René Mourot

“ Le volume du rein augmente peu à peu, si le bassinet enflammé se laisse distendre. Les urines sont de plus en plus troubles, du commencement à la fin de la miction, et augmentent progressivement en quantité. ”

“ L’état de la vessie s’améliora rapidement ; en une semaine, disparition de la pollakiurie et les doulears à la miction ; en 10 jours, urètre et vessie etaient normaux, sauf la région des orifices urétéraux, qui apparaissaient à la cystoscopie au sommet de cônes oedématiés, avec leur orifice contracté. D’ailleurs, chaque uretère projetaient des fusées purulentes.
Les lavages du bassinet n’ont jamais été douleureux ; la malade ne ressentait plus de douleurs rénales ; cepen-dant, on ne nota jamais de diminution appréciable de la pyurie. ”

“ La vessie présente une muqueuse pâle, sans ulcérations. Les uretères larges de 6 à 7 mm., contiennent un liquide trouble et épais ; leur paroi est épaissie ; la muqueuse est saine ; les orifices toujours indurés et surélevés. Les reins sont de volume normal ; les capsules sont adhérentes entre elles et la capsule vraie adhère légèrement au rein. Les bassinets sont rétrécis, tapissés d’une muqueüse pâle, sans ulcérations visibles. Des calices contractés, la pression fait exsuder un pus blanc, riche en gonoco-ques. ”

“ Or, si, en général, les symptômes de l’uretéro-pyélite sont assez nets, le diagiiostic ne s’impose pas lorsque le syn-drome n’est pas complet. Nous avons vu qu’il y a des pyélites sans pus ; la douleur est parfois atypique, ressen-tie du côté sain, siégeant parfois au maximum dans la fosse iliaque; lorsque la contracture, les vomissements, les phénomènes généraux achèvent d’égarer le diagnostic vers celui d’appendicite, on conçoit que des erreurs soient fréquentes, même avec un examen attentif, comme le montre Tassin dans sa thèse. ”

“ Mais, il est une autre anomalie, originelle ou acquise, de l’uretère qui expose le rein à l’infection par refoulement direct de l’urine septique de la yessie, dans le bassinet. II s’agit de l’uretère forcé, étudié par M. le professeur Gayet dans la thèse de Coront-Ducluzeau. L’uretère forcé permet le reflux vésico-uré-téral ; et la prôgression de l’urine de bas en haut, vers le rem est un phénomène éminemment apte à infecter cet organe.
Vidal insistait sur le rôle des blennorragies répétées, qui mettent la muqueuse urinaire en état de uioindre
résistance. ”

“ Pas de goutte au méat. Les urines vésicales recueillies à la sonde donnent une culture pure de gonocoque ; il y a très peu de leucocytes ; ces urines sont presque claires, très légère opalescence.
Cystoscopie : Un peu de rougeur au col vésical. La zone urétérale gauche est rouge. L’uretère gauche est cathérisé facilement ; on en retire une urine assez claire donnant un très faible culot dans lequel on trouve quel-ques gonocoques. On fait un lavage du bassinet gauche au collargol à 10 p. 100. ”

“ Désespé-rant de voir la pyurie s’améliorer, les malades se déci-dent à consulter. L’évolution de leur affection s’est pour-suivie lentement ; l’uretéro-pyélite superficielle est deve-nue interstitielle et se transforme peu à peu en uretéro-pyélo-néphrite ; pas fatalement cependant, car il y a une série d’observations cliniques et-anatomiques qui tendent à démontrer que la pyélite suppurée peut exister longtemps sans engendrer de lésions du parenchyme rénal. En dehors de ces cas exceptionnels, l’infection chronique du bassinet, où le gonocoque pullule, retentit bientôt sur le rein. ”

“ La pyélographie sera faite souvent avec profit ; elle est un complément du cathétérisme uretéral ; pratiquée avec lé collargol à 16-20 p. 100, tout en exerçant une action curative de premier ordre, elle décèlera l’existence de malformations pyélo-urétéralës, de poches de rétention préexistantes ou nouvellement formées et permettra d’éli-miner la lithiase. Elle donnera donc d’excellents résultats pour le diagnostic de la forme et pour le pronostic. ”

“ Ce sont ces cas seuls qui serviront à notre description, res-tant bien'entendu cependant, que la présence du gono-coque à l’état pur dans le pus retiré du bassinet n’est pas le fait le plus communément observé ; plus souvent, le microscope et les cultures montrent des associations microbiennes plus complexes, où le gonocoque est étouffé, car, à ce point de vue, l’étiologie de la pyélite ne diffère pas de celle de la cystite, et on sait que dans cette dernière, rinflammation est dûe souvent à des microbes banaux dont la virulence s’exalte à la faveur de l’infec-tion primitive. ”

“ C’est alors que les papil-les rénales s’aplatissent et que le rein se laisse disten-dre dans son ensemble, formant une poche plus ou moins volumineuse, à surface bosselée, enchassée dans une atmosphère scléreuse ou lipomateuse de périné-phrite, ce qui rend la néphrectomie particulièrement délicate. A la coupe macroscopique, ce rein, absolument creux, apparait subdivisé intérieurement en plusieurs loges par les colonnes de Bertin étirées ; la pression fait sourdre de chaque calice du pus blanchâtre ”

“ Motz, entre autres, a observé un cas de pyélonéphrite à microbes banaux, ayant succédé à une blennorragie très longue à guérir, le cathétérisme urétéral montra, à gauche, la pullulation de staphylo-coques et colibàcilles ; le traitement local habituel fut impuissant à amener la clarification des urines, et la néphrectomie dut être pratiquée. Rovsing soutient pour-tant que les pyélites à colibacilles ne comportent qu’une inflammation superficielle, sans lésions profondes. ”

“ Les parois sont considérablement épaissies, in-durées, ce qui permet, sur le vivant, de percevoir l’ure-tère, par le toucher vaginal, sous la forme d’un cordon résistant. La face interne porte constamment des lésions, desquamation de l’épithélium, et des ulcérations plus profondes.— II arrive qu’en plus de ces signes d’inflam-mation, on observe des malformations (uretère forcé, implantation vicieuse dans le bassinet) qui ont favorisé l’infection gonococcique ascendante. ”

“ La vessie présente peu de lésions, un petit abcès au voisinage de la plaie de cystostomie. L’uretère gauche est de la grosseur d’une aorte ; surtout à son extrémité supérieure, il est dilaté et recouvert d’ulcéra-tions et de verrucosités. À l’ouverture du rein, on trouve de nombreuses cavité, dilatation des calices et aussi abcès parenchymateux remplis de pus.
L’uretère droit est peu augmenté de volume ; il pré-sente quelques ulcérations ; il en est de même au niveau du bassinet. Le rein droit ouvert montre aussi plusieurs abcès, mais le parenchyme est moins atrophié que celui du rein gauche. ”

“ S’il est évident que chaque cas particulier comporte des indications qui lui sont propres, on est souvent hési-tant dans la conduite à tenir, qui doit servir les intérêts du malade et ne pas engager la responsabilité médicale. ”

“ Toutes les causes de rétention rénale, en effet, favo-risent l’infection du bassinet ; nous pourrons donc citer ici tous les facteurs de rhydronéphrose. La mobilité rénale, par exemple, est invoquée à juste titre comme prédisposant à rinfection de l’organe ; Tuffier a montré que la néphroptose amène la coudure de Turetère et bientôt son occlusion par la fixation du coude urétéral dans une gangue inflammatoire ; il en résulte la forma-tion d’une hydronéphrose, que l’on considère même plu-tôt comme un symptôme que comme une complication du rein mobile. ”

“ L’infection par la voie lymphatique n’est pas ad-raise par tous. Si elle n’est pas habituelle, elle est du raoins susceptible d’expliquer les cas rares où la pyélite succède à une prostatite, par exemple, sans cystite et sans que l’intermédiaire de la voie sanguine puisse être invoqué. Les auteurs américains (Dowd, Br. Lewis) ont vu survenir des pyélonéphrites en fin de btennorragie, alors que le siège des petits abcès gonococciques, immé-diatement placés sous la capsule du rein (Lewis) , et l’ab-sence de cystite parlaient en faveur d’une infection par voie lymphatique. ”

“ Après plusieurs lavages vésicaux antiseptiques, on pra-tique le massage des glandes qui entourent l’urètre pos-térieur ; si un nouveau lavage ramène des microbes, alors que les précédents avaient donné finalement un liquide limpide, il s’agit bien d’une adénite postérieure qui, d’ailleurs peut coexister avec la pyélite.
Le diagnostic avec la cystite seTa fait à la cystoscopie et par le cathétérisme urétéral. L’absence de sensibilité vé-sicale à la distention, quand on injecte 2 à 3oo cc. de liquide suffit à faire conclure à l’intégrité de la vessie. ”

“ Le bassinet se dilate, pui? les calices ; le tissu rénal devient une éponge purulente et, rejeté à la périphérie, forme la paroi de la poche pyonéphroti-que- La pyurie est toujours la manifestation la plus carac-téristique de la profonde désorganisation du rein ; on peut observer des alternatives d’urines claires lorsque, en cas d’affection encore unilatérale, l’uretère malade se bouche temporairement. ”

“ Francisca, 42 ans, entre le ISjuillet 1913, dans le service d’Urologie de M. le Professeur Gayet, à l’Hôpital de l’Antiquaille. C’est une malade très difficile à interroger, car, d’origine espagnole, elle ne connalt pas un mot de Français. Elle a, paraît-il, depuis cinq ou six ans des douleurs de reins, surtout à gauche, avec pyurie très accentuée. Elle a, de temps à autre, des crises très violentes, durant deux ou trois semaines. ”

“ A l’examen, malade amaigri, pâle, incapable de se tenir debout et de marcher, en raison d’une contracture intense des muscles lombaires et du psoas, qui lui donne l’attitude d’un psoïtique.
Crètre normal, vessie non distendue, indolore à la pres-sions sauf à gauche; de là, la douleur remonte suivant la direçtion de l’uretère gauche. La palpation de la région rénale droite est facile, rein non perçu. A gauche, la con-tracture empêche de sentir le rein. ”

“ Vient consulter pour des douleurs et une cuisson très intense au moment de la miction. Le jour et la nuit, miction toutes les cinq minu-tes. La maladie a commencé cinq ans auparavant par la cuisson, la douleur à la miction et la pollakiurie. La malade présente un écoulement vaginal abondant, jaune, épais. —Les urines sont troubles, avec, parfois, quelques gouttes de sang à la fin de la miction. ”

“ Les anomàlies vasculaires (Papin, Legueu) favorisant une coudure de l’uretère, ainsi que les: anomalies pyélo-urétérales amènent également à l’uronéphrose. Les reoherches de Bazy sur la morpholo-gie de l’uretère et du bassinet ont montré combien sont fréquentes les malformations, surtout congénitales, à leur niveau. L’uretère parfois ne s’implante pas au point déclive du bassinet, et il se forme une poche de réten-tion dans le bas-fond ainsi créé. ”

“ Ces sigries d’une participation rénale, en
tous cas peu grave et de courte durée, doivent être bien connus du médecin qui devra en déterminer l’étiologie et les différencier de la véritable atteinte rénale gonococ-cique, beaucoup plus rare.
II semble bien que, ne doivent être reteiius comme certains et exempts de toute critique que les cas où l’on a vu l’origine des accidents rénaux s’affirmer réel-lement gonococcique par la présence du diplocoque spé-cifique dans le produit du cathétérisme des uretères. ”

“ Cystoscopie : La vessie est indolore, de capacité nor-male. La muqueuse n’est pas enflammée. Après cathété-risme de 1 ’.uretère droit, on obtient une urine trouble, dont le sédiment est riche en pus, globules rouges et cellules épithéliales. Dans les leucocytes, le microscope montre de nombreux gonocoques. ”

“ En résumé, l’uretéroTpyélite gonococcique ne comporte pas une pronostic grave dans les cas simples, où le rein était antérieuremetit sain ; mais, que des malformations des Voies urinaires ou la présence de calculs entravent les bons effets du traitement local antiseptique adéquat, que l’infection gonococcique vienne exacerber une tuberculose rénale ou se complique d’autre infection secondaire, l’affection revêt alors un caractère de gravité particulière; enfin, en cas de lésions chroniques bilatérales; l’évolu-tion suit sa marche fatale. ”

“ Le rein droit, seul perçu à la pal-pation, n’est pas sensible à la pression. — Les urines sont très troubles, acides, le pus abondant contient des gono-coques.
, Cystoscopie, après dilatation, à cause d’un spasme. La capacité vésicale est normale. Le trigone apparaît légè-rement injecté ; des ulcérations superficielles sur la paroi vésicale droite. Le plancher vésical est couvert d’un amas de pus, que le lavage détache facilement. — Les uretères s’ouvrent au sbmmet d’un cône oedématié, congestionné; une urine purulente jaillit fréquemment de chaque ori-fice. ”

“ L’infection par là voie ascendante apparaît, à pre-mière vue, comme étant le mode le plus simple. Ëlle se comprend de deux manières : d’une part, par la conti-nuité de rinflammation qui s’étend, de proche en pro-che, à toute la muqueuse urinaire, et même aux couches plus profondeg, gagnant la vessie, l’uretère, le bassinet ; il y a cysto-uretéro-pyélite progressive, D'autre part,
rurine. ”

“ Or, en pratique, rien ne permet d’affîrmer à pre-mière vue qu’il s’agit bien d’une complication gonococ-ciqué, puisqu’il est courant d’observer chez les blennor-ragiques des poussées de pyélonéphrite banale ; en outre, la dernière urétrite remonte parfois à plusieurs mois, et 1 ’origine gonococcique de l’uretéro-pyélite passera facilement inaperçue. Généralement, les symptômes sont assez nets pour que le diagnostic d’une infection ascen-dante s impose ”