André Meyrignac

“ L’ostéoclasie pratiquée dans la spudure osseuse ne peut donner, malgré sa précision, qu’une fracture nette et trans-versale ; il est impossible en effet que les extrémités articulaires fusionnées puissent se décdller de manière à recouvrer leurs fdrmes normales, qui seules peuvent, àprès le redressement, leur permettre de s’emboîter d’une façon parfaite. Dès lors, par le brisement dans l’interligne, on crée à la partie postérieure de l’articulation' un entre-bâille-ment d’autant plus considérable que la masse osseuse sur laquelle, on agit présente elle-même une plus grande épais-seur ”

“ C’est ainsi que chez un adulte atteint de tumeur blanche du genou guérie par ankylose en flexion, il n’y aura pas intérêt à faire une arthroclasie, une résection étant pré-iérable. Par la résection, en corrigeant la flexion on réduit en même temps la longueur du membre de deux •ou trois centimètres ; ce raccourcissement permet au mem-bre ankylosé au genou le ballant nécessaire pour permettre une marche facile.
II n’en sera pas de même pour un adolescent chez qui la tumeur blanche a presque toujours laissé un raccour-cissement. ”

“ Correction intra-articulaire : Le procédé le plus simple et le plus économique est l’arthrotomie interosseuse (Stro-meyer, Little, Volkmann) , qui corrige en rectitude parfaite et sans perte de substance ; mais, dans les ankyloses tuber-culeuses, il a le grave inconvénient de pouvoir réveiller le processus. Les autres procédés articulaires, résection cur-viligne de Kocher, résection arciforme d’Helferich, résec-tion modelante d’Ollier, etc... méritent tous le même repro-che lorsqu’il s’agit d’ankylose tuberculeuse chez un enfant. Au cours de ces interventions portant sur l’articulation. ”

“ On peut encore rencontrer certaines difficultés et ropé-ration peut devenir plus délicate lorsqu’il y a subluxation du tibia en arrière, avec torsjon en dehors, lorsqu’il existe de grosses déformations des surfaces articulaires, lorsque l’ankylose est fibreuse ancienne ou osseuse. ”

“ Les ligaments latéraux sont rétractés de même que les tendons du creux poplité.'Ce sont eux surtout qui s’op-posent au redressement. Si l’on insiste, comme ils sont très puissants, l’axe du mouvement d’extension, au lieu de passer par l’articulation du genou passera par leurs points d’insertion. ”

“ V. Robin redoutait que la nature soit impuissante à combler l’entre-bâillement créé par la rupture dans la partie postérieure de 1 articulation. Cette crainte s’expli-que par le fait qu’il opéràit surtout des adultes ; mais chez les enfants ou les adolescents qui n’ont pas encore terminé leur croissance, les épiphy^es sont encore capa-"bles de faire de l’os. Pourquoi la tendance ossificatrice qui a créé l’ankylose ne pourrait-elle pas aussi bien combler peu à peu la brèche osseuse créée dans ieur massif ? ”

“ Le genou porte la trace de très nombreuses fistules, mais il est sec et indolore à toutes les recherches d’une sen^ibilité quel-concue. A la face externe du tiers inférieur de la cuisse, se voit la cicatrice opératoire, de 10 cm. environ. de l’ostéotomie faite à ciel ouvert en IQI8.
Le genou est ankylosé très solidement à ioo° environ.. L’en-fant ne peut marcher qu’avec l’aide d'une béquille, car son pied, même muni d’une chaussure orthopédique à talonnette très haute, n’arrive pas-au contact du sol. ”

“ M, L. Thévenot publie en 1903, dans la Reyue d’ortho-pédie, l’observation d’un cas d’ankylose angulaire du genou, redressé lentement par l’arthroclaste. II faut que 1 action du collier soit autant que possible perpendiculaire a 1 axe du tibia j on aura donc soin de placer le collier redresseur tout à fait en haut derrière les condyles tibiaux et de déplacer vers soi le curseur sur le levier. On procède alors au redressement avec une grande prudence; on exa-mine avec soin 1 etat du creux poplité et on surveille la jambe et le pied. ”

“ L’ankylose est rompue par arthroclasie avec l’appareil de Robin sans craquement très sec,
Juin. L’enfant quitte l’hôpital avec une genouillère en cellu-loïd ; le genou est en rectitude et solide, sans aucune réaction.
Mars 1921. Le redressement est toujours parfait ; l’enfant marche sans difficulté.
La radiographie (fig. 7) indique qu’il n’y a pas eu rup-ture dè l’ankylose exactement au niveau de l’interligne, au niveau de la soudure des surfaces articulaires. ”

“ Toutes les opérations autres que rarthroclasie, que' ce soif 1 ostéoclasie ou rostéotomie sus-condylienne, que ce soit la résection, d’ailleurs condamnée pour d’autres motifs chez l’enfant, ne cprrigeront la déformation qu’en aug-mentant encore le raccourcissement. L’expérience des chi-rurgiens ayanfe attaqué le problème de la cure radicale de l’ankylose osseuse du genou, après quelques tentatives rinfructueuses sinon desastreuses, leur a fait poser comme contre-indication très nette la nature tuberculeuse de l’an-kylose. ”

“ Pourquoi refuser à l’arthroclaste qui est une machine de précision. et puissante, la possibilité de faire une frac-ture dans le bloc osseux qui a remplacé l’articulation et de le faire exactement à ce niveau. Chez l’enfant ce bloc -osseux n’est pas tellement solide qu’on ne puisse le frac-turer ou lui imposer un tassement. ”

“ Le fémur et le tibia se partagent égale.ment ce raccourcissement-osseüx de 4 cm. La marche est peu fatigante du fait que la. jambe ankylosée au genou en rectitude a 4 cm. de moins que l’autre.
La radiographie faite en 1921 est très curieuse. Elle nous montre que l’ankylose qui n’était que fibreuse en 1909 s’est modifiée.depuis et qu’elle a réalisé le type de l’ankylose osseuse périphérique. Nous voyons' que les épiphyses, maintenant complètement soudées aux dia-physes, ont rëpris à pëu près leurs contours normaux. ”

“ Une ankylose fibreuse, peu serrée, récente, peut se redresser très facilement, sans aucun accident, en une seule séance. Mais dans certains câs, l’opération est plus delicate et il est necessaire de pratiquer le redressement en plusieijrs temps, par étapes. C’est le cas qui se présente dans une ankylose dont la flexion dépasse kangle droit. ”

“ Or la résection ne peut être permise que lorsque l’enfant a terminé sa croissance à partir de 17 à 18 ans.
Description de i’arthroclaste de Robin
L arthroclasie a pour but de rompre les adhérences osseu-ses ou fibreuses intra-articulaires. Cé redressement dans 1 articulation même est une tentative plus ancienne que 1 osteoclasie. Les anciens chirurgiens ont cherché à rom-pre dans l’interligne, à faire le brisement dans Larticld; mais en réalité, souvent le redressement a dû s’obtenir par l’inflexion ou la fracture des os au-dessus et au-des-sous de rarticulation. ”

“ L’ostéoclasie et l’ostéotomie néces-sitent la formation d’un cal donnant une déformation en Z. Si l’ankylose est à angle droit, le redressement de la jambe ne pourra s’obtenir qu’au prix d’une courbure de compensation d’autant plus grande que l’angle de l’anky-lose est plus petit et laissera un genou projeté très disgra-'Cieusement en avant. Tous les autres procédés^ par la méthode sanglante, qu’il s’agisse de correction para-arti-culaire ou d’arthrotomie interosseuse. ont le très grave incdnvénient de risquer de rallumer des lésions mal
éteintes ou de léser les cartilage.s de conjugaison. ”

“ Revient dans le service à Tâge de dix-huit ans, avec un genou bien sec depuis quatre ans, indolore, mais ankylosé solidement à 140°. Depuis deux ans, le malade travaille la terre et ne souffre pas, mais la marche sur la pointe du pied le fatigue et il boite légèrement. Le raccour-cissement osseux reel du squelette et de 6 cm. dont 2 sur le fémur et 4 sur le tibia. Le raccourcissement orthqpédique est de 10 cm. ”

“ Tumeur blanche du genou soignée à Carpentras par le traitement immo-bilisateur, guérie avec luxation presque complète du tibia en arrière. Le genou est extrêmement déformé et fléchi à 120°. La rotule est fixée.
4 novembre 1913. — Réduction de la luxation avec l’arthro-claste de Robin. La courroie du collier redresseur est placée très en arrière. Pendant que l’opérateur élève le levier, un aide abaisse le pied pour aider la manoeuvre de réduction. On sent un ressaut, on s’arrête ; le membre est encqre fléchi, le genou encore déformé. Plâtre dans cette position de correction incom-plète. ”

“ Un tassement s’est fait aux dépens de la moitié anté-rieure des condyles tibiaux. La rotule n’a pas été déplacée.
On fait fàire une genouillère en celluloïd, que l’enfant por-fèra jusqu’à la fin de la croissance (elle n’a que onze’ans) efc un soulier orthopédique avec forte talonnette qui lui permettra. de prendre contact avec le sol.
Cette observation est très intéressante. Elle est la répli-que de celle de Claude L... dont la flexion récidiva deux: ans après une arthroclasie (Obs. III de la thèse d’Edouard) et à qui V. Robin ,fit alors une ostéoclasie suscohdylienne. ”

“ Seule l’arthroclasie est capable de récupérer aussitôt toute la longueur du squelette, sans aucune déformation. Les autres procédés aggravent le raccourçissement trophi-que déjà si important dû à la lésion causale d’un raccour-cissement de correction. ”

“ II n’est pas bon de vouloir rendre des mouvements à une articulation ankylosée. Outre le danger de réveiller^ quelque foyer mal éteint, il ne suffit pas de faire des sur-faces articulaires ; il faudrait encore rendre à l’article un appareil ligamenteux et musculaire capable de le mouvoir et qui a disparu irrémédiablement. (C’est ce qu’a {enté de faire Ombredanne en insérant les fléchisseurs sur la rotule.)
Seule 1 arthroclasie permet de redresser au sommet de 1 angulation sans diminuer en rien la longueur réelle du membre. ”

“ La fracture recherchée ne peut se produire qu’au point voulu.
Le tassement des épiphyses pendant l’arthroclasie, tasse-ment possible chez les enfants, assure un bon contact des surfaces osseuses. L’ossification qui va se poursuivre jus-qu’à la fin de la croissance donnera une ankylose solide ■en bonne position. ”

“ L’arthro-clasie, au contraire, redresse au sommet de l’angle de courbure ; l’ankylose de flexion est remplacée par une ankylose solide en extension et la déformation est réduite au minimum (Voir dans les observations les difïérentes mensurations avant et après l’arthroclasie) . ”

“ Toute tentative pour porter le pied en avant portera en arrière le plateau tiliial, qui a vite fait de rompre les adhérences qui sont représentées par la partie postérieure de la capsule et la subluxation se fera ainsi fatalement. ”

“ Le creux poplité est libre ; le tibia est senti à sa place normale. Grand plâtre en extension complète.
23 janvier 1914. Gouttière plâtrée de marche. L’enfant por-tera une genouillère en celluloïd pour maintenir îa correction qui est parfaite. II n’y a pas de raccourcissement.
La radiographie de profil montre une rëduction exacte,' Le tibia a bieiLrepris sa place, sous les condyles fémoraux, avec lesquels il a un contact suffisant ’pour assurer une ankylose solide qui se fera en bonne position. ”

“ II est ainsi facile de modifier les dimensions du collier pour l’adapter au volume variable des cuisses des différents sujets.
Le levier (E) est une barre d’acier longue de i mètre, dont une extrémité porte à son bord inférieur une échan-crure destinée à embrasser la fourchette métallique K.
Un curseur métallique, mobile le long du levier, porte sur chacune de ses faces làtérales un crochet pour sou-tenir le collier, tandis qu’une vis, à sa partie supérieure, permet de le fixer solidement en un point quelconque du levier. ”

“ Elle aura néan-moins son mdication absolue dans certains cas, comme celui pubhe par M, Tavernier, où la jambe était paral-lèle à la cuisse. Plus l’angulation sera grande, plus l’arthro-çlasie sera mdiqüée. On peut placer dans l’appareil de Robin un genou fléchi jusqu’à 50°. L’application doit. être très soigneuse. Le redressement se fera successive-ment par étapes suivant les préceptes de Robin et de Daniel Mollière et l’on donnera toute son attention à la protection du creux poplité. ”