René Burnier

“ Si la provocation à l'accouchement est indiquée dans le cas de neuro-rétinite gravidique, elle l'est encore davantage en cas de rétinite due à une néphrite aiguë et surtout chronique. La cécité et la mortalité maternelles sont ici encore plus considérables. Les chances d'avoir un enfant vivant sont des plus minimes; tout invite donc à arrêter la grossesse dès que la complication oculaire est constatée. ”

“ A l'ophtalmoscope on ne constate au début aucune lésion, sauf peut-être une pâleur générale de la rétine surtout de la papille. Mais le plus souvent, il ne s'agit plus alors d'amaurose, on constate un substratum anatomique qui rend le pronostic de celle cécité plus grave que celui de l'amaurose albuminurique. La restitution complète de la vision ne survient que dans 20 % des cas environ. Ailleurs on peut observer une amélioration, mais la cécité peut demeurer complète. ”

“ Dans des cas très rares, on a constaté des hémorragies rétiniennes (obs. 29) . Ces hémorragies peuvent tenir à la rupture des vaisseaux rétiniens sous la pousse hypertensive au cours de l'éclampsie.
On observe parfois la coexistence d'une rétinite albuminurique (obs. 32) . Mais les deux affections n'ont aucun rapport direct ; chacune évolue pour son propre compte : ce sont deux manifestations différentes de la toxémie gravidique ; l'une est fugitive: l'amaurose; l'autre est plus tenace : la retinite ; et cette dernière persiste encore alors que l'amaurose est disparue. ”

“ Quelquefois, c'est assez brusquement que les malades s'aperçoivent de leurs troubles visuels : il leur est impossible de lire, de reconnaître les personnes. Il s'agit là vraisemblablement d'une lésion maculaire qui, même minime, peut faire baisser l'acuité centrale rapidement à 1/10 et au-dessous. D'autres fois, c'est l'impression de lacunes dans le champ visuel. Les scotomes centraux ou paracentraux ne sont pas rares dans la rétinite albuminurique gravidique. Nous les avons observés 9 fois sur 154 cas. Ils peuvent même persister assez longtemps et même d'une façon définitive. ”

“ Le décollement peut survenir d'une façon rapide et même soudaine. Certains facteurs semblent influer sur sa production: c'est ainsi que le mécanisme de l'effort sous une forme quelconque (crise d'éclampsie, douleurs subintrantes, accouchement) en augmentant la tension oculaire, peut être invoqué dans l'apparition du décollement. Dans 2 observations même on ne signale pas de rétinite, le décollement bilatéral est survenu dans un cas (ADAMUCK) à la suite d'une sévère crise d'éclampsie. ”

“ Il semble donc s'agir dans ce cas d'une chorio-rétinite pigmentaire ; la syphilis permettait d'expliquer ces avortements ou accouchements prématurés à répétition, et l'albumine (10 gr. dans un cas) peut être rattachée à une néphrite syphilitique.
C'est encore l'examen ophtalmoscopique qui permettra de ramener à leur véritable cause les troubles visuels vagues dont certaines malades neurasthéniques se plaignent parfois au cours de leur grossesse : mouches volantes, difficulté à soutenir l'effort visuel pour la lecture. Cette asthénopie accommodative n'a rien à voir avec la rétinite. ”

“ C'est qu'en effet une rétinite albuminurique gravidique est toujours une forme grave de la toxémie gravidique; elle est un indice de l'imprégnation de l'organisme par le poison ; et à moins d'une thérapeutique rationnelle active, les pires accidents peuvent se dérouler. ”

“ Symptômes. — Cette névrite optique albuminurique gravidique, bien étudiée par GALEZOWSKI, s'observe moins souvent chez les primipares que chez les multipares (5 primipares pour 10 multipares) , et surtout dans les trois derniers mois de la grossesse. Les femmes se plaignent au début de nuages, de mouches volantes, d'éclairs devant les yeux et souvent de douleurs orbitaires. Puis les troubles augmentent, mais progressivement : ils restent longtemps peu accentués, et ne deviennent graves que lorsqu'ils se prolongent. Rarement, la cécité est aussi complète que dans les névrites. ”

“ JAVAL ont montré l'importance du dosage de l'urée dans le sérum sauguin pour établir le pronostic de l'urémie : la mort étant à craindre quand le taux de l'urée s'élève au-dessus de 2 grammes par litre. Or, les recherches de WIDAL, MORAX et WEILL, portant sur 17 cas de rétinites, ont montré la constance de la rétention azotée. Ils pensent donc que la rétinite dite albuminurique est en réalilé, au moins dans la grande majorité des cas, une rétinite azotémique avec le sérieux pronostic de l'azotémie. ”

“ L'amaurose hystérique est d'ailleurs des plus délicates à reconnaître : une apparition brusque de la cécité sans lésions, même conservation des réflexes ; et quand ces troubles s'accompagnent chez une femme enceinte de crises d'hystérie, on conçoit que le diagnostic puisse être un moment hésitant. L'albuminurie et l'aspect spécial de la crise éclamptique différant de la crise hystérique attireront l'attention. De plus, l'amaurose hystérique est souvent unilatérale, bien que JACOBSON, HARLENT aient décrit des cas d'amaurose bilatérale. ”

“ Que cette action se prolonge trop longtemps, que l'intoxication ne soit pas jugulée assez rapidement par les moyens thérapeutiques, les lésions rénales deviennent définitives, une néphrite chronique s'installera à la suite de la grossesse.
Mais il faut savoir que la toxémie gravidique même dans sa forme grave, peut ne pas léser le rein d'une façon sensible, réservant son action pour le foie, le cerveau, etc.. Bien des éclamptiques peuvent mourir sans que leur rein soit touché. ”

“ Signes objectifs. — Les signes ophtalmoscopiques qui caractérisent la rétinite albuminurique gravidique diffèrent peu de ceux de la rétinite brightique ; souvent même on ne trouve pas de différence.
L'affection est généralement bilatérale ; nous ne trouvons signalé qu'un cas de rétinite unilatérale (JACK) .
Trois variétés de lésions s'observent habituellement : de l'oedème papillaire et rétinien, des hémorragies rétiniennes et des exsudats blanchâtres.
1° La papille présente surtout au niveau de ses bords un trouble gris-rougeâtre qui en estompe les contours et la fait paraître saillante. ”

“ LANDESBERG a vu chez une femme, à la fin de sa grossesse, une amaurose complète qui dura quatre jours, et accompagnée de vomissements et d'un ictère très marqué. Urines non albumineuses. Ces cas sont intéressants ; car, dans l'ictère ordinaire même très accentué, on n'a pas signalé d'amaurose. Il semble donc que l'amaurose doit être attribuée non à l'ictère, mais bien à l'intoxication gravidique. ”

“ Dans les cas de décollement par rétinite albuminurique, la rétine est ordinairement moins trouble que dans les cas de décollement spontané ; en outre les déchirures de la rétine, importantes au point de vue du pronostic, font toujours défaut.
Le recollement de la rétine est l'issue ordinaire, quand la cause qui produit la rétinite a disparu. ”

“ L'amaurose s'accompagne le plus souvent des autres symptômes de la toxémie gravidique : céphalée, vomissements, troubles gastriques, etc.. Les urines sont rares, hautes en couleur, ordinairement riches en albumine, pauvres en urée ; quelquefois même, dans les cas graves, l'anurie est complète. ”

“ La rétinite albuminurique récidive fréquemment au cours des grossesses ultérieures (14 %) , et le pronostic en est souvent aggravé d'autant : non constamment cependant. Nous avons noté 13 fois une aggravation au cours des récidives ultérieures : aggravation pour la vue se manifestant par la cécité, aggravation pour la vie se terminant par la mort. Il est pourtant des exceptions. ALT signale le cas d'une primipare dont l'acuité baissa à 1/3, à la suite d'une rétinite albuminurique; la deuxième grossesse évolue sans complication. ”

“ Les lésions oculaires s'étaient modifiées.
OD. léger chémosis, pupille en dilatation moyenne, réactions paresseuses. Grand décollement rétinien en dedans, bas et dehors. Son reflet est gris, mais elle ne flotte pas; les vaisseaux, surtout les veines, sont un peu tortueuses. La papille offre l'aspect de la névrite optique. La portion non décollée de la rétine est très trouble, surtout au voisinage des vaisseaux et présente de nombreuses plaques blanches et de petites hémorragies éparses. ”

“ Comme l'épithélium pigmentaire de la rétine reste adhérent à la choroïde, l'épanchement n'est pas sous-rétinien, mais bien intra-rétinien. NORDENSON a rencontré dans certains cas de rétinite albuminurique avec décollement une dégénérescence fibrillaire du corps vitré. Il lui attribue un rôle dans la pathogénie du décollement ; mais des examens de YAMASCHITA, de UHTHOFF, et de Me GOURFEINWELT, il n'en résulte pas moins que le mécanisme ordinaire de l'affection se borne au soulèvement de la rétine par l'exsudat. ”

“ Mais on peut concevoir une atteinte prolongée du poison, donnant naissance à une lésion profonde de l'écorce et entraînant par conséquent un trouble durable : tel le cas de PICK où, à l'autopsie d'une femme atteinte d'une hémianopsie durable, on a trouvé un ramollissement, limité à la deuxième circonvolution occipitale (obs. 37) .
Diagnostic. — Le diagnostic de l'amaurose albuminurique se fait en général facilement, quand on constate chez une femme enceinte albuminurique une cécité brusque ou tout au moins rapide, accompagnée ou non de crises éclamptiques et sans lésions ophtalmoscopiques. ”

“ Mais alors les autres signes de la toxémie gravidique; céphalée, vomissements, parfois ictère (obs. 48) se rencontrent habituellement, indiquant nettement que l'amaurose dite albuminurique est fonction de la toxémie gravidique, et non pas de l'albuminurie.
L'aspect extérieur des yeux n'est pas sensiblement modifié ; on peut dans quelques cas observer de l'oedème palpébral (obs. 3 et 8) . Les globes oculaires peuvent être animés de mouvements incessants, ou bien ils sont fixement dirigés en haut.
Les pupilles offrent ordinairement un diamètre anormal, ou sont légèrement dilatées. ”

“ La marche de la névrite optique est généralement lente. Dans la plupart des cas on note un rétablissement de la vision, tandis que le fond de l'oeil redevient normal. Parfois cependant il peut persister des altérations du fond de l'oeil (décoloration de la partie temporale de la papille) , avec acuité normale. Quelquefois une atrophie optique s'installe, avec diminution de l'acuité visuelle et du sens des couleurs. Mais on ne connaît
— 198 — pas de cas de cécité définitive. ”

“ Une petite tache maculaire attirera l'attention de la malade bien plus qu'un oedème prononcé de la rétine ou des hémorragies abondantes au voisinage du nerf optique.
L'affaiblissement visuel est progressif ou se fait par étapes. La cécité n'est jamais brutale comme dans l'amaurose ; et si, au cours d'une rétinite albuminurique, la cécité devient complète et subite, il faut chercher autre chose et expliquer
— 78 — par une amaurose transitoire cette perte de la vision qui est d'ailleurs toujours d'assez courte durée. ”

“ Mais ce qui fait la différence entre ces deux variétés de rétinite, c'est la différence de pronostic. La gravité est encore plus grande que dans la rétinite gravidique pure. Les crises d'éclampsie ne sont pas rares (3 cas) .
La vie de la mère est sérieusement menacée, puisque dans 3 cas, la mort a été la terminaison de la maladie (50 %) Dans les 3 autres cas, une amélioration visuelle est survenue après la provocation de l'accouchement; et dans 1 cas, au cours d'une grossesse ultérieure, on ne constata aucune aggravation. ”

“ Un champ immense d'investigation a été ouvert en 1887 par les travaux de BOUCHARD sur l'auto-intoxication et déjà, en 1888, RIVIÈRE applique celle théorie à l'éclampsie : l'éclampsie serait une auto-intoxication causée par une substance créée par la grossesse et dont la présence se traduit par une hypertoxicité du sang et une hypotoxicité des urines. Celle théorie a été brillamment défendue par TARNIER et CHAMBRELENT et leurs élèves, qui conclurent qu'il existeune substance toxique que normalement le rein devrait éliminer et qui, s'accumulant dans la circulation, élève la toxicité du sang ”

“ En raison de ces symptômes et de la cécité, on provoqua l'accouchement soixante-douze heures après le début des accidents : on rompit les membranes. Mais le travail ne fut terminé que trois jours plus tard. Durant les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivirent, l'état de la femme était désespéré, elle était dans le coma, les pupilles dilatées, la cécité complète P : 137 ; température normale. Puis, grâce aux injections de strychnine, de digitaline et de sérum, le mieux se produisit ; l'urée augmenta et l'albumine diminua. ”

“ Nous avons d'ailleurs suffisamment insisté sur ce fait, que l'absence d'albumine n'est pas suffisante pour faire rejeter l'idée d'une amaurose par toxémie gravidique.
En cas d'amaurose non albuminurique survenant après l'accouchement, il faudra penser à l'amaurose par perte sanguine. Une hémorragie considérable n'est pas d'ailleurs nécessaire, tout dépend de l'état général de la femme ; chez une femme
- 43 - épuisée, une hémorragie même minime pourra déterminer plusieurs crises amaurotiques passagères. ”

“ Le rein est presque constamment lésé : il présente soit des lésions de néphrite aiguë, avec nécrose manifeste de l'épithéhum rénal, glomérulite, thrombus, soit plus rarement l'aspect d'une néphrile chronique, PRUTZ, en 1897, se basant sur l'étude de 500 rapports d'autopsie d'éclamptiques, montra que, dans 368 cas où l'état du rein était suffisamment décrit, 7 fois seulement le rein était normal. ”

“ Ces troubles augmentent peu à peu, et au huitième mois, anasarque et oedème pulmonaire, albuminurie énorme;' sous l'influence du régime lacté et de l'eau-de-vie allemande l'état s'améliore un peu, mais quinze jours avant l'accouchement, tout à coup, en une journée, la vision se brouille, la malade ne voit qu'à travers un voile, traversé de temps en temps par des lueurs très vives, le trouble va en augmentant jusqu'au jour de l'accouchement, 18 janvier 1892, enfant vivant. l'oedème diminue rapidement ainsi que l'albumine et la vue s'améliore. ”

“ Le 8 mars 1904. — La malade se présente à la consultation d'ophtalmologie de Lariboisière dans un état de cécité presque complète. Elle est conduite par sa concierge et raconte qu'elle a fait encore une grossesse terminée par une fausse couche de quatre mois et qu'elle a continué à avoir de l'albumine.
Examen oculaire. — OG. atrophié a subi l'énuclation en 1899; OD. : pupille réagit très faiblement à la lumière. Cristallin normal. Nombreux et volumineux flocons du vitré qui empêchent de voir les membranes profondes et la papille. Le malade ne conserve qu'une perception visuelle quantitative. ”

“ La malade reprend connaissance, elle est toujours aveugle, mais dit avoir une sensation de lumière. Myosis très marqué, réflexes lumineux et consensuel conservés ; à l'ophtalmoscope, ni oedème papillaire, ni hémorragies rétiniennes. Vers 2 heures, la malade dit qu'elle commence à apercevoir les objets, mais enveloppés de brume.
Le 9 décembre la vision est nette. A l'ophtalmoscope, après atropine, on constate un très léger oedème des deux papilles, moins marqué à gauche. L'albumine diminue. ”