent parfois la radioscopie diffîcile. ”

“ A s°n entiee, cephalce tres marquee surtout dans la région occi-pilo-pariélal droite où elle a, dit-elle, la sensalion d’avoir un venti-laleur. Dans la région symétrique gauche, elle semble, dit-elle, entendre un cri de bête. ”

“ Le 28 octobre : Lcs pupilles sont cn myosis ct ne réagissent pas à la lumièrc, peu à l’accomodalion. La malade mise dcbout marche à iietits pas, cn talonnant. Romberg, Weslphall, très nels.
EXAMEN RADIOSCOPIQÜE. (M. le Professeur Cluzel) :
Un peu d’arythmie.
Sillon pcu marqué à l’inspiration profondc.
Exagération de la convexité du diaphragme.
Spiromélrie. — Air courant : La quantité d’air expiré varie de o 1. 200 à o 1. 5oo d’une façon très irrégulière.
La capacité vilale oscillc entre 1 I. 5oo à 2 1. 5oo.
OBSEHVATION VI
(Dae à l’obligeance dc M. lc Professcur Lannois) . ”

“ Lt toutdabord a quoi peuvent ctre dûs les accidcnts dc la courbe : cxageralion ds la convcxitc du diapbragme, ou au contraire apparilion du plateau, cffacement du sinus costo-diapbragmatiquc, ou au contraire formation d un sillon lors de Linspiration. ”