Charles-Félix Grenot

“ Fille de g ans. Apparilion il y a quatre mois, d’une tumeur non fluctuante, corrcspondant cn partie à l’articulation sacro-iliaque, soùlevant la masse sacro-lombaire gauche ; et ayant le volume d’une pomme d’api. Douleurs très violentes revenant par accès durant jus-qu’à huit jours. On pensc à un abcès tuberculeux, et on a l’intenlion de faire un curetage quand Lannclongue fail une pônction.
L’examen hislologique par Ranvier révèle un sarcome. Bienlôt la tumeur prend un volume énorme, se généralise. Mort. ”

“ Dans le cas même où la sciatique de type radiculaire dépend d'une lésion du sacrum il pcut s'agir, hien que Taffection soit assez rare, d’une tuberculose du sacrum. S'il n’existe pas de symptômes locaux, il sera à peu près impossible d’etahlir un diagnostic ferme. Cette nolion trouve sa confirmation dans Thistoire d'une des malades de MM. Lesieur, Froment et Leriche. Au mois de janvier 1908, une femme àgée de 65 ans, entre à niôtel-Dieu avec
des signes de sciatique droitc remoniant â deux mois et ayanl ete précéd'ée, il y a quatrc mois, par une sciatique gauche. ”

“ Deux ans après, lcs douleurs se locaiisèrent à la partie inlerne de la fesse gauche, avec apparition, au sacrum, d’unc tumeur du vqlume d’une mandarine. Exlirpation. Le malade se croit guéri pendant plusieurs années ; il y a un mois et demi, les dou-leurs reapparurent, lancinantes, continues, au niveau du sacrum ct irradiees dans le dos, dans la cuisse gauche, ct s’accusant surlout pendant le décubitus dorsal, au niveau dc la partie intcrne de la fesse gauche ”

“ La lumcur peut rester long-temps latentc. D'autres Ibis, au contraire, elle manifestera sa présence par une saillie, pouvant présenter un yolume quelquefois considérable. Au niveau de la tumeur, la peau pourra présenter sa coloralion normale ou une moditi-cation de cette coloration, par suite de la vascularisation plus intense et de la présence de veines dilatées. ”

“ LA TUMEUR. — Le néoplasme peut siéger sur le sacrum, à des niveaux bicn diflerents, c'est ainsi qu’on peut le rencontrer sur la facc postérieure ; dans ce cas, il occupe la ligne médiane, ou empièle plus ou moins largement d'un côté ou de l’autre dc cette ligne. II peut se dévelop-per sur la surface antéi ieurc, et c'cst le cas dc beaucoup le plus fréquent. II peut intéresser une partie quelconque du sacrum, soit sa partie supérieure ou inférieure, soit ses parties laterales, au voisinage des articulations sa-
croiliaques par exernplc. ”

“ Cctte malade présente aujourd’hui un etat général salisfaisant. Avant d’incriminer une lubercu-lose du sacrum, cliniquement rare, ilfaut rechercher les signes dc la sacro-coxalgie ; le diagnostic entre sacro-coxal-gie et tumeur du sacrum n’est pas toujours facile, et jus-qua la ponction exploratrice la malade de Lannelongue, âgée de 9 ans fut considéré comme atteinte d’une sacro-coxalgie. ”

“ Au milieu d’août, sensation de chaleur dans lc fondement et la face postérieure de la cuisse, surtout à droilc. Par moment, écoutement d’urine gouttc a goulte, plus intensedans les dernières scmaines. Impuissance dès le début de l’année.
6 août 1902 examen par Oppenheim : le malade accuse dcs douleurs dans le sacrum et le fondement, la jambe droitc et le talon, sensation sourde au niveau de l’anus ct du sacrum. Le sacrum est douloureux à la pression dans sa parfcie médianc etsur ses côlés. Béance dc l’anus. ”

“ Parfois, la douleur, après s’être manifestée quelque temps, disparaît sans cause appréciable, mais c’est pour reparaître dans un dé-lai plus ou moins éloigné, yariant de quelques mois à quelques années ”

“ Bientôt, lc malade ne peut se retourner scul dans son lit. Peu â peu se produit dans le décubitus une iïexion des cuisses sur l’ab-domen, avec réduction accentuéc des mouvemcnts. Fourmillemenls dans les membres inférieurs. Douleurs à la pression des apophyses épineuses dorsales et lombaires. Àppétit conservé, apparilion de ia fièvre. Mobilité anormaie d’une des apophyses épineuses-lombaires, convulsions généralisécs et autres localisations dans lcs membrcs in-férieurs. Gène de la respiration, paralysie dc la vessie ct du rectum. Eschares du sacrum. ”

“ On est immédiatementfrappé parrexistençe d’une hypoesthésie plantaire droite à lype radiculaire ; avant memc d avoii examiné le dos, on songe à incriminer le laeliis. ct en etïet, faisant retourner la malade, onconstate une tnmélaction du sacrum « qui semble comme soufûé » ; aucun signe de sacro-coxalgie. La malade présente la raideur caractéristique du mal de Pott; une ponction cpiduralc ramène du sang ; le liquide céphalo-rachidien est trouvé normal ; la violence des douleurs fait pencher en faveur d’une tumeur du saerum, probablement un ostéo-sarcome. ”

“ Les doigts, qui palperonl la tu-mcfaclion, soit direclement, quand cclle-ci siège à la facc postérieure du sacrum, soit à travers lc rectum, quand le siège sera antérieur, recueilleront, suivant les cas, uuc sensation de rénilencc, dc Iluctuation, ou d'empâlement jilus ou moins circonscrit. On pourra noler unc éléva-lion de la température locale, ce qui pourrait fairc son-gcr à un proccssus inllammaloire aigu. Lo tumeur scra ou nettement limitée ou, au contraire, diffuse et s’étendra dans les régions voisines, quelquefois à une assez grandc dislance. ”

“ Intensité croissante, sans transformation pathologique appréciable de l’organisme. Ce nc fut qu’en mai 1896, qu’apparut sur lc côté droit du sacrum une tumé-faclion qui augmenta rapidemcnt pendant lcs premières semaines, conservant ensuite les mèmes dimensions. Tumeur très sensible à la pression, dure, sans trace d’inllammation. Pas de flèvre. Le rcpos au lit fît rapidement disparaitre ces douleurs.
Pas de signcs apparents de tuberculose. ”

“ Le 10 mai, douleurs très vives ; rctcntion d’urine complétc ; la maladc est sondée.
Lc diagnostic porlé cst : tumeur, probablement sarcome, kystiquc du sacrum ; M. tleydenreicb se décide à réséquer l’organe malade.
L’opération cst pratiquée le 12 mai. Incision cn Y sur la parlie mcdianc du sacrum ; large ouverture par laquelle Ic sacrum esl très accessiblc, les lambeaux unc fois disséqucs. Tout d’abord, on solc la pointe du coccyx, on le libèrè en bas et latcralement avec les ciseaux, puis avcc le thermo-caulère à cause de rhémorragie. La première piècc de l’os caudal est mollasse, infillrce ”

“ Elle com-prend en partie une limite osseuse ; dcs portions aplaties de l’os sa-crum sont conservées. A la surface du coccyx, cllc couvre une limite ‘ saillante avec capsule adhcrcnte, le coccyx lui-même parait indépen-dantde la tumeur. Les musclcs voisins ont une lcinte grisjaunâtre. La surfacc dc la tumeur est recouverte par la porlion enlevée des muscles qui s’inséraient sur le sacrum. Dans sa partie antcrieure et superieurc, la tumeur a dccouvert est fouillcc et Ics parties osseuses aplalies qui l’environnent sont enlevées avec des inslruments tran-chants. ”

“ Le développement des symptômes- rclatifs à la sensibilité avaient rendu le diagnoslic probablc ; Ja radiographie permit de le poser d’une manière fcrme : il s’agissait évidemment d’une tumeur du sacrum, avcc compression partielle de la queue de chevaL La cys-tite résislait à lous lcs Iraitcments. La sorlie de cellules cpilhèliales, l’apparition d’une foi'lc albuminurie, ainsi quc l’èvolulion de la tem-péralurc qui atTeclait de plus en plus lc caraclère d’une fièvre rémiltenlc par suppuration, démontraient l’infection asccndante de la vessie aux uretères et aux reins. ”

“ Dans le dccubifus, la jambe gauche est en flexion ; l’exlension pas-sive ou aclive est possible sans doulcur parficulicre. Légcre atropbie des musclcs de la jambe gauche. L’clévation de la jambe étendue est à gauche de 40° seuleinent, à droite, de 5o°; l’élévation activc ou passive au delà dc 45° à gauche, de 5o° à droile est rendue impos-sible par l’apparilion d’unc violente douleur au niveau du pointde sorlie du nerf sciatiijuc cf dc la rcgion sacrce. Aussi, G... ne peut ni s’asseoir dans son lit, ni rester debouf à marcher un certain lemps. ”

“ Vingt-trois jours après. le malade quitte la clinique guéri. A cc momcnt, on peut voir que loutc la région du coccyx suit très nelle-mcnt tous les mouvemcnls de la respiration ct sc gonfle pendant l’inspiration. La vessie el le reclum fonctionnent normalement, le maladepeut sans fatigue et sans douleur se tenir debout sur une jambe. Par le loucher reclal, lc doigt après avoir franchi le sphinc-Ler, arrive dans Tampoulc reclale surtoul dcveloppcecn arrièreeten
haut, on peut partout sentir la cloison. ”

“ En présence de la transformation du faciès. jusque-là excellent, le médecin i^ense à un néoplasme, exa-mine lc malade, ne relève aucun signc positif ni dans les organes, ni au niveau du sacrum. La durelé du bord du foie, un pcu irré-gulier, fait penser à une métaslase de néoplasme évoluant dans un organe ignoré. Persisfance des douleurs continues au niveau de
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I epigaslre ; Iroubles digèstifs. Gouflcinent ganglionnaire assez inal’- qué dans les derniers temps. 4maigrissement rapide, accéléralion dc la perle dcs forces, oedème des membres inférieurs. ”

“ D’énormes quantités de sang pur s’écoulenl en mcme temps que cettc bouillie, avec des débris grisàtres de néoplasme. Curettage de la pocbe ; hémorragie considérable cjui, finalement, obligc à rcnoncer à une opération complète. Dimensions énormes dc la poche. Tamponnement à la gaze iodoformce.
Malgrc Tabondante bémorrhagie, la maladc se relève vite.
Examen histologique de parcclles de tumeur : sarcome à petiles cellules.
i3 Mai. — L’élat général reste bon; la température est de 38°; Tinconlincnce persistant, la malade est sondéc. ”

“ « liples existent fréqucmment chez les personnes atleinles d’une « tumeur maligne ; de telle sorte qu’on peut sc dcmandcr si la « cause inconnue, sous l’influence de laquelle ces premières tumeurs « se sont développées, ne pourrait pas engendrer une lumeur mali-« gnepar suite d’une recrudescence dans son intensité, ou par suite « de rintcrvention d’un nouveau facleur, tel qu’un traumatismc « icndant le terrain plus propice au développement de cellc tumeur? « En tous cas, celte hypothèse cst assez ralionnelle. » ”

“ Réseclion d'une porlion considérable du sacrum dans loule Vépaisseur de cet os, avec ouverlure da canal sacré, pour un ostéo-sarcome cen-tral myèloïde. Guérison.
Dorothée K..., femme de a3 ans. tt yag mois, apparition d’une tumeur, accroissement progressif de celle-ci. Gène de la marche, difQculté et douleur de la défécation. Douleurs au niveau du sacrum ct du rectum. roucher reclal : rectum mobile, paraissant indemne. La moitié inférieure gauche du sacrum semble ètre presquc entiè-remcnt détruite par une tumeur ferme, élastiquc, grosse comme un oeuf de poule. Douleurs dc plus en plus vives. ”

“ Le malade passe cn chirurgie, dans le scrvicc de Monsieur le pro' fesseur Forgue, qui fait le même diagnostic : compression radicu-laire (au niveau de la queue de cheVal) par un prolongêment intra-vertébral de la tumeur molie extérieure, forme bilobée probablc ; la partie profonde et rachidienne remonle plus haut que la tumcur apparerile à l’exlérieur. II conclut en raison dc la tluctuation, à la probabililé d’une lésion tuberculeusc, avec réscrves conccrnanl les sarcomes pseudo-fluctuanls. La lentc évolulion faisail pcncher en laveur de la nalure tuberculeuse. ”

“ Atrophie des muscles périncaux, Marche pénible. Éxamen des autres organes négatif. Morphine.
Diagnostic. — Tumeur dans le canal sacré, dans le domaine des deuxiême, troisième et quatrième racines sacrées de la queue de cheval et originaire de l’os.
15 octobre ; iNouvel examcn, mêmes résultats : en oulre, gon-flementde la porlion sacrée droite et de Tarticulation sacro-iliaque. Radiographie ; image un peu confuse, il semble cepcndanl qu’il y ait une modification de la région sacrée médiane.
Inlervention décidée, quoique Oppenheim doute du résultat d’une opération radicale. ”

“ L etude anatomo-pathologique des lu-meurs du rachis a fait l’objèt de nombreux travaux : Léon Tripicr, dans sa thèsc (Paris i86G) , Chipault, Bruns, Schultze, Oppenheim, et plus prës de nous Raymond et Nageotte, Schlesinger ont donné de nom-breux détails sur cette question. Tout récemment enfin, dans son rapport au Congrès de Bruxelles (septem-brc 1908) , Monsièur le professeur agrégé Bérard en a prélenté une élude très complète. A la suite de chacune de nos observations cst relaté (aussi complète que Ta donnée Tauteur) , Texamen macroscopique et microsco-pique de la tumeur. ”

“ Violencc dc ccs doulcurs. allcnualion dans lc dccubilus dorsal, insomnic. On pcnsc à unc sciaüque rhumatis-inale. Lc Iraitcmcnt ordinaire n’amène pas d’amclioraüon. Ilypércs-Ihésie et scnsation de piqûres d’épinglès dans lcs régions intéressçes. Vers la fin de l’année i883, on pcnse à une tumeur du sacrum, médiane. ”

“ A l’ouverture de l’abdomen, la masse intestinale apparaît soulevcc par la tumeur, ainsi que le rein droit qui cst abaissé. La Lumcur sous-jacenle esl volumineuse, bossclée, fiucluante, elle s’élale au- ”

“ Le 18 fèvrier se développa cn 48 heures une escarre de sacrum, dc la grandeur d’unc paume dc main, envabissant lc voisinage. A Lincoii-iinence d’urine s’ajoula le 30 février une incontinence des matières fècales. Gepcndant, l’afropbic musculairc des deux jambes ne faisait aucun progrès; aucune moditicalion ne fut également constalée dans la recbercbc dc rirrilabilité èlectrique. Pas de progrès dans les troubles de la sensibilitè ”

“ Sur 26 ohservations, nous reîatons 10 fois unc inter-vention.
ùous nc pouvons pas entrer dans les délails techniques de ces operations; ils sont brièvement rapportés à la suite des observations que nous avons pu recueillir.
Dans quelques cas, 1 opérateur est intervenu prccoce-ment, avant que le neoplasme ait pu iaire de trop sérieux progrès, soit localement, soit dans le voisinage ou meme à distance, et l'ablation complète a été possihle. Dans d’autres cas, la tumeur présenlait un très grand dévelop-pement et on a pu se borner à une simple évacuation de la poche (Froelich ohs. XXIV) . ”

“ « Du reste, ajoute-t-il, ils ne sauraient servir à bla localisation en hauteur des lésions, la scule vraiment utile pour le chirurgien. Müller, Schullze et Yolhard, Cassirer ont dû reconnaître que la meme symptomatologie peut être due a des tumeurs dis-lantesles unes des autres de toute lahauteur de la colonne lombaire, lcs unes englobant les^racines immédiatement au-dessous du cône terminal, les autres siégeant à la hau-teur de la première vertèbre sacrée. » ”