Léopold Deleuil

“ La strumectomie primitive sera donc peu employée au profit de la strumectomie secondaire intra-fébrile. Si nous rejetons la strumectomie primitive, c’est parce que l’incision donne très souvent la guérison.
C’est ainsi qu'une simple incision tarit très facilement les thyroïdites suppurées amicrobiennes stériles, les suppurations des lobes latéraux haut situés et celles de l’isthme. Au contraire, les strumites retro-sternales sont plus rebelles à ce mode de traitement. Elles entraînent, d’autre part, plus facilement des complications broncho-pulmonaires. ”

“ M. Duguet fait la ponction évacuatrice simple avec un trocart et aspire le pus à l’aide d’un appareil de Potain (i) . Ce procédé qui semblerait employé à juste titre dans certains cas, présente l’avantage de ne pas laisser de cicatrice et d’être facile à employer, mais le kyste va se remplir de nouveau et cette réplétion amènera avec elle une série d’accidents, sans amener la guérison définitive.
Aussi, faut-il inciser franchement dans le point le plus déclive, quand le goitre n’est pas en arrière du sternum, et vider l'abcès par tous les moyens, malaxation et pression. ”

“ I. — Dans les affections aiguës de la glande thyroïde (thyroïdites et strumites suppurées) , on n’a guère employé jusqu a ce jour une ablation de l’organe.
L’anatomie pathologique des thyroïdites aiguës suppurées, réclame quelquefois une thérapeutique plus active que celle qui a été faite jusqu’ici.
II. — Le traitement de cette affection, tel qu’il est accepté actuellement, est peut-être insuffisant. Le traitement chirurgical est le seul efficace et consiste dans la ponction, l’incision, la thyroïdectomie partielle. (Opération de Kümmer) . ”

“ Ces phénomèmes, rapportés au long dans l’observation III de notre malade, se produisent toutes les fois qu’on pratique l’incision. Habituellement, une fois le pus évacué, la guérison est rapide ; elle est plus lente s’il y a élimination de fragments glandulaires mortifiés (Thyroïdites disséquantes) , et si on laisse l’ouverture se faire spontanément elle est plus lente encore et traîne pendant des semaines (cas de Franck, obs. de Viannay) .
Mais qu’arrive-t-il après les évacuations précoces ? Le kyste avec sa paroi intacte persiste et n’a pas de tendance à s’éliminer spontanément. ”

“ On aura donc fait une incision primitive au moment des accidents aigus et la suppuration continuant malgré les lavages de la plaie, entretenue qu’elle est par des brides de l’enveloppe du kyste, on sera autorisé à opérer. Le malade réclamera cette intervention, car souvent il se développe un goitre au point où a eu lieu l’inflammation et il verra ainsi la terminaison d’une infirmité gênante et dangereuse. ”

“ La glande n’est pas toujours envahie en entier dans la thyroïdite vraie et l’affection peut être limitée à un seul lobe. Mais là encore, quand les travées congestives sont envahies par le pus, le tissu thyroïdien est disséqué ”

“ Le cou est tuméfié, surtout du côté droit ; à cet endroit, la peau d’aspect normal, mobile, est légèrement infiltrée ; la pression avec le doigt est douloureuse. Le muscle sterno-cleido-mastoïdien est soulevé, la carotide déjetée en arrière ; on ne peut pas palper l’artère thyroïdienne supérieure ; le larynx est déjeté à gauche, sa ligne médiane se trouve dans le prolongement d’une verticale partant.de l’angle interne de l’oeil gauche ; la tuméfaction du côte droit du cou est de consistance dure, partout égale à sa surface lisse ; la tumeur monte un peu par la déglutition ”

“ On a donc à dégager de l’anatomie pathologique qu’il y a inflammation de la glande thyroïde, c’est-à-dire thyroïdite, et inflammation périglandulaire, c’est-à-dire périthyroïdite.
11 est à prévoir que si la chirurgie n’intervient pas, les désordres vont toujours croissant puisqu’ils avancent sans cesse vers la périphérie. Nous en parlerons bientôt en montrant les avantages de la thyroïdectomie empêchant ces complicalions.
Voyons avant ce qu’on a fait jusqu’à ce jour comme traitement des thyroïdites suppurées aiguës. ”

“ Le kyste enlevé a une épaisseur de deux centimètres au moins. De grosses végétations font saillies sur la face interne. Cette face est couverte de détritus sphacélés qui communiquent à la pièce une odeur de putrilage infect. L’élimination de tous ces produits aurait, sans doute, exigé de longs mois, avec tous les dangers qui en sont la conséquence de cette durée de la suppuration.
La malade est très bien portante le 3i juillet.
Ainsi, comme opérations pratiquées dans les cas de thyroïdites aiguës, nous avons:
L’ablation du lobe suppuré, l’incision, la thyroïdectomie. ”

“ Il est toujours bon de tenter cette indication, dite spécifique, quand il y a de 1 hyperthermie. Le malade se trouvera toujours soulagé par un abaissement de la température que procureront ces médicaments agissant sur la fièvre. Mais sur ce traitement, il ne faut y compter que comme adjuvant.
Les différents traitements chirurgicaux employés sont: la ponction, l'incision, l'extirpation du lobe suppuré, enfin la strumectomie dans les cas de strumites, et la thyroïdectomie dans les cas de thyroïdite. ”

“ Le drain pénètre toujours à une profondeur de plus de i5 centimètres en arrière du sternum. La cavité n’a aucune tendance à la rétraction, malgré les pansements fréquents, et la rétention du pus est manifeste à chaque pansement.
La malade refuse l’anesthésie. M. Delore pratique une ablation du kyste, une énucléation intra-glandulaire, après avoir agrandi l’incision primitive par deux incisions en forme de croix. La seule difficulté consiste à trouver le plan de clivage entre le tissu thyroïdien et la paroi kystique. ”

“ En principe, l’extirpation, si possible, sans ouverture du kyste, doit être considérée comme le traitement idéal, car ce traitement supprime le foyer de la maladie en mettant aussi le malade à l’abri d’une suppuration très prolongée et d’une récidive, ce qui est a craindte toutes les fois que le traitement n a consisté qu en une simple incision. ”

“ Cest un devoir pour nous, avant d’entreprendre ce modeste travail, d'adresser tous nos remerciements à nos parents, qui ont bien voulu diriger nos pas pendant toutes nos études. Nos sentiments ne se traduiront pas par de vains mots, et notre reconnaissance, difficile à exprimer, demeurera toujours dans notre coeur de fils. ”

“ L application de cocaïne n’empêche pas la malade d’être très sensible à l’examen laryngoscopiquc, on peut cependant constater que la mobilité de la corde vocale gauche est normale. Les poumons, le coeur et l’abdomen ne présentent rien d anormal. La malade n’a pas de fièvre. Tout porte donc à croire que l’on a affaire à une strumite développée dans le corps inférieur de la glande thyroïde gauche. ”

“ C’est donc surtout dans les thyroïdites retro-sternales que doit être pratiquée la thyroïdectomie. La malade qui fut 1 objet de notre observation aurait sûrement succombé soit à des accidents locaux, soit à des complications du côté de son appareil respiratoire. Tandis que la strumectomie primitive paraissait dangereuse, étant donné la dyspnée, le mauvais état général de la
maladie, la strumectomie pratiquée secondairement a prouvé par ses résultats, que, dans ces cas, c’est l’opération de choix à laquelle il fallait recourir. ”

“ Après la seconde incision, la tuméfaction s’était notablement circonscrite, grâce à la disparition des phénomènes inflammatoires. On put alors explorer aisément le goitre qui s’était développé surtout au dépens du lobe gauche du corps thyroïde. On sentait, en outre, attenant à la tumeur deux ganglions volumineux et durs appartenant à la chaîne carotidienne du côté droit.
Tout cet ensemble continua à diminuer de volume et, le 5 juin, la suppuration ayant beaucoup diminué, M. Jaboulay put procéder à l’extirpation du goitre. Il fut impossible d’é-nucléer la masse thyroïdienne restante. ”

“ On divise ordinairement les thyroïdites suppurées aiguës en deux variétés : les thyroïdites vraies parenchymateuses diffuses, envahissant une glande saine, en totalité ou en partie, les strumites ou inflammation localisée aux noyaux ou kystes thyroïdiens. ”

“ Pour y parvenir, M. Delore doit introduire, à différentes reprises, l’index gauche dans le kyste lui-même. Mais, en somme, après quelques tâtonnements qui tiennent surtout à l’hémorragie en nappe qui voile le champ opératoire, l’opération devient très simple. Le doigt décolle peu à peu les côtés de la paroi (occupant le lobe droit de la thyroïde) , puis la face inférieure que M. Delore fait basculer peu à peu au-dessus du sternum, enfin la face postérieure. ”

“ Puis on laissa tout ouvert afin de permettre l’élimination des résidus du goitre. Au bout de deyx mois cette élimination était complète, et les incisions étaient cicatrisées par seconde intention.
La guérison du goitre était aussi parfaite qu’on pouvait le souhaiter, et la malade s’apprêtait à quitter l’hôpital quand elle présenta de nouveau des troubles dyspnéiques très intenses, ne pouvant être attribués au peu qui lui restait de son corps thyroïde, et qui donnèrent l’idée d’examiner ses urines. On y constata la présence d'une grande quantité d’al-
bumine. ”

“ La ponction et surtout l’incision sont les traitements logiques et obligés, commandés par le sim- (i) .
sim- (i) . thèse Rascol.
pie bon sens, et on agit comme on agirait en présence d’un abcès chaud, en procédant couche par couche et méthodiquement pour arriver à faire sourdre le pus.
Mais souvent on n’obtient pas les résultats qu’on était en droit d’attendre, aussi un traitement plus efficace a été proposé par Kümmer en 1891 (Revue de chirurgie) , pour deux cas de strumite d’origine hématogène. ”

“ Il s’en suit que la durée de la suppuration va rester indéfinie, parce que la paroi rigide kystique peu rétractile, sans tendance à l'élimination spontanée, entretient cette suppuration rebelle à tous les lavages modificateurs possibles. ”

“ Elle ne se remit jamais bien, dit-elle, de cette maladie et, depuis lors, son goitre ne cesse de lui faire mal.
Enfin, au début d’avril, il se mit à augmenter rapidement de volume, tandis que la respiration et la déglutition étaient de plus en plus gênées. Aussitôt la peau devint rouge, à gauche, et, la dyspnée étant de plus en plus vive, la malade vint se présenter à l’Hôtel-Dieu, où elle fut admise le ier Mai igoo dans le service de M. Jaboulay, suppléé par M. Durand. ”

“ La malade respire dès lors plus facilement, et sa voix reprend sa clarté et sa force. Quelques minutes après, l'hémorragie s’était arrêtée d’elle-même. Un gros drain, des mèches de gaze sont placées dans la cavité qui s’insinue derrière le sternum, à une profondeur de i5 à 20 centimètres au moins, et qui est tapissée dans toute son étendue par de grosses végétations verdâtres, et trop adhérentes pour qu’on puisse songer à les détacher avec le doigt ou un instrument mousse. ”

“ Derrière le muscle sterno-cleido-mastoïdien droit, on sent une série de petits noyaux qui pourraient correspondre à des glandes lymphatiques engorgées. A l’inspection du palais, on ne constate rien d’anormal. ”