André Blanchard

“ L’impotence fonctionnelle du membre supérieur du côté malade est un signe presque aussi caractéristique que l’attitude vicieuse de l’omoplate. C’est le plus sou-vent d’ailleurs ce symptôme qui attire l’attention des malades en les gênant dans leur travail, et pour lequel ils viennent consulter le médecin. ”

“ Effacement des digitations du grand dentelé.
Lorsque la paralysie du grand dentelé se prolonge pendant longtemps, ce qui est généralement le cas quand elle relève du traumatisme, l’atrophie du muscle ne tarde pas à s’installer. L’inspection de la partie latérale du thorax permet alors de surprendre « de visu » cette atrophie.
Quand la paralysie est ancienne, si Ton farâdise les muscles les dentelures ne se prononcent pas. ”

“ Le moignon de l’épaule est élevé, l’épine de l’omoplate est dirigée un peu en bas et en dehors, l’angle inférieur de l’os est éloigné de la ligne médiane, on sent une corde musculaire résistante au niveau de la portion moyenne du trapèze. ”

“ Le signe vraiment caractéristique de la paralysie du grand dentelé se manifeste quand le malade veut porter son bras en avant.
Chez l’homme sain, lorsque le bras est porté horizon-talement en avant, la base de l’omoplate s’éloigne de la colonne vertébrale, Façromion se porte en avant grâce à la contraction du grand dentelé et des muscles qui s’in-sèrent sur l’apophyse coracoïde. Le trapèze dans cette position devient flasque, sauf dans sa portion acromiale. ”

“ La scpliose au début de la paralysie du grand dentelé est peu sensible, son intensité est en relation directe avec le degré de la paralys'ie et la durée de raffection.
C’est en général une scoliose de petite courbure qui ne frappe pas l’oeil de l’observateur, surtout à côté des déformations très sensibles du scapulum ; on peut parfois rencontrer une scoliose très nette, et elle peut corres-pondre à une déviation de 2 à 3 centimètres. ”

“ Le grand dentelé fixant par sa forme tonique l’omo-plate contre le thorax, concurremment avec les autres muscles qui s’y insèrent ; sa paralysie doit nécessairement apporter un trouble profond dans l’attitude de l’os, soit pendant le repos, soit pendant les mouvements volontai-res du bras. A priori, ce trouble doit être très grand, car normalement l’omoplate est sollicitée d’un côté par la force combinée des muscles adducteurs (trapèze, rhom-boïde) , de l’autre côté par la contraction de l’abducteur (grande dentelé) . ”

“ Pour bien connaître les troubles que provoque la para-lysie ou l’atrophie du muscle grand dentelé et surtout pour s’expliqùer les modifîcations dans l’attitude de l’omoplate qu’on rencontre dans cette paralysie, il est de première importance de connaître les fonctions du grand dentelé à l’état normal. ”

“ Normalement, dans rabduction horizontale du bras, l’omoplate se dévie : l’acromion s’élève, l’angle interne du scapulum s’abaisse et se rapproche de l’épine dorsale, l’angle inférieur se porte en bas et en dehors, le bord spinal s’applique davantage sur la cage thoracique. Ce mouvement d’abduction du bras, avec rotation conco-mitante de l’omoplate, se fait sous l’influence de la cbn-traction combinée de trois muscles : la partie moyenne du deltoïde, le grand dentelé, et les parties moyennes et inférieures du trapèze. ”

“ Cette affection survient bien plus souvent chez rhomme que chez la femme ; cela s’explique naturellement par ce fait que rhomme et surtout rhomme adulte, est bien plus exposé que la femme à toutes les causes de trauma-tisme. ”

“ Parmi les auteurs français, les publications les plus intéressantes sont celles de : Banciro, qui fut le premier à rassembler dans sa thèse 6 cas de paralysies isolées du grand dentelé et à en publier une symptomatologie à peu près complète.
Souques' et Duval, Claude et Descomps, Guillain et Libert, Tavernier, qui a récemment expliqué dans la thèse de son élève Jeannest le mécanisme des paralysies du grand dentelé par traumatisme de l’épaule. ”

“ Ce n’est pas seulement le mouvement d’élévation du bras qui est gêné dans la paralysie du grand deiitelé. II est un certain nombre d’autres mouvements que les malades exécutent difficilement : C’est avec peine qu’ils croisent leurs bras sur la poitrine, portent l’épaule en avant, ou résistent quand on tire leur épaule en arrière. (Grasset) .
Cependant les malades privés de leur grand dentelé peuvent encore se servir assez bien de leur membre supé-rieur. ”

“ Lorsqu’on excite le nerf du grand dentelé, le muscle se contracte en masse, et l’omoplate décrit les mêmes mouvements que précédemment, grâce donc à ces expé-riences électro-phys;ologiques, on voit que lorsque le grand dentelé prend son point fixe sur le thorax, il fait
tourner romoplate sur son angle supéro-interne, qui reste fixe, et élève l’angle externe de l’os. ”

“ Cette impotence fonctionnelle consiste dans. ce fait que le malade est souvent incapable d’élever le bras d’un mouvement lent et continu fau-dessus de la ligne hori-zontale, soit en avant, soit en dehors. En effet, l’omoplate étant ïixée sur le thorax par le grand dentelé, le deltoïde suffit pour produire l’élévation du bras jusqu’à l’hori-zontale. ”

“ Les fibres supérieurs venant de L’occipital et du ligament cervical descendant, d’abord presque ver-ticales, vont par un trajet curviligne s’insérer au 1/3 externe du bord postérieur de la clavicule, ou sur la face supérieure de cet os. Les fibres moyennes nées de la 7e cervicale et premières dorsales vont transversalement s’attacher en dehors au bord interne et à la face supé-rieure de l’acromion, et au versant supérieur de l’épine de l’omoplate. ”

“ L omoplate sert ainsd de point fixe aux muscles qui vont au membre supérieur.
6° Le grand dentelé remplit encore une fonction et non
la moins importante, il vient en aide au muscle deltoïde dans beaucoup de cas. Cette action synergique du grand dentelé et du deltoïde, étudiée par Duchenne, est indis-pensable pour l’élévation du bras au-dessus de rhorizon-tale. La connaissance nous permet de comprendre pour-quoi dans le cas de paralysie du grand dentelé survient un symptôme important. L’impossibilité où se trouve le malade d’élever ses bras à la verticale. ”

“ Ce faisceau recouvert normalement en partie par le grand dorsal est plus faciïement accessible dans quel-ques cas pathologiques, quand par exemple, une atrophie musculaire progressive ayant atteint le grand dorsal rend presqué sous-cutanée la portion inférieure du grand den-telé. Pendant les contractions du muscle grand dentelé
dans sa totalité, c’es^ l’action de la portion inférieure qui prédomine, car les faisceaux épais et convergents de cette portion agissent bien plus énergiquement que les autres parties du muscle. ”

“ D’après Duchenne, lorsque le grand dentelé prend son point fixe sur l’omoplate, celle-ci étant préalablement fixée en haut et en dedans par le rhomboïde, il devient inspirateur pour sa première portion, expirateur pour sa deuxième portion, et de nouveau inspirateur pour sa troisième. Mais cette troisième portion étant prépondé-rante, le grand dentelé agissant en masse est considéré comme le plus puissant des muscles inspirateurs auxi-liaires, en soulevant les côtes et les portant en haut et en dehors. ”

“ Bras en position horizontale, l’angle supéro-interne forme une saillie visible en avant, derrière la ligne du cou à l’épaule ; il est de 3 cent. au-dessus de celui du côté sain. L’angle externe n’est pas élevé.
Déformation en aile très accentuée, la gouttière scapulo-humérale est profonde de 6 à 7 centimètres. ”

“ La malade étant déshabillée, et vue de dos, on est immé-diatement frappé de l’abaissement de l’épaule droite et de la déformation « en aile » de l’omoplate. 11 n’existe aucune lé-sion ossèuse pu articulaire, et l’on note les particularilés sui-yantes :
A. — Les bras étant pendant le long du corps.
Vue de face. — On remarque de suite que l’épaule droite est abaissée ; le relief du moignon de l’épaule est moins bombé
que le côté sain. ”

“ Le moignon de l’épaule correspondante au côté para-lysé est abaissé ;
L’omoplate élevée en masse se détache très exactement du thorax et produit sous la peau une saillie plus accen-tuée sur le bord spinal et au niveau de l’arigle inférieur. On peut faoilement introduire l’extrémité des doigts entre la paroi thoracique et la face antérieure du -scapulum. Ce décollement est parfois assez sensible puisqu’il peut déterminer une dépression én forme de gouttière entre le bord spinal et la paroi thoracique ”

“ L’angle supéro-interne de l’omoplate se porte en dehors parce qu’il n’est plus main-tenu par le faisceau moyen du trapèze, son éloignement du rachis peut quelquefois atteindre 15 cent. L’angle infé-rieur au contraire, a peu de tendance à s’écarter parce que le poids du bras agissant sur l’angle externe autour de l’angle supéro-interne comme axe produit un mou-vement de bascule qui a pour effet de le ramener en de-dans. ”

“ On devra par tous les moyens, tenter de rendre au membre lésé son intégrité fonctionnelle. Dans le cas de paralysie d’origine infectieuse cela est généralement facile et rélectrothérapie est souvent couronnée de succès. Mais tout autre est le problème quand il s’agit d’une paralysie traumatique, car celle-ci s’accqmpagne fréquemment de lésions nerveuses qui rendent inefficace le traitement électrique, et font envisager l’orthopédie ou la thérapeu-tique chirurgicale. ”

“ I. — PARAXYSIE DU GRAND DENTELË ET DU TRAPËZE INFÉRIEUR.
La plupart de symptômes décrits au sujet de la para-lysie pure se trouvent dans cette forme, aussi convient-il d’insister sur certains signes qui démontrent la parti-cipation du trapèze à la paralysie.
A: — Examen de l’épaule bras au repos.
On note :
1) Ecartement de romoplate par rapport au thorax (fig. II) , qui est bien plus prononcé que dans les para-
lysies pures du grand dentelé. ”

“ Ecartement du bord spinal par rapport à la ligne médiane, dont le mécanisme a été expliqué avec celui de l’obliquité.
4) Elévation en masse de l’omoplate, plus nette que dans les cas de paralysie pure (fig. II) due aux actions com-binées du rhomboïde et de l’angulaire de l’omoplate qui ne sont plus compressés par l’action antagoniste des fibres inférieurs du trapèze.
5) . Abaissement du moignon de l’épaule qui sur la fig. I est très net. Ce signe d’après Duchenne serait. ”

“ Si on prend le bras du malade du côté paralysé et lui imprime des mouvements de va et vient, allant du bras horizontal en avant jusqu’à la position le bras le long du corps, à l’instar de ceux d’un ^levier de pompe, on voit
alors que ce mouvement, se transmettant au niveau de rarticulation scapulo-liumérale, se reproduit au niveau du scapulum, qui suit en sens inverse les mouvements imprimés au bras correspondant (Roger) . Rien de sem-blable ne se produit du côté sain ;
L’élévation horizontale des bras en avant est plus diffi-cile du côté malade que du côté sain ”

“ G’est le mouyement qui consisje à pousser devant soi un corps lourd et résistant (obs. II) .
Gowers a signalé trois cas de paralysie radiale produits par une violente contraction du triceps. Dans le cas de MM. Souques et Duval, ceux-ci invoquent donc la con-traction très brusque des muscles trapèze èt grand dentelé qui aurait traumatisé leurs nerfs respectifs.
Luschka et Henle ayant remarqué que les rameaux pro-venant des Ye et VIe cervicales pour former le nerf du grand dentelé, traversent avant leur réunion et quelque-fois après les fibres du muscle sealène postérieur. ”

“ Ils avaient bien noté l’impos-sibilité plus ou moins complète de l’éliévation du bras à la verticale, l’écartement plus ou moins marqué de l’omo-plate par rapport au thorax et au rachis, l’obliquité plus ou moins grande de son bord spinal, mais n’en avaient pas tiré les conséquences cliniques nécessaires. ”

“ Exameri du malade les bras élevés verticalement.
Ce mouvement est généralement impossible ; quand il est possible il est imparfaitement accompli. II est tou-jours très difficile à réaliser et fatigue très vite le ma-lade. ' ■ .
La déformation scapulaire est dans cette position moins apparente ; le scapulum est toujours surélevé, son bord spinal saillant ne modifie guère sa position du côté para-lysé, tandis que du côté sain il prend une direction fran-chement oblique en dedans et en dehors.
En effet, l’omoplate saine présente, dans cette position, un direction de dedans en dehors ”

“ La clavicule est oblique en arrièrë. Le creux sus-claviculaire est diminué en surface; très augmenté en profondeur (fîg. 1) .
Vue de dos. — L’omoplate au niveau de son bord spinal est nettement détachée de la paroi thoracique et plus distante du côté malade de la ligne des apophyses épineuses. L’angle inférieur de l’omoplato s’cst porté un peu en dedans, sous l’action combinée du poids du membre et de la contraction tonique du rhomboïde demeuré intact èt parfaitement visible (fig. 2) . ”

“ Pour soulever^ces fonds, des ouvriers se placent d’ün seul coté sur une meme ligne, puis dans un premier temps élèvent la pièce jusqu à mi-cuisse, à peu près, enfin dans un second temps, ils sont obligés de déplàcer les mains, de les retourner pour mettre le fond de chaudière complètement debout, c’est-à-dire pour pousser, dans ce second temps, l’objet de bas en haut et d’arrière en avant. ”

“ Le scapulum tourne autour d’un axe fictif passant par le centre du scapulum, comme l’avait pensé Bichat. II ne s’agit pas d’un mouvement de bascule, mais d’un mou-vement de rotation Sur l’angle externe ou interne qui reste en placë, tandis que l’angle opposé s’élève. (Du-chenne) . ”

“ L élévation en masse est beaucoup plus marquée.
2) La deformation « en aile » est portée à son maximum grâce à l’action des fibres postérieurs du deltoïde, com-me 1 a bien démontré Duchenne '. le faisceau qui va de la branche postérieure du Y destoïdien à l’épine de l’omo-plate, est oblique de dehors eh dedans et d’avant en ar-rière (surtout dans ,a position horizontale antérieure) . ”