Louis Tassin

“ Je commence à marcher, mais le pied étant trop douloureux, je ne puis m’en servir. Après cinq semaines je retourne à Leysin où je continue le traitement Brunschweiler. Je me lève chaque jour, toujours au sorti du bain de pieds. Je soufïre davantage et alors qu’eh, sortant du bain mon pied est chaud et rouge, dès que je suis debout pendant un momènt, il devient très enflé, noir, bleuâtre et glacé. ”

“ Dès que le pied pend, la coloration devient rouge foncé, 'cyanique et s’étend peu à peu, mais de façon moins intense vers la jambe. Le pied droit est de plusieurs degrés plus chaud que l’autre, les artères battent normalement, gonflement du cou-de-pied et de la plante du pied.
Tout le membre inférieur droit est moins gros que le gauche (4 à. 5 centîmètres) . La radiographie montre une ràréfaction du tissu compact des os du pied et de la jambe. La marche est impos-sible ; le malade peut tout juste poser la pointe du pied à terre. La flexion et rextension des orteils sont gênés paf la douleur. ”

“ Au moment de l’examen, le cas ne paraît guère justifiable d’une sympathectomie, étant donné que cette opération produit de la vaso-dilatation et que la maladie actuelle paraît être constituée par des crises. irrégulières de vaso-dilatation.: Cependant, comme cette opération-n’a jamais été faite en pareil cas, sur les ins-tances de la malade qui demande qu’on essaye de la soulager, M. Leriche fait, à la clinique Florimond une sympathectomie fémorale à la partie moyenne. L’artère paraît normale et se contracte normalement. ”

“ C’est toujours une conséquence de la diminution d’apport sanguin, ainsi que la gangrène con-sécutive. Chez le sujet de Cassirer on constate rexistence des battements artériels ; sans doute y a-t-il lieu de croire qu’un processus inflammatoire, cause initiale de l’oblité-ration n’était pas en voie d’achèvement et que la lumière des vaisseaux était encore suffisante pour laissér pàsser l’afflux sanguin. Cependant lorsqu’on fait pendre le mem-bre inférieur, ,ou chez notre malâde lorsque le pied est à découvert, sur un plan horizontal, la douleur augmente d’intensité, la coloration se modifie. ”

“ Le pied gauche devient rouge' quand il pend. Les symptômes furent améliorés par différents traitements psychiques et physiques, de sorte qu’en décembre il ne restait plus grand chose, seulement un peu de paresthésie et d’impotence du membre inférieur droit,
Ce cas est évidemment favorable, puisqu’il semble avoir guéri relativement vite et de façon durable après un trai-tement psychique et physiquè. L’auteur convient qu’il y a une lésion des nerfs périphériques et que le syndrome peut se développer aussi bien sur cette lésion que sur une base fonctionnelle. ”

“ Le malade a été blessé à la cuisse droite ; sa blessure est parfaitement guérie et brusquement apparaît un syndrome vaso-moteur douloureux, des phénomènes de vaso-dilata-tion, de sudation èxagérée, plus tard d’ischémie et de gan-~Srène se succèdent et finalement nécessitent une interven-tion. La découverte de l’artère fémorale oblitérée sur une assez grande longueur, correspondant à peu près au niveau de l’ancienne blessure doit nous arrêter un instant. ”

“ En dehors des crises, le pied reste-rouge vif, froid à la main, bien qu’il y ait des douleurs br.ûlantes très vives. Par instant il est gonflé, oedémateux ; roedème n’en-vahit pas la jambe ni la cuisse. II y ,a des zones d’anesthésie très étendues sur la cuisse et la jambe qu’il est impossible d’analyser étant données les conditions nerveuses périphériques de cette malade. L’examen artériel est absolument négatif ; la pressiom est normale. ”

“ Les symptômes douloureux de l’érythrémie sont en effet très intenses, pénibles, rendant le' sommeil impossible, pouvant occuper les orteils, la jambe, le genou, s’irradiant dans tout le membre. Des taches purpuriques, sortes d’ecchymoses, apparaissent, aboutissant à l’eschari-fication superficielle ; celle-ci fait place à une petitp croûté qui peut au bout de quelques mois se détacher et laisser de véritables ulcérations. Mais un caractère pour ainsi dire différentiel avec les douleurs de l’érythromélalgje, c’est l’exacerbation par le repos,. ”

“ Douleurs'lancinantes aux orteils, surtout la nuit, gonflement et rougeur du dos du pied. Crises douloureuses de plus en plus fréquentes. Tous les doigts. de la main gauche, saqf le pouce, furent atteints. Sensation de cuisson et de fourmillement sur le dos du pied. Extension des. troubles à la jambe et à tout le pied, exacerbation des symptômes. Les douleurs ne concordent pas avec un territoire nerveux dé-terminé. Changement de coloration qui devient rouge foncé^ puis bleuâtre. Apparition de gangrène. Les battements artériels du pied sont de môins en moins perceptibles. ”

“ Un an auparavant il fut victime d’un accident qui intéresse le pied droit (Weir-Mitchell) , un arthritique (antécédents nerveux) et qui depuis une chuté d’une grande hauteur, vers 20 ans est deyenu très excitable, présente des signes de la maladie de Raynaud à la main et au pied gâuches, mais du côté droit des symptômes érythromélalgiques (Potain) , une jeune femme, âgée de 20 ans, qui eut un léger traumatisme de la main droite dix-huit mois au^a-ravant. ”

“ Le professeur De Quervain insiste pour l’opération et quand on lui parle de traitement médical, il montre qu’il n’y a pas confiance. On me fait dans le pied des injections d’atropine.
a Cela continue jusqu’en novembre ; on parle toujours d’opéra-tion. Je finis par me laisser convaincre et le 17 novembre ipip, on m’opèfe sous anesthésie. Le chirurgien fait une laminectomie de' quatre vertèbres, remet la moelle à nu ; ne trouvant rien il coupe les racines iierveuses qui vont au pied gauche, il en coupe deux sur quatre et une sur trois (c’est ainsi que l’on me l’a expliqué) . ”

“ Le pied est moins froid, l’aspect violace-•est remplacé par une teinte rouge dü gros orteil.
■ 3 mars. — Les douleurs ont-réapparu, le gros orteil reste rouge, disparition des phénomènes inflammatoires au niveau du mollet. Pas de pouls pédieux, le pouls tibial est encore très.. mtermit-tent, 1 mais un peu mieux perçu. Pansements chauds et humides.
4 mars. — Le pansement humide a fait disparaître les douleurs^ le pied reste froid. On constate une zone d’hypersensibilité de tous les musclès dépendant du saphène interrie au-dessous de la sÿmpathectomie. ”

“ La peau du dos du pied est fouge. de Couleur normale à la face'plantaire, sauf au niveau du ppuce qui est. vio-lacé, avec un placard blanchâtre aü centre. La peau du premier espace interdigital a un aspect macéré. La peau du dos du pied est rouge vif, luisante, comme cirée ; on"dirait un oedème inflam-Tnatoire. A certains moments de la jourpée, la , colora'tion - se ïonce, la peau est un peu plus violacée, moins rose, et des dou-leu'rs'- d’une éxtrême violence apparaissent. Tout ceci est très -mafqué sur les orteils et le dos du pied, tandis .que le cou-de-pied et la plante sont normaux. ”

“ L’hyperhidrose se manifeste toujours de façon intense. On donne au malade o gr. 80 de sulfate de quinine. Pas d’albumine dans les urines.
1 5 juin. — On voit sur le do-s du pied une petite phlyctène de la •grosseur d’une tête d’épingle. La, coloration des pieds, des genoux et des mains, tout en conservant son caractère d’instabilité est en général plus rouge, beaucoup moins cyanique qu’il y a dix jours. Les douleurs ont pour ainsi dire cessé, mais la sécrétion sudorale est encore très prononcée. ”

“ Ainsi la rareté des autopsies, les examens quelque peu insuffisants de pièces amputées et surtout l’absence absolue de vérification opératoire font. que l’érythromélalgie est assez mal connue et que son étiôlogie et sa pathogénie res- . tent encore obscures. II nous a paru intéressant d’attirer l’attention sur le syndrome de Weir-Mitchell et de chercher -à l’aide des . observatiohs que nous * rapportons d’en pré-ciser l’étiologie et îa pathogénie qui de plus en plus ont tendance' à se confondre. ”

“ Le malade se plaint de douleurs vives localisées au pied droit, survenant surtout la nuit et lorsque le pied'est dé--couvert. Le malade délimite deux zones douloureuses : la pre-mière localis.ée au niveau de l’afticulation mét'àtarSo-phalangienne •du gros orteil, et he s’irradiant pas, la 'seconde occupe toute la zonq située en dehors d’une ligne allant du premier espace jusqu’à 2 cm. de la malléole externe. Cètte zone douloureuse exi’ste à la face plantaire comme à la face dorsale. ”

“ On me conduit à la clinique ; voyant mon pied enflé et dou-loureux, le chirurgien craint une fracture. Qn fait la radiogra-phie, ce n’est qu’une entorse. Comme traitement on fait du mas-sage
mas-sage un pansement compressif*avec une bande de flanelle. Deux jours après, je cesse tout traitement, et bien qu’ayant un peu de peine à marcher, je reprends ma yie habituellè. La mé-moire me manque pour dire ce que j’ai ressenti par la suite ; toutefojs je crois me rappeler avoir conservé une fatigue dans la jambë gauche. ”

“ Les réseaux veineux sont seu-lement un peu plus apparents lorsqu'on déprime la peau, qu’il ne le sont normalement. On voit aujourd’hui, un peu au-dessus du genou droit, à la face interne de la cuisse, deux ecchymoses, ap-parues spontanément, dit le malade, et dont le volume respectif est celui d’une pièce de 2 francs et de 1 franc. Au niveau des genoux on constate deux larges plaques violacées, à bords irré-guliers, occupant la région rotulienne et la débordant largement. ”

“ Aîi sujet d’un cas d’Erythromélalgie, par CASSIRER
En septembre 1914, blessure par balle de la jambe droit-e à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur. Tout d’abord douleurs très vives, surtout à la 1 plante du pied droit. Les mouvements du pied et des orteils sont assez limités. Amélioration progressive des douleurs. Le 6 novembré 1914, entre à la clinique chirurgi-cale. Les douleurs au pied persistent toujours et deviennent très intenses quand on laisse pendre le pied.' Les orifices d’entrée et de sortie de la balle sont guéris. ”

“ Le froid, dit Benoist, paraît avoir une influence étiologique peut-être plufe importante encore dans la maladie de Raynaud que dans l’érythromélalgie. Chez notre malade nous voyons parmi ces symptômes relevant de la maladie de Raynaud, que les parties atteintes, celles qui présentent une colo-. ration anormale font une impression de froid glacial que' le rpalade ressent subjectivement et objectivement et que l’observateur 'peut aisément verifier.. Enfin depuis 1920 la cyanose. ”

“ Le docteur, un peu plus tard, pensa que ce pouvait être de la tuberculose, car je lui avais dit qu’un de mes frères avait eu un abcès froid au genou. Pour plus de prudence, il me con-■seilla d’aller demander l’avis du docteur Kummer, qui conseilla des injections de solution phéniquée tout en disant que le mal n’était pas bacillaire. Devant cet avis, le docteur trouva qu’il ne fallait pas faire d’injections qui seraient douloureuses. On fit alors quèlques séancés de massage. ”

“ II semble, à notre avis •que toutes les interventions chirurgicales ou même le trai-tement médical cités dans l’auto-observation de la malade, n’ont fait qu’ajouter à l’état pathologique déjà grave 'des nouveaux élëments irritatifs suscitant des crises de plus ■en plus violentes.. II faut remarquer que âu cours de l’évo-lution il y a une alternative de vaso-dilatation et de vaso-constrictipn ; en même temps' que la coloration du pied jreste rouge vif, sa température est plus basse que celle du côté sain. II semble qu’il y ait une association de la malade de Raynaud et de l’érythromélalgie. ”

“ Puis, le 2‘7 septembre, le malade est en proie à une crise dou-loureuse extrêmement violente, à point de départ au niveau de ses orteils et remontant jusqu’au-dessus de Tarcade cruraie, aur niveau de l’arcade fémorale.
f octobre. — Pensant que le -point de départ des crises pou-vait être au niveau du segment artériel oblitéré resté sous l’ar-cade, M. le docteur Leriche réintervient et fait : i° L’ablation du segment artériel superficiel restant de la fémorale. L’artère bat jusqu’à la fémorale profonde; on fait la section juste au-dessus. ”

“ Nôus croyons que sous une influence encore indéter-■minée (infection antérieure, régime alimentaire, surme-nage) il se serait formé une nécrose de rendothéliüm artériel ’qui aurait laissé passage à la bouillie athéroma-teuse ; il en serait résulté un thrombus, puis une oblité-ration définitive de l’artère. II est en effet très fréquent de rencontrer à la radiographie des dépôts calcaires sié^ geant dans les' artères des membres inférieurs, moins -dans les artères abdominales. ”

“ Partout, il y a une vaso-dilatatiôn intense, traduisant une circulation cômplémentaire. On voit battre une artère dans le quadriceps. La fémorale, elle-même, n’a aucun battement, et il n’y en a qù'e de très faibles dans ce qui semblè êti e la fémorale profonde. L’artere est oblitérée jusqu’en haut. On la sectionne au niveau de l’arcade en la liant. La tempéra-ture du pied ne s’est guère modifiée ; il est seulement un peu plus pâle.
Le 24 septembre. — Après l’interVention, apparition- de dou-
leurs à type continu, mais peut-être un peu moins violentes qüe la dèuleur antérieure. ”

“ La radio ne décèle rien d’anormal.
L’auteur considère ce cas comme une érythromélalgier suivie de maladie de Ràynaud avec gangrène asymétrique.. Ce serait une névrose vaso-motrice et trophique ayant. pour base une cause névropathique ; cependant Bikeles;- voit dans le froid humide un facteur étiologique probable. -II insiste sur le derfnogràphisme qui lui paraît paradoxal ; en effef l’excitation produite par le bain chaud au lieu de produire une vaso-dilatation donne une vaso-contriction. intense. ”

“ Je retourne chez moi et M. De Quervain écrit au docteur de faire une'série d’injections phéniquées, que l’on fait à peu près tous les six j-ours. jusqu’au début d’août. Le pied est beaucoup plus enflé et douloureux. Le docteur m’engàge à consulter à nou-veâu M. Kummer qui, ne sachant de quelle affection j’étais atteinfe, se basant sur le diagnostic de tuberculose, m’envoie passer quelques mois à Leysin. ”