Marcel Bajat

“ La violence de la douleur peut, dans cette forme, être d’une intensité bien plus grande que dans les ulcus typiques. Mais les signes particuliers de la douleur ne disparaissent point et sont pour ainsi dire appréciables. L’horaire, la durée, le siège, la propagation de la douleur, les modifica-tions apportées, par la position, par l’alimentation, par les médicaments, les crises paroxystiques pério-diques, les différents pôints de la douleur provoquée, tous ces signes peuvent encore être notés. ”

“ On le provoque tantôt par une pression superficielle, tantôt, et c’est le plus souvent, par une pression appuyée et profonde qui peut intéresser, à la fois, le phrénique, le pneumo-gastrique et peut-être le grand sympathique. ”

“ DUREE DE LA DOULEUR. — La durée des crises douloureuse est ordinairement moyenne (1 heure. à 2 heures) , comparativement à la durée de la douleur de l’ulcus du pylore-parapylore qui est courte, et de celle de l’ulcus de la petite courbure qui est plus longue (SALOZ, CRAMER, MOPPERT) . Elles se calment soit spon-tanément, soit sous l’influence d’une ingestion ali-mentaire : l’arrivée d’un second repas met fin aux accidents douloureux. Les paroxysmes sont plus brefs, après un repas léger et une alimentation pure-ment liquide. ”

“ « Une triade symptômatique est, dit-il, à la base de l’ulcère du duodénum : l’entérorrhagie, les douleurs tardives après les repas, à droite de la ligne médiane, la conservation de l’appétit. » II ajoute accessoire-ment que cette maladie est une affection chronique, qu’elle évolue par crises, que la guérison, quoique rare, en est possible, que les hommes plus que les femmes lui paient un lourd tribut et qu’en somme elle reste Faffection exceptionnelle. ”

“ Jusqu’à cette époque, hésitation pour le diagnostic : la violence des douleurs fait songer au tabès : comme seul signe, les pupilles réagissent paresseusement; mais la pério-dicité des crises, leur durée courte, leur répétition régulière, font incliner vers l’ulcùs. La radioscopie montrant un obs-tacle au passage de la baryte, un élargissement et une den-telure du duodénum, trancha la question.
L’intervention fit la preuve d’un ulcus duodénal. Le malade part très amélioré, ne souffrant plus. ”

“ Pour qu’on puisse parler de forme tabétique, il faut non seulement que le malade soit pris brusquement, en pleine santé et sans cause apparente, d’une crise douloureuse très violente, mais encore que, raccès terminé, il puisse vivre comme tout le monde et faire, sans aucune souffrance, n’importe quel excès alimentaire. D’ailleurs, dans la forme com-mune de l’ulcère, les périodes de recrudescence s’an-noncent en général par quelques prodromes et se terminent par une phase d’équilibre instable, où le malade doit prendre encore toutes sortes de précau-tions. ”

“ Une intolérance gastrique absolue, d’après RAFINES-QUE, existe pendant la crise tabétique : « Toute inges-tion de boisson provoque à nouveau le vomissement...; les malades, malgré leur soif vivé, se privent spon-tanément de boire pour diminuer leurs souffrances... l’estomac se vide, les spasmes n’en persistent pas moins... c’est le vomissement sec de P. FOURNIER ».
Dans l’ulcus duodénal le vomissement et l’etfort du vomissement sont rares. ”

“ « C’est à tort, que la majorité des médecins s’obstine à accorder une va-leur séméïologique de premier ordre aux hémorra-gies gastriques ou duodénales, patentes ou occultes, à exiger ce commémoratif, ou à aüendre cet accident, pour poser le diagnostic d’ulcère. Les hémorragies de l’ulcère ne sont ni assez fréquentes, ni d’ordinaire assez précoces, pour être admises comme un signe essentiel de l’affection. » II y a plus, l’ulcus est loin d’être la cause unique des grandes hémorragies, hé-matémèses ou meloenas. ”

“ Effectivement, c’est de l’ulcus de la petite courhure que l’ulcus duodénal se rapproche le plus. Dans les deux affections, il peut exister des hémorragies occul-tes fécales,. les vomissements sont rares, le contenu gastrique est hyperchlorhydrique. Quant à la dou-leur, élle peut être tardive dans l’ulcus de la petite courbure et, comme dans l’ulcus duodénal, les carac-tères peuvent être semblables : brûlures, torsion, déchirement, et parfois la douleur peut être calmée par l’alimentation. ”

“ La douleur accusée par les ulcéreux du duodénum, ou provoquée chez eux, constitue un élément capital du diagnostic. C’est Félément essentiel du tableau cli-nique et, à ce titre, elle mérite d’être étudiée dans tous ses détails. ,
L’ulcère du duodénum est environ deux fois plus fréquept chez Fhomme que chez la femme (Rapport au xvi® Congrès de Médecine d’Octobre 1922) . Au point de vue de Fâge, il apparaît le plus souvent entre 20 et 40 ans, assez souvent entre 10 et 20 ans ; il devient plus rare à la soixantaine, mais il se montre encore parfois après 80 ans. ”

“ D’après ces auteurs, l’ulcère du duodénum est très fréquent, plus fréquent même que PulcUs gastrique.
De plus, la symptomatologie en est on ne peut plus nette. Ce sont, en général, des hommes entre 30 et 50 ans qui souffrent tardivement après leur repas et dont la douleur est calmée par l’ingestion nou-velle d’aliments. C’est la « hunger pain » (faim dou-loureuse) . En même temps, ils ont du pyrosis, ils vomissent et peuvent avoir des hémorragies (hématé-mèses et surtout meloenas) . L’hyperchlorhydrie est habituelle. ”

“ SIEGE DE LA DOULEUR. — Tous les auteurs sont d’accord pour admettre que le siège maximum de la douleur accusée est à l’épigastre (14 fois sur 15 ulcus duodénaux, contrôlés chirurgicalement, dans la statis-tique du service de M. le Professeur Agrégé CADE) .
Mais, malgré tout, ce point est loin d’être aussi constant. Car la localisation se fait pqrfois, par le malade, dans l’hypocondre droit et aussi dans la fosse iliaque droite.
La douleur dans la fosse iliaque droite est, on le conçoit, particulièrement intéressante au point de vue du diagnostic avec l’appendicite. ”

“ Une modalité larvée très intéressante, mais assez rare, est Fulcus tabétiforme, dont les crises doulou-reuses rappellent la crise gastrique ou gastro-intesti-nale du tabès.
Dans quelques cas exceptionnels, dont nous citons un exemple, cette modalité est créée par rassociation à Fulcus duodénal d’un tabès fruste ou même simple-ment d’une méningo-radiculite chronique.
. Cette association, qui soulève la question des rap-ports
rap-ports l’ulcus duodénal et de la syphilis, crée des difficultés diagnostiques considérables. ”

“ Sa constatation, associée à une douleur à horaire nettement tardif, est une importante pré-somption en faveur de l’ulcus duodénal. Avec le vieillissement de l’ulcère, les caractères de son syn-drome douloureux deviennent moins nets. L’horaire n’est plus aussi fixe, les douleurs sont moins tardives, les crises sont pîus durables, elles sont moins sensibles à l’ingestion des aliments ou des alcalins. Les phases d’accalmie sont moins longues. Tout cela s’observe-rait d’autant mieux que la lésion est moins rappro-chée du pylore, c’est-à-dire qu’il s’agit d’ulcère duodé-nal vrai (MATHIEU) . ”

“ En général, leur faim impérieuse se pour-suit pendant une partie notable du repas, et, dans les premières phases de leur maladie tout au moins, ils ressentent un véritable bien-être pendant le repas et dans les heurès qui le suivent immédiatement. Les cholélithiasiques ont un sort moins enviable en ap-parence : s’ils ont des fringales qui les font dévorer précipitamment les premiers plats, ils sont vite ras-sasiés, ét, à la fin du repas, des sensations pénibles apparaissent : lourdeur, ballonnement, asthénie, qu’accompagne souvent un état nauséeux. ”

“ Les formes atypiques, très fréquentes, offrent au clinicien des difficultés, évidemment encore bien plus considérables que les formes typiques. Notre maître, M. jle Professour Agrégé CADE, a insisté sur ce point au Congrès de Médècine de 1922. II importe de bien connaître ces causes d’erreur, pour que le diagnostic ne .s’égare pas dans les directions les plus divergentes de la clinique.^Les crises douloureuses, quand elles sont nettement abdominales, comme il arriye dans ces ulcus, peuvent simuler tous les grands syndromes. ”

“ INTERPRETATION. — En somme, malade à crises très douloureuses, très intermittentes, sans horaire fixe, sans rela-tion nette aveoT’alimentation, et dont l’acuité, le caractère de violence extrême rappellent une crise viscéralgique du tabès au premier examen/ Dans l’intervalle des crises d ail-leurs, comme dahs le tabès, on ne relève aucune douleur, aucun trouble dyspeptique. ”

“ DOULEUR SPONTANÉE. — La douleur de l’appendi-cite même atypique dans son foyer d’éclosion a gé-néralement des irradiations basses, ce qui, dit PATER-SON, est symptômatique de lésions appendiculaires : hypogastrique si l’appendice est pelvien, lombo-ilia-que s’il est resté rétro-caecal.
La douleur spontanée de l’appendicite, contraire-
ment à la douleur spontanée duodénale, n’apparaît guère en rapport avec l’horaire des repas. ”

“ De même, après un vomissement et quel-ques regurgitations d’un liquide acide chaud, les sen-sations douloureuses s’*atténuent en général. Mais ces derniers caractères n’ont qu’une valeur séméïologique assez modeste. Une série de petits renvois soulagent les malades ; quelquefois un gros renvoi unique est le symptôme terminal d’une douleur qui est une dou-leur de distension par spasme pylorique réflexe (SALOZ, CRAMER, MOPPERT) . Les applications chaudes, l’ingestion de calmants chez certains sujets ont une influence légèrement apaisante. ”

“ En définitive, quoique signe intéressant à connaî-tre, il nous semble qu’il faut peu retenir ces varia-tions de l’efïet sédatif produit sur les douleurs par l’ingestion d’aliments, de boissons, d’alcalins ou de bismuth pour l’édification du diagnostic de localisa-tion de l’ulcus.
CONSTANCE ET PERIODICITE DE LA DOU-LEUR. — La périodicité des crises douloureuses carac-térise les ulcères du duodénum. La périodicité dimi-nue au fur et à mesure de la progression des lésions. Les crises se rapprochent et la douleur fmit par deve-nir continue. ”

“ Ces signes de tabès, à l’état d’ébauche, pourront orienter le clinicien vers un diagnostic plus précis. A ces signes viendront s’ajouter le poids d’une loca-lisation méningée du tréponèmey manifestée par une légère leucocytose du liquide céphalo-rachidien ; c’est un point important qu’il importe toujours de recher-cher. Notons encore urie localisation vasculaire du tréponème par les signes d’une aortite, enfin l’hyper-trophie de certains ganglions : aîne, régiori cervicale. ”

“ De l’exposé de ces notions découle la conclusion suivante : qu’il est de toute évidence qu’im intérêt pratique s’attache à Vétude de la douleur, symptôme primordial de Vulcus duodénal, et que les faits cli-niques doivent servir de base à tout diagnostic d’ul-cère du duodénum, malgré les progrès incontestés de la radioscopie et de la radiographie en série, méthode toute récente que nous devons aux Américains. ”

“ Cette forme intestinale de l’ulcus du duodénum est peu fréquente. Elle peut s’accompagner de spasmes, coliques et de ténesme rectal.
Le diagnostic est relativement facile, bien que la côlite, assez fréquente, puisse s’accompagner des signes principaux de. l’ulcus duodénal : douleur a droite, troubles gastro-intestinaux et même réaction de Meyer. Un spasme segmentaire du côlon transverse
m
peut même localiser les symptcmes dans la région duodénale. ”

“ Un ulcus duodénal antérieur, d’un côté; pas de signe de tabès, pas de signe d^ spécificité de l’autre, quoique toute l’évolution de ces dernières crises plaide en faveur de crises tabétiques.
Le malade se refusait à une ponction lombaire.
II réclamait à grands cris une intervention que lui refusa le chirurgien, ne trouvant point d’indication opératoire assez précise. Le malade enfin se décide à la ponctjon lom-baire : l’examen du liquide céphalo-rachidien montre une lymphocytose assez marquée et exclüsive, signant une mé-ningo-radiculite rattachable probablement à la spécificité. ”

“ « Le duodénum d’un sujet placé dans le décubitus dorsal a une situation qui, 85 fois sur 100, répond à la description des anatomistes. La deuxième portion se projette sur la paroi abdominale à trois travers de doigts environ, à droite de la ligne médiane. Soru extrémité supérieure répond au plan passant par la huitième côte en avant, la moitié infé-rieure de la première lombaire en arrière, tandis que son extrémité inférieure est située au niveau du plan passant par l’ombilic en avant, la moitié inférieure de la quatrième lombaire en arrière ». ”

“ Les irradiations sont dorsales, transfixiantes et de préférence^à gauche de la 4e à la 10e vertèbre dorsale.
Dans l’ulcus gastrique, l’alimentation calme instan-tanément la douleur, un estomac qui sécrète cessant de se contracter (RAMOND) .
Dans l’ulcus duodénal, au contraire, la disparition de la douleur n’est pas instantanée ; il y a un temps perdu de 5 à 15 minutes pendant lesquelles la dou-leur s’atténue avant de disparaître.
La palpation révèle dans l’ulcus gastrique :
a) une zone sensible à gauche de la ligne médiane (MATHIEU, J.-C. Roux, P. DUVAL) ,
b) une. ”

“ Le signe de ROVSING, recherché suivant la méthode de WALTHER, est intéressant à connaître; c’est de la palpation à distance : la main, appliquée à i^lat sur la partie médiane et gauche de rabdomen, refoule les gaz intestinaux dans la partie droite du colon et du caecum; il s’ensuit une douleur dans le cas d’appendicite. On pourra s’aider de la méthode de JAVORSKI et LAPINSKI: le malade soulève la jambe droite de façon à tenir son pied à 15 cen-timètres au-dessus du plan du lit ”