Léon Dauvergne

“ Quel que soit l’âge où la tuberculose évolue chez l’enfant, on peut dire que l’apyrexie est l’apanage presque exclusif des formes chroniques, les formes aiguës s’accompagnant toujours de température; néanmoins le tout jeune âge imprime à la maladie une allure clinique et anatomique bien spéciale qui nécessite cette division entre la première et la seconde enfance. ”

“ Dans toutes nos autres observations, on retrouve des foyers caséeux un peu partout, le poumon, le foie, la rate, les ganglions lymphatiques, en pleine substance cérébrale même, et on est frappé de la diffusion extrême des lésions à cet âge. Mais il existe un caractère fondamental qui est bien le propre de la première enfance : tous ces foyers tuberculeux pris isolément ont les caractères d’une tuberculose localisée à évolution lente. On observe le fait singulier d’une tuberculose qui se généralise sans perdre ses caractères primitifs de tuberculose locale ”

“ Strauss et Gamaléia, au contraire, admettaient déjà « que l’absence de caséification dans les lésions déterminées par le bacille mort, est loin d’être la règle et que le pouvoir de déterminer des lésions tuberculeuses n’est pas lié de toute nécessité à la vie et à la végétabilité du bacille de Koch. Cette propreté subsiste pour ce même bacille introduit à l’état de cadavre dans l’intimité des tissus. Elle doit donc dériver de quelques substances spéciales contenues dans ces corps bacillaires. » ”

“ L’enfant, par sa sensibilité toute spéciale à l’égard des infections et des intoxications, donne souvent la mesure exacte des formes diverses que peut revêtir une maladie infectieuse, c’est ainsi qu’en matière de tuberculose, nous retrouvons chez lui le contraste saisissant d’une même affection dûe au même agent microbien et pouvant évoluer avec ou sans température. ”

“ La cause de ce phénomène s’explique très bien, car le bacille mort peut être pénétré plus facilement par les humeurs de l’organisme, il ne présente plus aucune résistance et, par suite, cède plus rapidement les toxines qu’il contient. La vieille tuberculine de Koch, de même que celle du professeur Maragliano, possède le pouvoir pyrogène des protéines tuberculeuses ; mais à côté, une deuxième substance peut influencer la température dans un sens contraire, c’est-à-dire produire de l’hypothermie, elle est représentée par les toxines tuberculeuses ou toxalbumines. ”

“ Il paraît donc vraisemblable d’admettre que le bacille de Koch,par lui-même ou par ses poisons, doive jouer un rôle et que l’apyrexie qui s’observe dans la tuberculose de l’enfant, qui s’observe également dans celle de l’adulte est inhérente à certaines propriétés encore mal connues du bacille, avec cette différence que le tout jeune âge offre un terrain bien spécial. ”

“ Les formes pulmonaires apyrétiques sont également l’apanage de la seconde enfance et des grands enfants, chez lesquels la tuberculose reste localisée aux poumons. Il est fréquent, en effet, devoir des enfants avec des lésions avancées à l’auscultation, avec un état général peu satisfaisant, avoir de longues périodes d’apyrexie; ils se rapprochent tout à fait de ces adultes, quelquefois cavitaires, qui circulent, peuvent travailler, ayant pendant des semaines des températures normales. ”

“ Cette tendance de la tuberculose à se généraliser chez le nourrisson est encore mise en évidence par
ce fait clinique déjà mentionné ; la présence de tubercules cutanés quelquefois en assez grand nombre à contenu caséeux, et qui offrent les mêmes caractères que les tubercules isolés des organes profonds. Ces tubercules persistent, longtemps stationnaires, et attestent précisément malgré leur généralisation le peu de virulence de la maladie causale.
Dans la seconde enfance, la même forme anatomique ne se propage pas sous le même aspect. ”

“ La tuberculose infectieuse amène la généralisation, la tuberculose toxique reste localisée aux organes qui ont été infectés directement, elle est par conséquent une tuberculose toxique locale, et bien de la tuberculose, puisque les animaux inoculés avec des bacilles morts ou vivants réagissent aussi bien l’un que l’autre par de l’hyper-thermie à la tuberculine. ”

“ Pareil fait clinique peut s’observer chez l’adulte, et les longues périodes d’apyrexie chez les sujets porteurs de grosses lésions tuberculeuses ne sont pas très rares, mais jamais on ne voit une évolution complètement apyrétique, comme on l’observe chez les jeunes enfants.
Depuis que les auteurs se sont occupés plus spécialement de tuberculose infantile, depuis Landouzy, Queyrat, Aviragnet et surtout Marfan, qui eut le mérite d’individualiser en quelque sorte la tuberculose chronique diffuse du nourrisson, les observations de tuberculoses apyrétiques sont assez fréquentes. ”

“ Admettre, en effet, que le jeune âge se prête difficilement à l’élévation de température serait contraire aux données de tous les jours, puisque la fièvre se montre chez le nourrisson à l’occasion de la broncho-pneumonie, des diarrhées infectieuses et autres intoxications plus légères, puisque, enfin, à côté de ces formes de tuberculoses apyrétiques, nous trouvons très fréquemment des formes fébriles, formes granuliques, formes broncho-pneumoniques et autres. ”

“ Ce qui est la règle chez l’adulte est l’exception chez lui. Notre observation II en est un exemple cependant, la tuberculose paraissait avoir frappé exclusivement le poumon droit, on ne retrouvait pas de lésions ailleurs. Dans ce cas, vu l’extrême prédo-minence des lésions au poumon droit, on était autorisé à dire : tuberculose pulmonaire droite. Nous ferons remarquer que chez ce malade, la coqueluche avec bronchite contractée auparavant avait laissé des foyers chroniques servant de lieux d’appel pour le bacille de Koch. ”

“ Nous ajouterons que le seul fait de voir le jeune âge capable de réaliser la généralisation d’une tuberculose qui garde les attributs d’une tuberculose locale, prouve amplement le rôle important qu’il doit jouer. ”

“ Les formes méningées sont rarement apyrétiques, l’action directe exercée par les méninges sur les centres nerveux sous-jacents en est peut-être une cause. La méningite tuberculeuse apyrétique ne s’observe que chez les tout jeunes enfants. Cadet de Gassicourt (1) cite deux exemples d’apyrexie continue au cours de la méningite. Bos-selut (2) , dans sa thèse, cite également une observation de méningite apyrétique chez un enfant de deux mois, où pendant les quatre jours qu’a duré l’évolution, la température a été normale. ”

“ V. D’après nos expériences les cultures virulentes
de bacille de Koch provoquent de la température chez le lapin, un degré environ, qui apparaît dix ou douze jours après l’inoculation de 0,10 cc. dans la trachée.
VL La même dose de tuberculine de Koch dans la trachée, chez le lapin sain, ne provoque ni fièvre, ni hypothermie ; mais de très fortes doses (un gramme) , ont une action analogue à la toxine tétanique ou diphtérique et provoquent une hypothermie de 1 degré 1/2 pendant vingt-quatre heures, malgré une température extérieure de 28° ; hypothermie qui ne produit pas la mort de l’animal. ”

“ Meunier, dans sa thèse sur les hémoptysies de l’enfance, en cite quelques observations.
Le diagnostic de ces formes apyrétiques est souvent difficile; il se fait bien plus par l’aspect extérieur de l’enfant que par les autres signes, c’est là un point sur lequel nous tenons à insister. Pâleur, anéantissement, défaut de tonicité des muscles et apyrexie malgré une alimentation et une assimilation relativement bonnes, constituent un cadre symptomatique bien particulier aux formes apyrétiques du nourrisson ”

“ L’hypertrophie du foie et de la rate s’observe assez souvent ; le volume du ventre tranche nettement alors sur le reste du corps, ordinairement très amaigri. La micro-polyadénopathie, signalée par Leroux, peut s’observer dans les formes apyrétiques du-nourrisson, mais elle n’a de valeur que lorsqu’elle coexiste avec d’autres signes. On sait depuis longtemps que les adénopathies sont fréquentes chez l’enfant en dehors de la tuberculose; les états cachectiques, la syphilis héréditaire donnent des manifestations analogues, Marfan a signalé sa fréquence après la rougeole ”

“ Malgré la nature évidemment tuberculeuse de l’affection, il s’agissait là d’une forme peu virulente ; la température, prise plusieurs fois, ne permit de déceler, même dans la dérnière semaine, aucune élévation thermique.
EN RÉSUMÉ : Il s’agit, dans ce cas, d’une tuberculose ganglionnaire généralisée s’accompagnant d’apyrexie et d’un état général relativement satisfaisant. L’épreuve de la tuberculine a été faite et a été positive. Pendant trois
jours, après l’injection de tuberculine, la température s’est maintenue entre 38° et 30°. ”

“ L’évolution de ces formes apyrétiques,bien qu’ayant les caractères des tuberculoses chroniques au point de vue symptomatique, se fait assez vite; c’est là un fait qui n’étonne plus, lorsqu’on assiste aux autopsies de ces petits malades, et que l’on voit l’intensité et la généralisation des lésions. Parmi les modes de terminaison, la méningite est fréquente, elle dure peu et élève peu la température comme nous l’avons vu; en dehors de la méningite, nous devons signaler les convulsions, les hémoptysies comme dans notre observation I, c’est là un fait assez rare ”

“ L’apyrexie est aussi la règle dans les formes beaucoup plus rares de polyadénite tuberculeuse primitive, décrites par Pascal et Lesage, où h affection tuberculeuse paraît être la seule cause de la mort et où on assiste à une évolution anatomique un peu spéciale, qui ne ressemble pas à la caséification intense que l’on observe dans les autres formes de tuberculose secondaire avec lésions des viscères. ”

“ Micoli qui a expérimenté sur 120 cobayes avec des doses variables de culture virulente de bacille de Koch donne les résultats suivants :
1° Si l’infection est intense, injection hypodermique de 2 milligr. 1/2, une élévation de température commence la deuxième semaine qui tantôt augmente, tantôt diminue mais qui se maintient d’une façon continue jusqu’à la mort qui arrive entre le vingtième et le trentième jour. ”

“ L’expiration est accompagnée de la projection du ventre, l’inspiration de l’affaissement de l’abdomen. Le mouvement respiratoire ressemble à celui d’un piston qui s’élève et s’abaisse alternativement. ”

“ Si le terrain infantile est une condition toute spéciale qui nous explique très bien la facilité de la généralisation tuberculeuse, il ne suffit pas à nous expliquer pourquoi cette maladie peut évoluer chez lui sans -fièvre. ”

“ Les formes à évolution complètement apyrétiques sont très rares, et sont l’apanage des tout jeunes enfants, elles évoluent chez eux rapidement.
(1) CADET DE GASSICOURT. Cliniques infantiles, t. III.
(2) BOSSELUT. Thèse de Paris, 1888.
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Notre observation VI, en est un bel exemple, il s’agit d’une péritonite tuberculeuse fibro-caséeuse avec apyrexie complète et hypothermie finale ayant évolué en six semaines chez un enfant d’un an et demi. ”

“ Dans toutes les autopsies de tuberculoses apyrétiques que nous avons pu faire, nous avons retrouvé ce fait, nous? avons pu voir chez plusieurs nourrissons de petits tubercules gros comme une tête d’épingle de verre, présenter déjà un point central de caséification.
Ce caractère anatomique se retrouve dans les tuberculoses localisées de la seconde enfance ; c’est ainsi que l’apyrexie s’observe souvent chez des enfants porteurs de grosses lésions péritonéales fibro-caséeu-ses, avec des adénopathies multiples de même nature. ”

“ Sur l’initiative de M. le professeur Weill, nous eûmes la curiosité de savoir quelle action pouvait exercer ce poison caséifiant sur les centres thermiques de l’animal. M. Auclair, auquel nous nous sommes adressé directement, eut l’extrême obligeance de nous aider de ses conseils et de nous envoyer à plusieurs reprises de l’éthéro-bacilline. ”

“ Au poumon gauche. — Respiration et sonorité normales. Pas de dyspnée, toux modérée, pas d’hémoptysie.
Rien à l’abdomen, ni aux autres organes.
Urines : pas d’albuminurie.
4 octobre. La malade a présenté en général de l’apy-rexie, sauf au milieu de septembre, où elle a eu pendant quelques jours de grandes oscillations thermiques. L’état général est bon, elle mange et dort bien, tousse peu. Elle a des signes d’excavation au sommet gauche avec ramollissement de tout le poumon. Peu de choses à droite. ”

“ Il n’existe, au poumon droit, aucune caverne. Dans la trachée, on trouve également une petite quantité de sang et des caillots.
Les ganglions bronchiques et trachéo-bronchiques o\\m\Q
d’une amande et d’un petit pois, sont caséeux d'une façon uniforme.
Coeur. — Pas de tubercules de l’endocarde ni du myocarde, rien à l’aorte.
Foie. — On trouve un semis de granulations miliaires à la surface, et, dans la profondeur, des granulations un peu plus grosses déjà, à tendance caséeuse.
Reins. — Ne présentent pas de lésions visibles. Les ganglions mésentériques sont, en grande partie, caséeux. ”

“ Cette hyperthermie peut, cependant, commel’aprouvéM. le professeur Arloing, être précédée ou suivie d’une hypothermie légère. Cette même hypothermie, nous l’avons obtenue chez des animaux résistants, comme le lapin, et indemnes, après l’injection de fortes doses de tuberculine, comme on le verra dans le résumé de nos expériences. Il semble donc que la tuberculine se rapproche des autres toxines microbiennes et que à dose
relativement forte, elle ait la même action que les toxines tétaniques et diphtériques, celle d’abaisser la température centrale. ”

“ Antonine, 22 mois, rentre le 1er octobre 1903, à la crèche Saint-Ferdinand.
A marché à 18 mois. Diarrhée au mois de septembre 1902; depuis, l’enfant a toujours conservé un peu de diarrhée. On l’amène à l’hôpital pour des vomissements datant du 24 septembre 1903 ; toux légère depuis l’âge de 10 mois.
A Vexamen.— Enfant un peu pâle, les yeux cerclés de bleu avec les extrémités toujours un peu froides.
L’abdomen est plutôt rétracté, pas d’iruption. On ne sent ni le foie, ni la rate. L’enfant n’est pas oppressé ; ni type inverse, ni tirage. Tousse sans quintes. Rien au gosier. ”