Paul Portalier

“ En résumé, les tumeurs musculaires du cordon sper-matique peuvent être anatomiquement de deux sortes : i° Des leïo-myômes proprement dits (Trelat, Hé-ricourt) ; 2°des leïo-myômes malins (Patel et Ghalier) . Dans quelques cas, le tissu musculaire s’associe à une quantité variable, ordinairement infime, de tissu fibreux, la tumeur mérite alors le nom de fibro-myôme (Terrillon) . ”

“ Malgré tout, dans un grand nombre de cas, toutes les difficultés persistent et l’on connaît des exemples où le diagnostic n’a pu être établi d’une façon définitive qu’après Fopération et qu’après l’examen, non seule-ment macroscopique, mais microscopique, de la tumeur enlevée.
20 Envisagèons maintenant le cas d’une tumeur intra-scrotale, nettement indépendante du testicule et ne pouvant passer ni pour une tumeur de cet organe, ni pour une bydrocèle, ni pour une hématocèle vagi-nales. ”

“ Le malade peut nous apprendre,par exemple, que la tumeur, au début de son développemënt, a été complètement indëpendante de la glande séminale et n’a contracté des rapports avec elle que dans la suite. ”

“ On tombe alors sur üne tumeur qui est située en arrière de la cavité vaginale, mais qui fait fortement saillie vers cette cavité. Gette tumeur mollasse est certainement de nature maligne, Le testicule et l’épididyme paraissent absolument sains ; le canal défé-rent également ; aussi les laisse-t-on en place et se borne-t-on à faire l’ablation de la tumeur en suivant un plan de clivage qui est aisément trouvé. On termine l’opération par la suture de la vaginale en arrière du cordon et par la suture de la peau. ”

“ Le scrotum est incisé couche par couche. On arrive sur la tumeur qui est dégagée par sa partie libre jusqu’au niveau du pédicule. Malgré le soin aveclequel ladissection est conduite, on est obligé de faire une ouverture à la vaginale, parce que la tumeur adhère fortement à cette membrane. Le pédicule étant séparé des parties yoisines, on cherche à l’isoler de l’épididyme avec lequel il se continue. Mais la continuité entre ces deux parties est tellement intime qu’il est impos-sible de les sépai'er. On coupe alors cette attache sans pou-voir éviter d’ouvrir un ou deux tubes épididymaires. ”

“ L’examen à un fort grossissement de ces faisceaux fibroïdes ne laisse aucun doute sur leur nature. Ils appa-raissent nettement formés de longues cellules fusiformes accolées et pourvues du noyaux allongé et granuleux, d’apparence striée, caractéristique des fîbres musculaires lisses. En dehors de la région centrale, fibro-canaliculaire, que nous avons décrite, toute la tumeur est constituée par de tels ëléments réunis en faisceaux de volume et de direc-tion variables, mais fortement agglomérés et donnant tout à fait l’image propre aux corps dits fibreux de Tutérus. ”

“ La production n’a pas la constitution histologique des tumeurs du testicule même les plus malignes. II s’agit cependant d’un néoplasme et des plus malins; il se présente sous forme de cellules polymorphes, rondes, ovales ou fusiformes, cellules très inégales entre elles; quelques-unes sont plus'volumineuses, prennent un protdplasma visible, granuleux et jaunâtre. Ges nappes sont séparées par des bandes d’une substance granuleuse où les cellules deviennent très rares. ”

“ La tumeur donne nettement rimpression d’une masse solide, mate à la percussion, irréductible et opa-que. Des causes d’erreur sont possibles et tiennent à la présence concomitante d’une hydrocèle vaginale.
L’exploration des ganglions inguinaux, indispensa-ble dans tous ces cas, n’a donné chez nos cinq malades qu’un résultat négatif, même chez celui porteur du leïo-myôme malin (obs. I) . Gette remarque à d’ailleurs été faite d’une façon plus générale en ce qui concerne les tumeurs malignes du cordon par MM. Patel et Gha-lier. ”

“ Si la tumeur est bénigne, avons-nous dit, la glande séminale devra être soigneusement ménagée et con-servée. Gette proposition garde toute sa valeur même si rablation du myôme nécessite la section ou la résec-tion partielle de l’épididyme ou du déférent. Terrillon a, en effet, montré depuis loilgtemps que les sections transversales de ces deux conduits ne s’accompagnent pas de fistules et que les extrémités du canal sectionné communiquent entre elles par une ampoule intermé-diaire de tissu cicatriciel. ”

“ Par contre, si elle est irréductible, si elle est étran-glée, ou encore si elle est précédée d’un lipome préher-niaire ou d’un kyste sacculaire, elle peut très bien dans quelques -cas passer pour une tumeur vraie. L’erreur est d’autant plus faciie qu’on sait la concomitance pos-sible du lipome du cordon et de la hernie inguinale (Broca, Koch, etc...)
Les épiplocèles non compliquées d'étranglement mais irréductibles ressemblent de tous points à certaines tumeurs, notamment aux lipomes et de nombreuses erreurs de diagnostic entre ces deux affections ont été rapportées par les auteurs. ”

“ D’après nos cinq observations, les tumeurs muscu-laires du cordon spermatique surviennent depreférence avant l’âge mur. Dans notre observation I, il s agis-sait d’un adolescent de quinze ans ; de mênie, dans celle de Trélat, il s’agissait d’un enfant, sans que l’âge soit spécifié. Dans le cas de Terrillon, la tumeur avait apparu versrâge de vingt-six ans; dans lepremier cas d’Héricourt à vingt-huit ans ; dans le second à qua-rànte-trôis ans. ”

“ La peau ne présente à son niveau aucune altération. Elle n’oIFré pas de varicosités; elle n’est adhé-rente en aucun point à la tumeur.
Au palper, on sent dans la bourse une masse de la gros-seur d’une mandarine, peu douloureuse à la pression, dure
ên arrière, vers le siège de répididyme, rénitente au con-traire en avant. Gette tumeur paraît faire corps avec le testicule et 1 epididyme qu’on ne peut individualiser. ”

“ La bourse droite a progressivement augmenté de volume, sans déterminer de douleurs vives; elle est devenue seulement gênante par son poids, occasionnant ainsi quel-ques tiraillements qui ont nécessité le port d’un suspensoir. ”

“ L’évolution du leïo-myôme est celle des tumeurs du cordon en genéral, c est à dire torpide et insidieuse. Les malades dissimulent aussi longtemps qu^ils le peu-vent leur mfirmité et ne se décident le plus souvent à consulter un chirurgien que qùand la tumeur a acquis un certain volume. ”

“ En raisonde larareté des tumeurs du cordon, la cli-nique veut qu’en présence d’une tumeur inguinale, serotale, ou inguino-scrotale, on pense de préférence aux affections fréquentes du testicule, de la vaginale, voire même des bourses et surtout aux diverses Lumeurs venues de l’abdomen. ”

“ On abordera la tumeur par une incision linéaire, parallèle au cordon, etcomprenantlesdiversestuniques des bourses. Une hémostase soigneuse sera faite en cours de route pour éviter les hématomes si fréquents à ce iiiveau et qui sont la source de la plupart des com-plicationè post-opératoires.
La tumeur découverte, on explorera rapidement ses connexions d’une part avec le cordon, d’autre part avec l’épididyme et letesticule. Si ces connexions sont peu étroites, il sera facile de cliver le leïo-myome et de
sectionner sa base d’implantation au niveau de l’épi-didyme ou du canal déférent. ”

“ Cette formation, constituée essentiellement par des fibres conjonctives et élastiques, donne insertion, sur sa paroi externe, aux faisceaux musculaires striés du crémaster externe. En dedans, elle est renforcée, sur-tout en avant et sur les côtés, par des fibres muscu-laires lisses, décrites par Henle et Kôiliker, qui ne sont autre chose que le muscle crémaster moyen de Klein et Barrois. Rappelons, en outre, que le muscle Crémaster interne (Henle, Kôlliker) est formé par des
îibres musculaires lisses qui doublent la face externe de la vaginale testiculaire. ”

“ Mais ce sont là des données bien fi’a-giles pour baser un diagnostic rationnel. D'autre part, la consistance meme des leïo-myomes est variable, et l’on ne peut tirer d’elle aucun élément appréciable.
Les notions étiologiques ne nous fournissent pas davantage de renseignements. Sans doute, les myomes s’observent de préférence cbez les sujets jeunes, ado-lescents ou bommes adultes ; mais d’autres tumeurs du cordon (tumeurs mixtes, fibromes, lipomes, etc.) peuvent se rencontrer à des âges identiques. ”

“ Ges deux conduits étant formés de fibres musculaire lisses, il est tout naturel de rattacher le myôme à une hyperpla-sie de leur tunique musculaire, Gette continuité des fibres de la tumeur avec les iibres épididymaires ou déférenlielles a été démontrée surabondamment par le microscope. I La partie solide des tumeurs, dit Héri-courL était formée de tissu fibreux avec des faisceaux nombreux de muscle lisse partaht des parois de l’épidi-dyme. ”

“ Ges espa-ces sont des canaux lymphatiques. 11 s’agit donc là d’un fibro-myome de la queue de l’épididyme, remarquable par le grand nombre des canaux lymphatiques que renferment les travées fibreuses.
T
CONCLUSIONS
I. — 11 existe au niveau du cordon spermatique, à côté d’autres variétés assez fréquentes de tumeurs (lipomes, sarcomes, tumeursmixtes, etc.) , une variété p>lus rare qui constitue les leïo-myomes.
Nous n’avons pu en réunir que cinq observations, dont une est particulièrement intéressante par ce fait qu’il s’agissait d’un leïo-myome malin. ”

“ Les tumeurs qui nous occupent n’ont jamais atteint un très grand Do/nme, à en juger par les cas connus. Leurs dimensions oscillaient, en effet, entre celles d’une noix et d'une mandarine.
Ordinairement, leur 8urfa.ce est lisse et régulière-ment arrondie, \C\IY consistance dure et élastique. Dans notre première observation cependant, la tumeur était assez molle et présentait, par places, des points ramol-lis et friables. ”

“ II s’agit dans toutes nos observations de myômes à fibres lisses, donc de leïo-myômes.
Sur les coupes, on peut reconnaître les tubes de Té-pididyme ou du canaldéférentavecleur tuniquemuscu-laire, .leur bordure dé cellules épithéliales juxtaposées (obs. I) et leur lumière tantôt vide, tantôt remplie par un magma granuleux (Héricourt, Terrillon) ,
On peut aussi distinguer au sein de la tumeur un nombre assez considérable de; canaux lymphatiques tapissésde cellules plates et logeant des cellules rondes qui ne sont autre chose que des globules blancs (Terrillon) . ”

“ II. — Observés de préférence chez des adolescents ou des sujets relativement jeunes, ces leïo-myomes se développent aux dépens des parois musculaires du canal déférent ou de l’épididyme. Dans aucun cas ils ne tiraient, semble-t-il, leur origine des fibres muscu-laires lisses disséminées dans le cordon et indépen-dantes de ces deux conduits.
III. — Cliniquement il est possible, dans de cer-taines circonstances et grâce à un examen minutieux, de faire le diagnostic de tumeur du cordon ”

“ TERRILLON, Fibro-myome de l’épididyme.
C. R. du Congrès franç. de Chirurgie de i885, p. 583.
B..., âgé de trente et un ans, entre le a3 novembre i883 à l’hôpital de la charité. Get homme, vigoureux, bien portant, a eu une blennoragie vers 1 âge de vingt ans, sans orchite ; il n’a jamais eu d’autres maladies vénériennes.
II y a cinq ans environ, le malade s est aperçu qu il por-tait près du testicule droit une petite tumeur dure, indo-
lore, qui augmenta insensiblement jusqu’à atteindre le volume d’une petite noix. ”

“ GHAPITRE VI OBSERVATIONS
OBSERVATION
(Due à Tobligeance de MM. PATEL el A. CHALIER.)
(Obsei'vation du service de M. le professeur agrègé L. Bérard.)
Leïo-myome malin du cordon spermatique.
Etienne R..., quinze ans_, entre à l’hôpital de la Croix-Rousse, dans leservice deM. Bérard, suppléé parM. Patel, le a5 mars 1907, pour une tumeur de la bourse droite.
Son père est bien portant; sa mère est morte de la poi-trine à trente-trois ans.
Personnellement, il a toujours joui d’une bonne santé; il n’a eu ni adénites, ni pleurésie. ”