Pierre Didier

“ Treitel (i) , qui a examiné histologiquement un oeil atteint d’aniridie traumatique, a constaté qu’il n’y avait plus trace d’iris. Au niveau de son insertion, il existait du tissu cicatriciel reliant les mailles du ligament pectiné au tendon du muscle ciliaire ; le canal de Schlemm était oblitéré par places, et les procès citiaires rapprochés de la sçlérotique s’y inséraient en partie. La rétine était partiellement décollée. ”

“ La contusion peut n’atteindre ensuite le globe, que grâce à la transmission du choc à travers Fépais-seur des paupières fermées au moment de l’accident. Quand roeil, eil effet, est menacé d’un traumatisme quelconque, un mouvement instinctif ou plutot réllexe dëtermine une contraction subite du muscle orbiçulaire qui vient s’interposer entre l’organe de la vision et le corps traumatisant. Si ce dernier n’est pas ïancé avec une force tellement considérable que les paupières cèdent et que le globe se rompe ou se déchire, le coupi sera amorti par le coussinet que forment les deux paupières. ”

“ Cicatrice de plaie contuse de la racine du nez près dè l’angle interne de roeil gauche. Cicatrice de plaie contuse de la région malaire: gauche. Pas de lésions superficielles du globe. Pupille irrégulière, excentrique. Iridodialyse supéro-externe, réagissant à la lumière. Vitré transparent. Pupille rougeâtre à limites effacées, vaisseaux dilatés et tortueux. ”

“ Le diagnostic de l’iridodialyse est en somme facile, grâce aux symptômes que nous avons envisagés pré-cédemment et auxquels nous nous sommes suffisam-ment arrêtés. II ne pourra être hésitant qu’immédia-tement après l’accident, lorsque, répanchement de sang remplit tout ou une grande partie de la cham-bre antérieure ; on pourra se demander alors, s’il y a déGolIement irien ou contusion simple de l’iris ; mais après la résorption, la déformation de la pupille normale, l’apparition d’une seconde pupille artifi-cielle, les signes ophtalmoscopiques enfin lèveront tous les doutes. ”

“ Normalement, la sertsibilité de l’iris est peu développée, mais si l’on opère une traction même faible sur les insertions de la membrane, cette trac-tion donne lieu à une légère douleur qui devient très vive s’il y a arrachement de l’iris ou si l’on tente dé rompre par traction les synéchies anciennes. ”

“ On a des secteurs morts à côté des zones d’efficacité qui, elles-mêmes, sont d’intensité inégale, les zones des deux gerbes latérales étant plus fournies que celles des gerbes antérieure et postérieure (ceci explique que des sol-dats voisins les uns des autres au moment de l’éclate-ment proche d’un obus, présentent des lésions très vari'ables) . Sous l’influence de ces pressions énormes mais courtes, le sang se trouve brusquement refoulé vers les organes centraux, essayant de franchir la
barrière, de surnxonter ies freins que lui opposent les cajiillaires ”

“ Le sangépànché provient rarement de petites fissures
si tuées dans le bord pupillaire ou. entre les plis radiai-re.s dans la continuité de la membrane. II provient presque constamment de rouverture des vaisseaux rupturés au niveau de l’insertion ciliaire de l’iris, qui émanent du^grand cercle vasculaire de l’iris.
S’il y a eu rupture choroïdienne consécutive au même traumatisme que celui ayant donné lieu à l’iridodialyse, on pourra égalernent obtenir une hé-morragie du corps vitré et les lésions du segment postérieur de l’oeil observées et décrites par le profes-seurRollet et L. Mangini. ”

“ « Atlas ophtalmoscopique de guerre », toute une série de lésions intéressant les membranes profondes de l’oeil traumatisé par rébranlement de l’air que produit l’éclatement d’obus à proximité du blessé. II a même noté des cas»incontestables de luxation et de subluxation du cristallin, de cataracte traumatique causées par le même mécanisme. Pour lui, c’est l’ébranlement de la colonne d’air qui vient secouer la parôi oculaire comme elle secouerait plus ou moins violemment une porte, une cloison, selon que l’explosion du projeqtile est plüs ou moins violente ou plus ou moins rapprochée. ”

“ Au niveau de la zone ciliaire, on distingue des sillons, plicatüres de la couche uvéale et du stroma. Les plis deviennerit plus nombreux au niveau de la zone pupîllaire, donnant à cette zone par leur juxtaposition, un âspect tuyauté ; ils se prolongent même sur la face antérieure. Au niveau de la circon-férence pupillaire, la face postérieure de l’iris est en contact avec la face antérieure du cristallin. La petite circonférence de Viris qui circonscrit la pupille, cercle noir pouvarit, tout en conservant sa forme circulaire, augmenter ou diminuer, est fortemenï ”

“ « Atlas ophtalmoscopique. de guerre » (.1) , fait une place à l’iridodialyse résultant de la contusion directe ou indirecte du globe et existant simultanément avec . des lésions chorio-rétiniennes. Voici une observation d’iridodialyse par choc direct sur le globe oculaire, à travers la paupière, qui montre que le traumatisme du massif facial et celui du globe entraînent des lésiom d’ébranlement absolument identiques (Obser-vation XXIX', fig, 3a) . ”

“ Àvant d’aborder l’étude générale des lésions dans l’iridodialyse, nous rappellerons tout d’abord certai-nes notions d’anatomie et de physiologie normales, - indïspensables pour comprendre le décollement de l’iris.
L’iris est le segment antérieur du tractus uvéal, caractérisé par une grande richesse en vaisseaux et en nerfs et de nombreuses cellules ramifiées et pig-m,entaires. ”

“ Le cristaïlin est en plaee, pas de plaie de la sclérotiqüe. Donc, il y a tout lieu de croire que, sans perforer, ni faire éclater \les membrahes, lé projectile en suivant sa trajectoire tàngentielle au globe oculaire gauche, a violemment contu-sionné cet oeil gauche, l’a aplati à sa face interne ; de là, fata-lement, son volume devant rester le même, une augmentation brusque des diamètres perpendiculaires au plan dans lequel av.ait lieu l’aplatissement et, de ce fait, la déchirure de l’iris occupe bien la moitié supéro-externe de son cercle d’insertion. ”

“ De l’anneau tendineux de Dôllinger, les fibrilles constitutives divergent en éventail, et se disposent en trois plans : un plan antérieur, un plan moyen, un plan postérieur ; les fibrilles antérieures vont à la sclérotique et se confondeht peu à peu avec les fîbres élastiques de cette membrane ; elles passent en arrière du canal de Schle nin et doublent ainsi la paroi postérieure de ce canal. Les fibres moyennes se terminent en rayonnant sur les faisceaux du mus-cle ciliaire, les fibres postérieures se réfléchissent d’avant en arrière et viennent se perdre sur la face anlérieure de l’iris. ”

“ Une large iridodiâlyse surtout quand elle se trouve à la partie supérieure de ^’iris, peut fînir en s’agran-dissant par se transformer sous l’influence du poids de l’iris et des tiraillements que lui impriment les secousses de roeil en iridémiê. Ce qu’il faut toujours avoir présent à l’esprit lorsqu’ôn considère l’évolu-tion fîe l’iridodialyse, c’est que jamais la 'portion iridodialysée ne se ressoude. ”

“ Cette masse considérable et élasti-que; intercalée entre l’oeil et la charpente osseuse, empêche le globe d’être press'é coïitre les os.
Àu moment de l’aplatissement soudain de la cor-née ou de la sclérotique, ranneau scléro-coméen s’élargit et c’est précisément à ce niveau que se pro-duit l’iridodialyse, c’est-à-dire là où l’iris n’est pas aussi solidement attaché à eet anneau scléro-coméen
que le corps ciliaire. ”

“ Au défiut de la grande guerre, en novembre 1914, les Drs Abadie (d’Oran) et Mônnet, ayaient publié une observation où une balle de schrapnel, après avoir fourni une course rectiligne et longue et être venue se loger dans l’articulation temporo-maxillaire, avait provoqué une iridodialyse typique en traversant l’or-
bite et en contusionnant latéralement le globe ocu-laire. ”

“ Ce mécanisme est dqnc indéniable, évident et la guerre moderne a contribué à ressusciter la vieille cônception de Larrey, à doniier un regain de jeu-nesse a la theorie du ( ( Vent du Boulet » qui s’est modifiée pour faire place aujourd’hui, à celle du « Vent de Vexplosif ».
. C) NATURE DES LÉSIONS. — II faut notej d’abord que la gravité de l’iridodialyse n’est pas du tout en rapport avec l’intensité du traumatisme qui est à sa base, et que, d apres la natüre du projectile, ainsi que d’après son mode d’action, on ne peut pas pré-voir ce que sera la lesion. ”

“ Ainsiqu’on s’en rend compte, le tfaitement à instituer n’est pas bien actif, car nous ne possédons guère de moyens d’accélérer la résorption du sang.. La ponction éva-cuatrice de la chambre antérieure, même lorsque Thyphéma est relativement abondant; est parfaite-ment inutile èt même dangereuse. II convient alors, quand l’hyphéma esf considérable de faire une légère compression du globe oculaire, qui suffit toujours amplement. ”

“ Le réflexe lumineux est exclusivement réflexe ; celui de l’accommodation et de la convergence est plutôt un mouvement sub^ conscient et peut être indirectement produit sous l’influence de la volonté. Pathologiquement, ces deux ordres de réflexes peuvent être quelquefois dissociés ”

“ La déformation pupillaire est quelquèfois le seul signe d’une dialyse irienne minime. Une iridodialyse étendue, une hémidésinsertion donne aussitôt nais-sançe à une lacune périphérique de l’iris, formant comme u.ne seconde pupille. ”

“ « La force vive du projectile 'se trouve brusquement arrêtée sur une surface résistante telle que l’os et se transmet à distance à travers la masse osseüse aux tissus cellulo-gmisseux.de l’orbite, dont la consistance est molle et qui sont peu compressibles ; l’ébranlement se trans-met ensuite à la membrane fibreuse de l’oeil : la sclé-rotique » (i) , et çette cofhmotion indifecte altère l’insertion de l’iris à sbn bord ciliaire, lieu de moin-blessures
moin-blessures fChapitre : Mécanisme) . ”

“ On peüt observer également ce que l’on a appelé la sidérose hématogène de riris. Pendant la résorption du sang hémorrâgique, les globules rouges abandon-nent toute leur hémoglobine. Cette substance parfai-tement soluble est emportée par les courants ôsmoti-ques, d’une part dans le parenchyme cornéen et, d’autre part, dans tout le stronia de l’iris. A l’iris, cette hémoglobine peut communiquer une coloration jaune dorée ou verdâtré qui rappelle la sidérose irienne dans uh oeil renfermant un fragment de fer. D’où le nom de sidérose hématogène pour en rappe-ler rorigine. ”

“ Qu’il nous soit encore permis de remplir un devoir plus intime et qui nous est bien cher au coeur. Nous nôus inclinons respectueusement et affectueusement devant la mémoire de notre père tombé face à l’en-nemi, aux premiers jours de la guerre, en interdisant à rAllemand envahisseur l’accès du sol de la Patrie ”

“ Enfin lê dernier que voici, ne présente qù’une lésion infime caractériséè par une petité iridodialyse et présentant, sous la forme d’un petit trou, une véritable pupille au niveau de la grande circonférencé de l’iris.
L’intérêt de ce \cas consiste dans le mécanisme même par lequel s’est produite l’iridodialyse- On ne relève sur cet oeil aucuhe trace de violence, l’intérieur est absolument sain. II ne semble pas y avoir eu lë moindre vestige d’hyphéma ; l’acuité visuelle est excellentè. ”

“ Une fois que tous les accidents inflammatoires auront disparu et qu’ii ne restera plus comme lésion persistante, que la pupille artificielle créée par le décollement de Tiris, l’ophtalmologiste pourra être encore consulté et avoir à intervenir pour les trou-bles qu’entraîne cette seconde pupille, Ainsi, dans le cas où le blessé se plaindrait de diplopie monocu-
laire, eiïipeehant le travail ou la lecture, il serait nettement indiqüé de lui faire porter des verres n’ayant du côté blessé qu’une petite ouverture circu-v laiie correspondant exactement à la pupille normale. ”

“ Iridodialyse et luxaiion du cristallin sont alors deux lésions oculaires associées.
• Le choc direct est produil par des éclals d’ohns pe-tits, animés d’une force vive assez faible ; ces éclats d’obus, fréquemment, ricochent sur le globe, pour yenir se loger dans les tissus mous de l’orbite. Quant aux balles tangentielles, « elles produisent très rare-ment ces lésions de choc direct, car ordinairement Ame balle qui touche un oeil, le fait éclater. » ”

“ Pour être aussi complet que possible, disons quel-ques mots de la physiologie de l’iris, qu’il faut envi-sager comme ün organe de structure complexe, siège de phénomènes nerveux, vasculaires et musculaires. ”

“ Le diagnostic différentièl à établir s’appuiera donc sur cefait : c’est que, dans le renversement du bord' pupillaire, il y a impossibilité totale d’éclairer le fond de l’oeil à l’ophtalmoscope,.tandis que, dans l’irido-dialyse traumatique, celui-ci permet d’apercevoir les détails du fond d’oeil et même les procès ciliaires cor-respondants au décollement irien. ”

“ Comée normale. Destruction presque com-. plète de l’iris qui est réduit à une mince bande noirâtre. L’exa-men à l’éclairagc latéraj montre ,une luxation du cristallin, non opacifié, déplacé en arrière et en haut ; décollement rétinien total, dont on voit à l’éclairage oblique le reflet nacré et les vaisseaux ; tractus opaques travérsant le vitré- Tension oculaire très diminuée. V == o, pas de perception lumineuse, le globe est en voie d’atrophie lente.
Radiographie : Un éclat intra-orbitaire, pas d’intervention indiquée. ”

“ Dans presque tous les cas de décolle-ment irien, on peut éclairer le fond d’oeil à travërs la pupille artificielle, à moins d’un hyphéma total ou très considérable qui'çmpêche de percevoir le reflet produit par les rayons lumineux qui ont traversé la petïte fente nouvellement formée. ”

“ G’est là le méca-nisme des hémorragies, des ruptures qui sont consé-cutives à la commotion, au choc gazeux, au « shell shock », de Jàmes Evans, et qui intéressent un grand nombre d’organes. Ainsi Sencert a montré que l’ex-plosion d’un obus, avait amené la mort d’un soldat sans qu’il n’y. eut ni plaie, ni contusion. L’autopsie mit cependant en évidence une mpture du poumon, des hémorragies intfa-pleurales et une hémorragie gastrique (i3 janvier ipiS) . Le Dr Ravaut cite le cas d’un malade ayant préWnté des hémorragies du sys-tème nerveux et de rap'pareil .urinaire ”

“ Quantau projectile air, à rébranlement vibratoire causé par la déflagration de rexplosif contenu dans le projectile, il est à l’origine des lésions dans quatre de nos observations. Ginestous donnant une statis-tique de la nature des agents traumatisants dans les blessures oculaires' trouve que rébranlement d’air est en cause dans 16 cas sur 260, soit 6,4 %. ”