Scapula

“ Au contraire, s'il s'agit d'une scapulalgie survenant sans cause apparente bien appréciable, chez un sujet manifestement scrofuleux, rhumatisant, ou simplement de constitution frêle et débile et placé dans de mauvaises conditions hygiéniques, ou encore obligé de se servir de son membre pour gagner sa vie, ne vous attendez pas à voir la maladie s'arrêter dans son évolution, bien moins encore à rétrograder. ”

“ La face externe du muscle est en rapport avec le scapulum. Sa face interne est appliquée contre le grand dentelé, et s'en trouve séparée par une couche épaisse de tissu cellulaire, ainsi que par le fascia rudimentaire qui recouvre en commun les trois muscles de la région scapulaire interne. Son bord antérieur, longé par le sus-épineux, adhère intimement à ce muscle dans ses deux tiers supérieurs ; il forme avec lui, par son tiers inférieur, l'espace inter-musculaire traversé par les vaisseaux et les nerfs sus-scapulaires. ”

“ Effectivement, les fistules ne sont pas situées dans les mêmes points que celles de la scapulalgie; elles sont moins sinueuses, plus directes et permettent d'aborder facilement la portion d'os malade qu'on constate être située plus ou moins au-dessous de la tête; enfin, l'articulation reste en général indemne, et, comme elle n'est pas douloureuse, on peut facilement s'en assurer. ”

“ L'étude à laquelle nous venons de nous livrer nous permet de distinguer la maladie qui nous occupe, d'une autre qui a de l'analogie avec elle quant au siége, et qu'on désigne sous le nom de scapulalgie, terme impropre, puisqu'on est convenu d'appliquer aux affections nerveuses la terminaison algie, et que la maladie désignée sous le nom de scapulalgie est une inflammation, qui serait mieux désignée scapulite. ”

“ Dans la scapulalgie, ainsi d'ailleurs que dans toute tumeur blanche, quelle que soit l'articulation affectée, le traitement doit être général et local.
1° Traitement général. —Tous les auteurs de pathologie, tous les chirurgiens insistent sur l'utilité d'un traitement général dans les affections du squelette, et, soyez-en persuadés, ce n'est pas sans raison; car, presque toujours, l'apparition de ces maladies coïncide avec une constitution plus ou moins fatiguée, et parfois profondément altérée par la diathèse scrofuleuse ou rhumatisante. ”

“ Ce n'est alors que consécutivement, et, par suite, de la perforation de la paroi profonde de cette bourse séreuse, que l'articulation est envahie. Toujours est-il que, par cette voie, nous avons pu, à l'aide du stylet, parvenir jusque sur la tète numérale.
Ce malade ne présente pas d'autre fistule. Mais ne croyez pas que ce soient les seules que l'on puisse rencontrer dans la scapulalgie. En vous faisant l'histoire générale de cette affection, vous verrez que l'on en trouve parfois dans l'aisselle (fistule axillaire) et même dans les creux sus et sous-claviculaires. ”

“ Comme il faut décharger l'articulation scapulo-humérale, il est nécessaire de prendre l'avant-bras, car autrement le bras glisserait dans son enveloppe et la suspension serait nulle. Une articulation antéro-postérieure est placée sur l'axe de la tête huméraie et pour ne pas gêner l'abduction, l'attelle scapulaire est à coulisse pour permettre le déplacement qu'amène l'élévation du bras. ”

“ Après avoir franchi cet orifice, le sac sous-scapulaire s'étale sous l'omoplate et le muscle sous-scapulaire, qu'il sépare des côtes et des inter-costaux correspondants; il se développe surtout dans le sens longitudinal.
Le prolongement huméral occupe le creux de l'aisselle; il est plus petit que les précédents, de forme pyramidale, et s'ouvre par son sommet dans une fosse infundibuliforme qui conduit dans le canal de l'humérus.
Le réservoir thoracique diffère de tous les autres par les replis extrêmement nombreux qui cloisonnent sa cavité. ”

“ Les fissures, même simples, mettent beaucoup de temps à se consolider et entretiennent quelquefois des trajets fistuleux de longue durée. Des fusées purulentes peuvent se produire dans la fosse sous-scapulaire, dans l'aisselle, le long des parois thoraciques, et nécessiter de nombreuses contre-ouvertures. Les fractures des
parties de l'omoplate qui concourent à la formation de l'articulation scapulo-humérale sont beaucoup plus graves que celles de la portion plane de l'os, et fournissent des indications que nous apprécierons dans l'histoire des blessures articulaires. ”

“ On ne rencontre d'ailleurs d'autres vaisseaux que la scapulaire supérieure, qu'il faut rejeter vers la clavicule, et l'opération peut réellement, sur le vivant, se pratiquer pour ainsi dire à blanc, ainsi que j'ai eu l'occasion de le faire ; les veines sus et sousscapulaires qui se rendent dans la jugulaire externe peuvent, être évitées, et l'on ne divise que quelques ramuscules de très-peu d'importance. ”

“ Mouvemens.
Le souscapulaire agit différemment sur le bras suivant la position de celui-ci. Est-il élevé, il l'abaisse; est-il abaisse, il le porte en dedans par une rotation sur l'axe qui est l'opposée de celle dont les sous-épineux et petit rond sont les agens; en sorte que cesr muscles agissant en sens opposé, le bras est retenu immobile et ne sauroit tourner. Quand celui-ci est fixé, le scapulaire agit un peu sur l'épaule en la tirant vers lui. Ce muscle, ainsi que les précédens, affermit aussi puissamment l'articulation en s'opposant aux déplacemens que la tête de l'os tend à éprouver. ”

“ La scapulalgie qui débute par le squelette, ou ostéo-périostife articulaire, met un temps beaucoup plus long dans son évolution et procède en général par soubresauts,avec des intermittences parfois fort longues, et sans qu'on puisse souvent préciser la raison qui préside à ces brusques réapparitions. Le gonflement est beaucoup moins rapide en général, il est aussi moins aigu et moins considérable. ”

“ Enlever le léger fascia qui constitue l'aponévrose scapulaire interne. Avoir soin de conserver la terminaison du grand dorsal, pour étudier les rapports et les adhérences de ce muscle avec l'adducteur du bras; respecter aussi l'insertion humérate du sterno-trochinien, pour voir son union avec le tendon de l'omo-brachial. En un mot, disposer la région comme elle se trouve représentée dans la figure 78. Quant au petit muscle scaputo-humérat, que cette préparation ne met pas à découvert, il devra être disséqué en même temps que le court fléchisseur de l'avant-bras. ”

“ Je les vois pâlir lorsque, croisant leurs blanches mains sur la pourpre de leurs scapulaires, elles s’inclinent en pliant le genou devant moi, et frissonner involontairement lorsque, après s’être relevées, elles sont forcées l’une après l’autre d’effleurer mon voile pour tourner l’angle du mur. ”

“ C’est ainsi que l’on aura :
1° L’épaule ballante du type scapulaire dans laquelle on aura enlevé l’omoplate, et avec elle en srénéral l’acromion. Car c’est surtout l’ablation de l’acromion qui détermine l’épaule ballante. Ce type scapulaire pourra se transformer en type scapulo-
claviculaire lorsqu avec la scapulectomie totale on aura pratiqué la section de la partie externe de la clavicule ”

“ Après un court trajet en arrière, entre l'angulaire de l'épaule d'une part, le pectoral scapulaire et le sus-épineux d'autre part, il gagne l'interstice que forme ce dernier muscle avec le sous-scapulaire, et y plonge un peu au-dessus de l'artère sus-scapulaire. ”

“ Destiné à convertir en trou l'échancrure coracoïdienne ou sus-scapulaire , ce ligament s'insère sur les deux bords opposés de cette partie du scapulum. Il est long chez l'enfant dont l'échancrure sus-scapulaire est superficielle ; mais avec 1 âge, sa longueur diminue parce que l'ossification l'envahit successivement vers ses extrémités. Chez le vieillard, il est quelquefois remplacé par un arceau osseux ”

“ L'arthralgie rhumatismale est de tous les âges, mais je me hâte d'ajouter que, si on la rencontre dans l'adolescence et dans l'âge adulte, elle est bien plus fréquente chez les vieillards. Bien plus, je suis fort porté à croire que la scapulalgie des enfants nouveau-nés, que Duchenne, de Boulogne, a désignée sous le nom d'obstétricale, et que j'appelle de son vrai nom, scapulalgie congénitale, est de même nature, c'est-à-dire rhumatismale héréditaire. ”

“ Quant à sa branche descendante, scapulaire ou terminale, elle longe le bord spinal de l'omoplate, placée entre le rhomboïde et le grand dentelé, donnant des rameaux qui circulent sur les deux faces de l'omoplate où ils se distribuent aux muscles sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaire en s'anastomosant avec les autres scapulaires.
Anomalies. — Elle naît tantôt en dedans des scalènes, tantôt entre eux et
d'autres fois en dehors ”

“ Je viens de vous faire assister en quelque sorte au développement graduel d'une scapulalgie débutant d'une manière insidieuse et bien faite pour dérouter la chirurgie, puisque, après une série d'accidents aigus, trompeurs, siégeant dans les parties molles périphériques et qui tout à coup se dissipent, la maladie réelle apparaît avec un cortège de symptômes à marche plus lente, qui caractérisent l'arthrite chronique ou ostéo-périostite articulaire. Il est vrai qu'ici l'articulation ne fait que participer, pour ainsi dire par voisinage, à la maladie principale née dans l'os ”

“ Chez les silures il n'existe, comme on le sait, qu'une seule pièce représentant à la fois les os scapulaire et sur-scapulaire. De cette pièce naît une longue tige, qui descend vers l'occipital basilaire et s'y fixe au moyen de tissu tendineux.
Laissant de côté la question de savoir si la pièce scapulaire unique est le résultat de la soudure des deux pièces normales ou seulement de l'atrophie de l'une d'elles, je me propose d'établir ici quelle est la nature de cette apophyse toute particulière qui unit le scapulum avec la portion basilaire de l'occipital. ”

“ Il se trouve pour ainsi dire implicitement contenu dans tout ce que j'ai dit, soit à propos de l'étiologie et de la symptomatologie, soit à l'occasion des lésions anatomiques. Néanmoins, il y a quelque utilité à résumer en quelques phrases concises le diagnostic des deux variétés principales de la scapulalgie après avoir présenté son diagnostic différentiel.
La scapulalgie fibro-synoviale débute en général par un gonflement du moignon scapulaire bientôt suivi d'un épanchement articulaire. ”

“ La faiblesse générale est souvent assez apparente pour frapper tous les yeux : le teint est pâle, le système musculaire est peu développé, les reliefs des gastroenémiens, des biceps, des deltoïdes sont faibles et les muscles manquent de consistance, le thorax est étroit, peu en rapport avec la taille, souvent les omoplates présentent la disposition connue sous le nom de scapulas alatæ ”

“ Donc l'ignipuncture est un puissant moyen modificateur des tissus profonds et maladifs de l'articulation.
Vous comprenez que ce moyen ne s'adresse et ne peut guère s'adresser qu'aux parties molles ; les os échappent à peu près complètement à son action. Aussi est-ce dans les cas de scapulalgie fibro-synoviale que jusqu'ici je l'ai appliqué, et c'est surtout à la forme fongueuse qu'il s'adresse. ”

“ C’est une robe qui descend jusqu’aux talons, qui a un capuchon & des manches, & qui, quand elle est étendue, a la figure d’une croix. L’autre coule, cuculla altera, qui sert pour le travail, est le scapulaire ainsi nommé, parce qu’il ne couvre que la tête & les épaules ; & il dit en avoir vû une qui ne descendoit que jusqu’aux reins, & qui n’alloit des deux côtés que jusqu’au bout des épaules ; & c’est-là proprement, dit-il, le scapulaire. ”

“ Relativement à la pathogénie, la scapulalgie qui est liée à une diathèse est toujours plus grave que celle qui survient à la suite d'une lésion traumatique, et parmi les diathèses il est clair que l'arthrite qui survient chez un scrofuleux aura moins de chances de guérir que celle qui se développera sous l'influence du rhumatisme ou de la syphilis ”

“ Je vous en ai déjà exposé, longuement et avec détails, les symptômes dans deux observations dont l'une fait l'objet de la première leçon, et dont l'autre a servi de préambule à celle-ci. Si quelquefois, comme dans la deuxième observation, la maladie éclate brusquement et par une sorte d'explosion qui envahit simultanément tous les tissus qui composent le moignon scapulaire, le plus ordinairement l'inflammation débute sourdement par la partie centrale de l'os humeral, et s'annonce par de vives douleurs précédant les signes extérieurs de un, deux, quatre, six mois et plus. ”

“ Exameri du malade les bras élevés verticalement.
Ce mouvement est généralement impossible ; quand il est possible il est imparfaitement accompli. II est tou-jours très difficile à réaliser et fatigue très vite le ma-lade. ' ■ .
La déformation scapulaire est dans cette position moins apparente ; le scapulum est toujours surélevé, son bord spinal saillant ne modifie guère sa position du côté para-lysé, tandis que du côté sain il prend une direction fran-chement oblique en dedans et en dehors.
En effet, l’omoplate saine présente, dans cette position, un direction de dedans en dehors ”

“ Branche dit rhomboïde. Elle. naît aussi du cinquième nerf, descend entre le scalène postérieur et l'angulaire ; (e) Branche du so'us-scapulaire. Elle suit un trajet oblique en bas et en dedans, passe sous le trapèze et l'omoplato-hyoïdien, entre dans la fosse sus-épineuse en passant au-dessous du ligament coracoïdien, séparé de l'artère par ce ligament, puis passe dans la fosse susépineuse après avoir contourné le bord antérieur de l'épine du scapulum ; elle fournit .aux muscles sus et sous-épineux ”

“ La branche interne ou descendante, située sur le bord axillaire de l'omoplate, en arrière de la thoracique inférieure, entre le grand dorsal
01 le grand dentelé, se partage en un grand nombre de rameaux qui se consument dans ces muscles, principalement dans le premier; quelquesIInes de ses divisions se portent au grand rond et à la peau. Au niveau de 1 ilngle inférieur du scapulum elle s'anastomose soit avec la branche externe de la même artère, soit avec la terminaison de la scapulaire postérieure. ”