Thyroïdectomie

“ I. — Dans les affections aiguës de la glande thyroïde (thyroïdites et strumites suppurées) , on n’a guère employé jusqu a ce jour une ablation de l’organe.
L’anatomie pathologique des thyroïdites aiguës suppurées, réclame quelquefois une thérapeutique plus active que celle qui a été faite jusqu’ici.
II. — Le traitement de cette affection, tel qu’il est accepté actuellement, est peut-être insuffisant. Le traitement chirurgical est le seul efficace et consiste dans la ponction, l’incision, la thyroïdectomie partielle. (Opération de Kümmer) . ”

“ La thyroïdectomie ne devra jamais être complète. Contentezvous de l'anesthésie locale toutes les fois que cela vous sera possible. Dans tous les cas où il faudra endormir complètement, il convient de vous adresser à l'éther que vous ferez donner d'une façon très prudente. Tout malade en état d'excitation psychique ne doit pas être opéré sans une cure; au préalable, de phosphate de soude et d'iode à petites doses. ”

“ Mais de nouveaux faits m'ont porté à accepter une autre opinion, à savoir qu'il existe bien réellement un goitre exophthalmique même sans tumeur appréciable du corps thyroïde, et qui n'a rien de chirurgical.
Je n'ai pas à décrire ici le manuel opératoire de la thyroïdectomie. Je dirai seulement que le principal danger vient de l'hémorrhagie; qu'il faut aller soigneusement à la recherche des quatre pédicules vasculaires et procéder à l'ablation lentement par une véritable énucléation. ”

“ On a donc à dégager de l’anatomie pathologique qu’il y a inflammation de la glande thyroïde, c’est-à-dire thyroïdite, et inflammation périglandulaire, c’est-à-dire périthyroïdite.
11 est à prévoir que si la chirurgie n’intervient pas, les désordres vont toujours croissant puisqu’ils avancent sans cesse vers la périphérie. Nous en parlerons bientôt en montrant les avantages de la thyroïdectomie empêchant ces complicalions.
Voyons avant ce qu’on a fait jusqu’à ce jour comme traitement des thyroïdites suppurées aiguës. ”

“ C’est donc surtout dans les thyroïdites retro-sternales que doit être pratiquée la thyroïdectomie. La malade qui fut 1 objet de notre observation aurait sûrement succombé soit à des accidents locaux, soit à des complications du côté de son appareil respiratoire. Tandis que la strumectomie primitive paraissait dangereuse, étant donné la dyspnée, le mauvais état général de la
maladie, la strumectomie pratiquée secondairement a prouvé par ses résultats, que, dans ces cas, c’est l’opération de choix à laquelle il fallait recourir. ”

“ Il est toujours bon de tenter cette indication, dite spécifique, quand il y a de 1 hyperthermie. Le malade se trouvera toujours soulagé par un abaissement de la température que procureront ces médicaments agissant sur la fièvre. Mais sur ce traitement, il ne faut y compter que comme adjuvant.
Les différents traitements chirurgicaux employés sont: la ponction, l'incision, l'extirpation du lobe suppuré, enfin la strumectomie dans les cas de strumites, et la thyroïdectomie dans les cas de thyroïdite. ”

“ Parmi ces symptômes, qu'il serait trop long et sans intérêt d'énumérer ici, on trouve, lorsque l'opération a été pratiquée à un moment où l'ossification n'est pas encore terminée, un arrêt constant de la croissance, qui seul
suffit à contre indiquer l'opération de la thyroïdectomie tant que le développement n'est pas achevé. ”

“ Ce fait établit de la façon la plus positive que l'ablation totale du corps thyroïde chez l'enfant produit l'arrêt subit de l'accroissement, et engendre le crétinisme, non par l'altération de l'encéphale, mais par l'anéantissement de ses facultés. Celles-ci, en effet, ont pu reparaître momentanément, cinq ans, environ, après la thyroïdectomie à la suite d'injections de suc thyroïdien de mouton. Sous l'influence de ce traitement, on vit, en effet, la bouffissure des téguments diminuer et l'on put constater
une légère atténuation des autres symptômes ”

“ L'analyse des faits montre l'importance fonctionnelle d'une partie du système thyroïdien : les glandules parathyroïdes dont le rôle et même la présence avaient été généralement ignorées jusqu'alors. Voici comment on fut amené à découvrir la fonction de ces organes : On avait affirmé que la thyroïdectomie totale était mortelle chez le chien, le chat, le singe, etc. Phénomène curieux, le lapin et, d'une façon générale les herbivores, sur lesquels on avait aussi expérimenté, semblaient ne présenter aucun accident consécutif à l'ablation de la thyroïde. ”

“ RESECTION — ENUCLEATION 165
Von Eiselsberg (1) a pratiqué des greffes entre l'aponévrose et le péritoine.
Ce sont là des résultats qui méritent d'être signalés. Nous croyons néanmoins que le plus sage est de respecter une partie de la glande, car, en dehors des troubles qui se traduisent par le myxoedème ou la tétanie, la thyroïdectomie totale serait passible d'autres méfaits qui ressortissent aux fonctions accessoires de la glande thyroïde. ”

“ Quand le goitre est vieux, c'est la thyroïdectomie qui est en général l’intervention de choix. Depuis que Tillauae a fait la première ablation de corps thyroïde dans un cas de goîtreexophtalmique, les opérations se sont multipliées. Rehn, Dubreuil, Ruprecht, Audry, Lencke, Wette, Stierling, Neumann, Determeyer, etc., ont publié les résultats les plus encourageants, au point que la thyroïdectomie semblait même le véritable traitement de la maladie de Basedow. ”

“ Le kyste enlevé a une épaisseur de deux centimètres au moins. De grosses végétations font saillies sur la face interne. Cette face est couverte de détritus sphacélés qui communiquent à la pièce une odeur de putrilage infect. L’élimination de tous ces produits aurait, sans doute, exigé de longs mois, avec tous les dangers qui en sont la conséquence de cette durée de la suppuration.
La malade est très bien portante le 3i juillet.
Ainsi, comme opérations pratiquées dans les cas de thyroïdites aiguës, nous avons:
L’ablation du lobe suppuré, l’incision, la thyroïdectomie. ”

“ Disons que les effets de la thyroïdectomie, chez le chien, le chat, le singe, le renard, sont constants, que les accidents, les symptômes sont toujours les mêmes et amènent fatalement la mort, ainsi qu'il résulte des expériences de Schiff, Colzi, Sanquirico et Canalis, Wagner, Albertoni et Tizzoni, Fûhr, Ughetti et di Matteï, Rogowitch, Herzen, Horsley, Fano et Zanda, etc. ”

“ Avant l'opération, le sérum hémolyse encore nettement au 1/20, mais, après la thyroïdectomie, on n'obtient plus de destruction des hématies, même avec la dilution à 1/5. On pourrait croire que la diminution de l'alexine est un fait banal, conséquence du traumatisme opératoire, mais on n'observe pas d'abaissement dans le pouvoir alexique du sérum en faisant subir aux animaux les mêmes manipulations opératoires, le corps thyroïde étant laissé en place ; mêmes résultats négatifs chez le chien auquel on enlève la rate. ”

“ La parathyroïdectomie entraîne, chez le chien, le chat, le lapin, etc., des accidents convulsifs et la mort ; la thyroïdectomie pure provoque des accidents trophiques, caractérisés par un ralentissement et une diminution du développement, chez l'adolescent, avec ou sans myxœdème, suivant l'espèce,r considérée : crétinisme atrophique, avec ou sans myxœdème. ”

“ Doit-on en conclure, avec M. Wette, que le meilleur traitement du mal de Basedow, c'est la thyroïdectomie partielle? Il ne faudrait pas oublier que le goître exophtalmique guérit
1. — Société do médecine, Londres, 10 oct. 1893.
2. — Beitroege zur Klinischen Chirurgie V. 1889, et ibidem, XVIII, 1892.
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quelquefois soit spontanément, soit par suggestion. Une malade de Pengrueber 1, atteinte de cette affection, voulait à tout prix qu'on lui enlevât son goître. ”

“ Enfin on a pu constater des lésions cellulaires de l'axe cérébro-spinal.
Mécanisme des fonctions parathyroïdiennes. — Ce mécanisme est encore très obscur. Il semble bien que le syndrome parathyréoprive soit dû à l'absence d'une sécrétion : en effet, il faut une ablation totale pour le provoquer ; une ablation partielle ne détermine pas de symptômes ou seulement des accidents tétaniques légers, non mortels ; ce n'est que chez les femelles gravides que la parathyroïdectomie partielle entraîne des accidents mortels. ”

“ La tuméfaction est de consistance dure, sa surface bosselée, douloureuse à la pression; le bord de la tumeur arrive jusqu’au milieu de la hauteur du cartilage thyroïde ; il n est pas possible de palper le pourtour inférieur de la tumeur, même lors de la déglutition. La tumeur plonge derrière la clavicule où elle produit une matité jusqu au point d’insertion de la deuxième côte. Du côté droit de la trachée, on sent le lobe droit de la glande thyroïde, de volume à peu près normal, de consistance molle et contenant quelques noyaux plus durs. ”

“ La glande n’est pas toujours envahie en entier dans la thyroïdite vraie et l’affection peut être limitée à un seul lobe. Mais là encore, quand les travées congestives sont envahies par le pus, le tissu thyroïdien est disséqué ”

“ C'est l'analogie de ces phénomènes avec quelques symptômes de la maladie de Basedow qui a conduit à considérer celle-ci comme engendrée par l'hyperthyroïdie, li goitre de cette maladie traduisant un état de suractivité fonctionnelle de la glande. En effet, on sait que les signes essentiels de cette affection sont, à côté du goitre : l'exophtalmie, la tachycardie, le tremblement, l'excitation nerveuse, et les perturbations des organes génitaux.
En réalité, rien n'est moins scientifiquement établi que cette théorie pathoffénique : l'exopthalmie peut se voir après la thyroïdectomie (Gley) ”

“ Après la seconde incision, la tuméfaction s’était notablement circonscrite, grâce à la disparition des phénomènes inflammatoires. On put alors explorer aisément le goitre qui s’était développé surtout au dépens du lobe gauche du corps thyroïde. On sentait, en outre, attenant à la tumeur deux ganglions volumineux et durs appartenant à la chaîne carotidienne du côté droit.
Tout cet ensemble continua à diminuer de volume et, le 5 juin, la suppuration ayant beaucoup diminué, M. Jaboulay put procéder à l’extirpation du goitre. Il fut impossible d’é-nucléer la masse thyroïdienne restante. ”

“ On divise ordinairement les thyroïdites suppurées aiguës en deux variétés : les thyroïdites vraies parenchymateuses diffuses, envahissant une glande saine, en totalité ou en partie, les strumites ou inflammation localisée aux noyaux ou kystes thyroïdiens. ”

“ Aussitôt après une anesthésie superficielle avec l'éther, M. Delore pratique rapidement une incision médiane sus-sternale sans s’attendre à l’hémostase des grosses veines thyroïdiennes, qui donnent des jets de sang analogues à celui d’une radiale, il écarte la peau, les muscles et incise enfin la glande thyroïde en un point plus saillant, mais à peine fluctuant. Plongé à une profondeur de 3 à 4 centimètres dans le parenchyme glandulaire, le bistouri donne enfin issue à la sérosité purulente, horriblement fétide, contenant en suspension quelques grumeaux d’aspect caséreux. ”

“ Quand cette glande « cesse de fonctionner, comme après la thyroïdectomie com« plète par exemple, les toxines, n'étant plus détruites, portent « leur action sur les centres nerveux, et en particulier, sur la « région bulbo-protubérantielle; d'où phénomènes de suracti« vite nerveuse, tremblement fibrillaire des muscles, en prê" mière ligne, tachycardie, accélération de la respiration, élé« vation de la température, troubles trophiques de l'enveloppe « cutanée; en un mot, la plupart des symptômes du goître « exophtalmique. » ”

“ A l'appui de la théorie thyroïdienne les preuves ne manquent pas : on a invoqué les altérations constatées dans le corps thyroïde, le fait du développement du syndrome basedowien chez des malades porteurs depuis longtemps d'un goitre simple, enfin les arguments tirés de la thérapeutique : l'ablation du corps thyroïde peut guérir le malade; d'autre part, chez les myxoedémateux traités par l'ingestion de corps thyroïde peuvent survenir des accidents dits d'hyperthyroïdisation, qui sont identiques à certains symptômes de la maladie de Basedow. ”

“ B. — L'hyperthyroïdisme produit le goître qui peut être soit une simple augmentation de volume de la glande (sans hyperactivité) , soit une augmentation de volume de la glande avec hyperactivité.
Dans la forme simple, c'est l'apport alimentaire d'iode qui est insuffisant; dans la forme intense à conséquences toxiques, il y a sécrétion excessive d'hormone thyroïdienne. La thyroïde de Rats carencés en protéines présente des signes histologiques d'hypoactivité et la pituitaire de ces animaux contient des quantités infra-normales d'hormone thyréotrope (ASCHKENASY et coll., 19521961) . ”

“ Les différentes préparations thyroïdiennes ont certes donné quelques résultats; les extraits thyroïdiens et parathyroïdiens ont pu atténuer les accidents et même les supprimer dans certains cas. C'est ainsi que Mac Callum ( 1) rapporte l'histoire d'une femme qui, après ablation de tout le corps thyroïde, présenta des phénomènes de tétanie qui disparurent dès qu'on lui donna de la glande parathyroïde de boeuf.
L'opothérapie parathyroïdienne n'a malheureusement qu'une action inconstante et passagère; elle n'empêche pas la terminaison fatale. ”

“ Cette augmentation de volume de l'hypophyse est d'autant plus grande qu'un temps plus long s'est écoulé depuis l'opération. L'organe prend une forme sphérique et la selle turcique devient plus spacieuse : il s'agit évidemment là d'une hypertrophie compensatrice. C'est ce qui explique le fait que les lapins privés de leur glande thyroïde peuvent, au bout de quelques mois, subir l'ablation des glandules parathyroïdiennés sans succomber, tandis que l'ablation simultanée de ces dernières et de la glande thyroïde entraîne une mort rapide par tétanie. ”

“ Eh bien, le corps thyroïde est une glande qui sécrète un liquide indispensable à la croissance de l'individu. Si un enfant vient au monde sans corps thyroïde ou si à la suite d'une maladie infectieuse l'atrophie du corps thyroïde se produit, son développement physique et mental est arrêté. Il reste un nain, mesurant 60 à 70 centimètres à quinze, vingt ans. ”